Желудка, кишечника, показания, цель назначения и основные выявляемые на рентгенограмме патологические симптомы

Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновские лучи почти также, как и окружающие их ткани и не дифференцируются на

обзорных рентгенограммах. Обычно видны лишь отдельно скопления газов в верхнем отделе желудка- газовых пузырь и в толстой

кишке. Поэтому, чтобы получить изображение ЖКТ применяется искуственное контрастирование.

Среди дополнительных методов исследования органов ЖКТ наиболее дешевым и доступным является УЗИ. Основное

назначение трансабдоминального УЗИ – выявление заболева­ний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями

желудочно-кишечного тракта. УЗИ также позволяет выявить внутрибрюшные опухоли и устано­вить их соотношение к ЖКТ,

определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень. В то же время, по данным

УЗИ не всегда ­можно отличить нормальную кишку от опухоли брюшной полости или опреде­лить органную принадлежность

пальпируемого образования к кишке (при опухолях тол­стой кишки помогает водная клизма).

КТ позволяет более точно, чем УЗИ оценить толщину стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растя­жения) и выявить ее инфильтрацию; - выявить интрамуральные и экстраорганные патологические изменения; - дифференцировать первичные поражения ЖКТ от давления извне и от ин­вазии стенки при опухолях соседних органов. УЗИ и КTтакже могут быть использованы для определения распространенности злокаче­ственных опухолей ЖКТ, определения их стадии, обнаружения рецидивов. Перспективными методиками исследования органов ЖКТ также являются внутриполостное и лапароскопическоеУЗИ.

Чреспищеводное и эндоскопическое УЗИ превосходит другие методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опу­холевого прорастания стенки.

61Обзорная рентгенография в диагностике аномалий развития желудочно-кишечного тракта

- Атрезия двенадцатиперстной кишки - наиболее частая причина непроходимости тонкой кишки.

- Атрезия пищевода представляет собой отсутствие его сегмента и в подавляющем большинстве случаев сопровождается развитием трахеопищеводной фистулы.

● агенезию и атрезию желудка (атрезия пилорического отдела);

● гипоплазию желудка (микрогастрия врождённая);

● стеноз привратника желудка гипертрофический врождённый (пилоростеноз гипертрофический);

● удвоенАТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

-БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА. Причина заболевания — отсутствие нейронов межмышечного (ауэрбаховского) сплетения нижнего отрезка сигмовидной и прямой кишки. Вследствие сохранности подслизистого (мейснеровского) сплетения аганглионарный участок кишки спастически сокращён, выше него происходит растяжение кишки меконием с развитием последующей компенсаторной гипертрофии мышечной оболочки. В растянутом отрезке кишки иногда возникают изъязвления, развивается непроходимость. Этиология порока мультифакториальная.

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную), так как в силу анатомо-физиологических особенностей пищеварительной системы правильное распознавание заболеваний только по снимкам, выполненным в стандартной проекции, невозможно.

Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование - введение в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода - сместить соседние органы и деформировать средостение (рис. 10.1).

На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки перфорации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (под диафрагмой в вертикальном положении больного или под брюшной стенкой - в горизонтальном) (рис. 10.2). Кроме того, при просвечивании или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастныеинородные тела (рис. 10.3), скопления жидкости в отлогих местах живота, газ и жидкость в кишечнике, участки обызвествления. Если диагноз остается неясным, применяют искусственное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространен сульфат бария - высококонтрастное безвредное вещество, а также водорастворимые контрастирующие препараты - верографин, урографин, тразограф, омнипак и др. Водный раствор сульфата бария различной концентрации можно приготовить непосредственно перед исследованием в рентгеновском кабинете. Однако в последнее время появились готовые отечественные препараты сульфата бария, имеющие высокую контрастность, вязкость и текучесть, простые в приготовлении, высокоэффективные для диагностики. Контрастные вещества дают внутрь при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка). Для диагностики заболеваний толстой кишки делают контрастную клизму. Иногда применяют пероральное контрастирование, показания к которому ограничены и возникают, когда необходимо изучить функциональные особенности толстой кишки. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условиях двойного контрастирования.

62) Рентгенография пищевода, желудка, кишечника с контрастированиеморгана. Стадии контрастирования, оцениваемые параметры в каждую изних.

Рентгенологическое исследование желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего проведению исследования у больных с колитами и запорами, необходима более основательная подготовка. Основной контрастный препарат для исследования ЖКТ - водная взвесь сульфата бария. Для отображения тонких деталей рельефа слизистой предпочтительны готовые препараты бария с очень мелкими размерами частиц (1-2 мкм).

Сульфат бария применяется в двух основных формах. Первая форма - порошок, смешиваемый с водой перед использованием. Вторая форма - готовая к использованию взвесь для специальных рентгенологических исследований. В клинической практике используются два уровня концентрации ба­рия - один для обычного контрастирования, второй - для двойного контрастирования.

Классическое рентгенологическое исследование обязательно включает три этапа: - исследование рельефа слизистой оболоч­ки; - изучение формы и контуров органов ЖКТ при тугом заполнении с дозиро­ванной компрессией; - оценка тонуса и перистальтики, эластичности стенок.

