Изменения легочной гемодинамики при тэла

Прекапиллярная гипертензия:

Снижение кровенаполнения сосудов

Бронхоспазм

Спазм артериол

Возникновение коллатералей:

Появление бронхо-пульмональных артериальных анастомозов

Появление артерио-венозных шунтов в системе легочной артерии

Изменения легочного кровотока:

Перераспределение легочного кровотока

Восстановление кровотока (лизис и т.д.)

Изменения в системном кровотоке и его последствия

Артериальная гипотензия, тахикардия, перегрузка и дилятация правого желудочка, повышение центрального венозного давления, изменение геометрии левого желудочка

Изменения коронарного кровотока

Уменьшение транскоронарного градиента давления вследствие

Снижения давления в аорте

Повышения давления в правом предсердии

Уменьшение кровотока на единицу объема или массы миокарда

Относительная субэндокардиальная гиперперфузия правого желудочка.

Респираторные последствия ТЭЛА:

Изменение частоты и ритма дыхания

Гипервентиляция:

Легочная артериальная гипертензия

Уменьшение податливости

Ателектазы

Увеличение сопротивления дыхательных путей:

Локальная гипокапния

Выброс медиаторов

Изменение альвеолярной вентиляции

Альвеолярная гипервентиляция (гипокапния, алкалоз) или относительная альвеолярная гиповентиляция

Изменения биомеханики дыхания

Уменьшение податливости легочной ткани

Уменьшение сурфактанта

Ателектаз

Бронхоспазм

Изменения диффузионной способности легких

Уменьшение объема крови в легочных капилярах

Уменьшение проницаемости альвеолярных мембран

Изменение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких

Гипоксемия при массивной ТЭЛА обусловлена:

(а) несоответствием вентиляционно-перфузионного (V/Q) соотношения, которое может увеличиваться в гипоперфузируемых областях, уменьшаться в некоторых относительно гиперперфузируемых зонах или в зонах ателектаза;

(б) шунтированием крови внутри легких или сердца, обусловленным либо открытием легочных артерио-венозных анастомозов, либо открытым овальным окном;

(с) уменьшением насыщения кислородом венозной крови, вторично – уменьшением сердечного выброса;

(д) изменением компонентов диффузии.

 

Клинические формы массивной тромбоэмбоэмболии легочной артерии:

Циркулярная форма	Респираторная форма
Острое легочное сердце	Легочно-плевральный синдром
Церебральный синдром

Клинические симптомы тромбоэмболии легочной артерии:

·Одышка

·Боль в груди (плевритическая)

·Боль в груди (загрудинная)

·Кашель

·Кровохаркание

·Синкопальное состояние

Объективные данные

·Тахипноэ (>= 20/мин)

·Тахикардия (>100/мин)

·Признаки тромбоза глубоких вен

·Температура (>38,5 С)

·Цианоз

Клиническая вероятность ТЭЛА: шкала Wells

Клиническая вероятность ТЭЛА (пересмотренная Женевская шкала)

Методы диагностики ТЭЛА:

1.D-димер

2.Компрессионная ультрасонография и компьютерная томографическая венография

3.Вентиляционно-перфузионная сцинтиография

4.Эхокардиография

5.Компьютерная томография

6.Ангиография легких

Рентген грудной клетки

·Ателектаз или инфильтрат

·Плевральный выпот

·Затемнение конусовидной формы с основанием у плевры (инфаркт)

·Высокое стояние диафрагмы

·Обеднение сосудистого рисунка легкого

·Ампутация контура ствола артерии

Газы крови

·Гипоксемия

Диагностические признаки ТЭЛА на динамической сцинтиграфии:

1.Полное отсутствие перфузии одного из легких наблюдается лишь при тромбоэмболии главной легочной артерии и никогда не наблюдается при поражении дистальных сосудов.

2.О центральной локализации эмбола свидетельствует равномерное сужение легочного поля с диффузно сниженным накоплением радиофармпрепарата.

3.Грубая деформация и значительное уменьшение площади легочного поля не характерно для поражения периферических легочных артерий.

4.В тех случаях, когда тромбоэмболия главной легочной артерии проявляется долевыми или сегментарными дефектами перфузии, суммарный перфузионный дефицит, как правило, значительно выше, чем при поражении дистальных артерий.

Исследование концетрации Д-димера в плазме:

Плазменный Д-димер - продукт деградации фибрина

При наличии ТЭЛА уровень Д-димера становится выше 500 мг.

Специфичность метода низка (деградация фибрина может происходить при многих состояниях).

Определять этот показатель при подозрении на ТЭЛА или венозный тромбоз необходимо, поскольку нормальный уровень Д-димера позволяет надежно исключить ТЭЛА, а его низкое значение заставляет включить ее в план дифференциального диагноза.