Двойное контрастирование в большинстве случа­ев намного эффективнее и рассматривается как стандартный метод рентгеноло­гического исследования ЖКТ. Раздувание исследуемого отдела ЖКТ воздухом способствует выявлению ригидности (инфильтрации) стенки и равномерному распределению небольшого количества бариевой взвеси, которая обмазывает слизистую оболочку тонким слоем.

Особенностью рентгеноисследования желудочно-кишечного тракта является двухэтапность, т. е. исследование при частичном и при тугом наполнении контрастным веществом изучаемого органа. При первом этапе — частичном наполнении исследуемого органа — определяются тонус и состояние структуры рельефа слизистой. При втором этапе — тугом наполнении изучаются форма, положение, контуры, эластичность, размеры, перистальтика, смещаемость и эвакуация содержимого из этого органа. На основе такого последовательного методичного исследования удается выявить те или иные отклонения от нормы, которые обусловливают анатомо-морфологическую и функциональную рентгеносимптоматику заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

63). Основные рентгенологические симптомы патологии в стадию тугогонаполнения при исследовании органов желудочно-кишечного тракта(пищевода, желудка, кишечника).

1. Сужение просвета (деформация) пищевода, желудка или кишечника различной степени выраженности встречается при большой группе патологических процессов. Оно может быть местным (локальным, регионарным), захватываю­щим небольшую часть органа, и диффузным (общим), распро­страняющимся на весь (или почти весь) орган. По характеру сужения различают: - циркуляр­ные; - симметричные; - асимметричные; - постоянные (стеноз) и непосто­янные (спазм) сужения. Этот синдром может быть обуслов­лен как патологическими процессами, исходящими из стенки пищево­да, желудка или кишечника, так и заболеваниями смежных органов. Сужение просвета (деформация) наблюдается и при некоторых аномалиях (пороках) развития, а также нередко возникает после хирургических вмешательств на пищеводе, желудке и кишеч­нике.

При выявлении на рентгенограмме сужения просвета пищевода, желудка или кишечни­ка необходимо определить его степень и протяженность, наличие супрастенотического расширения, состояние рельефа слизистой оболочки и элас­тичность стенок в зоне поражения, а также выяснить, является ли такое сужение постоянным (органическое) или носит перемежаю­щийся (спазм) характер. Для этого применяют спазмолитические и вызывающие искусственную гипо­тонию фармакологические препараты.

2. Расширение просвета (деформация) пищевода, желудка или кишечника также может ограничиваться частью органа (местное) либо за­хватывать весь орган (диффузное) и достигать различной степени выраженности. Местное расширение просвета встречается значительно чаще диф­фузного. Обычно оно наблюдается при наличии умеренно выражен­ного или недавно существующего органического сужения, связанного с существующим патологическим процессом или перенесенным хи­рургическим вмешательством или травмой стенки органа. Диффуз­ное расширение чаще обусловлено пороками развития (обычно ки­шечника), резко выраженными функциональными расстройствами (парез) либо наличием длительно существующего органического су­жения (стеноз) нижележащего участка пищеварительной трубки (супрастенотическое расширение). Расширение просвета органа часто сочетается со значительным скоплением в нем содержимого, обычно газа и жидкости.

3. Дефект наполнения может встречаться в любом отделе пищеварительного тракта и может быть обу­словлен различными заболеваниями органов либо наличием содержимого в их просвете. Дефект наполнения может быть следствием давления на стенку увеличенных или атипично рас­положенных смежных органов, встречается при патологических процессах, локализующихся в непосредственной близости от пищево­да, желудка или кишечника. Различают одиночные и множественные, а также краевые, цент­ральные и циркулярные дефекты наполнения. Форма и размеры дефектов колеблются в широких пределах, при наличии у патологического об­разования ножки или отсутствии связи со стенкой органа они сме­щаются. Дефекты могут иметь гладкую или бугристую поверхность, четкие, ровные или, наоборот, нечеткие, неровные «изъеденные» контуры. В случаях, когда объемный патологический процесс сопро­вождается изъязвлением (распад), в дефекте наполнения обнаружи­вают различной формы и величины скопления (депо) бария (ниша) с неровными краями и бугристым дном. Длинник такой ни­ши обычно расположен параллельно контуру органа. При этом ни­ша за контур стенки, пораженной опухолью, как правило, не высту­пает, оставаясь в пределах дефекта наполнения.

.

4.Скопление газа и жидкости в кишечнике сопровождается образованием одиночных или множественных горизонтальных уровней с газовыми пузырями над ними - чаш Клойбера. Количество, величина и форма этих чаш ко­леблются в широких пределах и зависят от многих причин, в част­ности от их местоположения и характера патологического процесса. Так, тонкокишечные чаши Клойбера имеют небольшие размеры, ча­ще множественные, располагаются в центральных отделах брюшной полости. Длина каждого уровня обычно больше высоты расположенного над ним газового пузыря. Если в тонкой кишке скапливается большое количество газа, то раздутые им петли образуют своеобразные арки с поперечной сим­метричной исчерченностью, обусловленной циркулярными (керкринговыми) складками.

В толстой кишке, наоборот, небольшие горизонтальные уровни жидкости сочетаются с высокими газовыми пузырями и располагаются в периферических отделах брюшной полости. При этом преобладает вздутие петель га­зом, на фоне которого обычно хорошо видны гаустральные перетяж­ки. Число горизонтальных уровней жидкости остается небольшим.

Данный синдром выявляется главным образом при непроходимости кишечника. Чаши Клойбера выявляются при бесконтрастном полипози­ционном рентгенологическом исследовании, а также при введении в кишку контрастных веществ с помощью дуоденального зонда (энтерография) или клизмы (ирригоскопия).

5. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространств. Свободный газ в брюшной полости в норме не встречается, но обнаруживается при неко­торых заболеваниях (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, острый аппендицит) и повреждениях (закрытая травма живота, проникающее ранение, инородное тело), сопровож­дающихся нарушением целости стенки (прободение, разрыв) полого органа. Значительно реже причиной пневмоперитонеума является пе­ритонит, вызванный газообразующими микробами. Свободный газ в брюшной полости может выявляться после продувания маточных труб и хирургических вмешательств (лапаротомия). Наиболее оптимальной проекцией для диагно­стики пневмоперитонеума является положение больного на левом боку (латеропозиция). В этом положении газ собирается между на­ружной поверхностью правой доли печени и боковой стенкой живота и отчетливо выявляется на латерограммах.

Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости скапливается в наиболее низко расположенных ее отделах. Как правило, свободная жидкость выявляется по данным УЗИ, а также обзорной и прицельной рентгенографии живота

6. Газ в стенке полого органа. Газ может скапливаться в лимфатических щелях подслизистой и серозной оболочек желудка, тонкой или толстой кишки в виде небольших тонкостенных кист (кистовидный пневматоз), которые видны через серозную оболочку. Предслизистые кисты вы­зывают расширение складок и утолщение стенок органа. На при­цельных рентгенограммах скопившийся в стенке газ имеет вид пу­зырьков, располагающихся параллельно внутреннему контуру контрастированного бариевой взвесью органа.

2 Нарушение положения - смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) пищевода, желудка или кишечника может возникнуть в результате поражения самого органа (рубцующаяся язва, фибропластическая форма рака, перигастрит, периколит) или являться следствием патологии в смежных органах (пороки сердца, опу­холи и кисты средостения, брюшной полости и забрюшинного прост­ранства, аневризма грудной или брюшной аорты). Нарушение положения пищевода, желудка или кишечника может наблюдаться при некоторых аномалиях и пороках их развития, а также после опе­ративных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей.

64.. Основные рентгенологические симптомы патологии в стадию частичного наполнения при исследовании органов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника).

1. Депо бария (ниша) часто встречается при патологических про­цессах, сопровождающихся деструкцией органа (язва, опухоль, актиномикоз, сифилис, туберкулез, эрозивный гастрит, язвенный колит), локальным выбуханием стенки (дивертикул) или ее д еформацией (перипроцесс, рубцовые изменения, последствия травмы или опера­тивных вмешательств). Скиалогически этот синдром обусловлен скоплением взвеси бария в язвенном кратере, в кратере распавшей­ся опухоли, в полости дивертикула или в выпячиваниях и неровностях деформированной стенки. Депо бария может быть единичным или множест­венным, поверхностным или глубоким. В краеобразующем положе­нии ниша имеет вид выступа на контуре тени пищевода, желудка или кишки, сообщающегося с их основной полостью. Иногда (при изъязвлении экзофитных опухолей) ниша за пределы контуров ор­гана не выходит. Если не удается вывести депо бария в краеобразующее положение, то его обнаруживают на фоне рельефа слизистой оболочки в виде пятна («рельеф-ниша»), обычно окруженного обод­ком просветления.

Рентгенологически нарушение эла­стичности проявляется отсутствием способности стенки или всего ор­гана к сокращению и растяжению под влиянием компрессии, тугого заполнения или раздувания газом. При этом на границе с непора­женными отделами по контуру образуются небольшие уступы («сту­пеньки»), облегчающие определение зоны поражения. Нарушение эластичности лучше выявляется при тугом заполне­нии органа и применении дозированной компрессии. Степень и характер нарушения эластичности стенки и ее перистальтической спо­собности уточняют с помощью серийной рентгенографии в сочетании с применением соответствующих фармакологиче­ских препаратов, стимулирующих сократительную способность стенки органа или вызывающих ее гипотонию.

2. Изменение рельефа сли­зистой оболочки - один из наиболее существенных, в диагностическом плане, синдромов, своевре­менное выявление которого спо­собствует раннему распо­знаванию многих заболева­ний пищевода, желудка и кишечника, а также облег­чает их дифференциальную диагностику. Изменение рельефа слизистой оболочки мо­жет проявляться утолщени­ем или истончением скла­док, чрезмерной извилисто­стью или их выпрямлением, неподвижностью (ригидность), появлением на складках дополнитель­ных разрастаний, разрушением (обрыв), схождением (конверген­ция) или расхождением (дивергенция), а также полным отсутствием («голое плато») складок. Изменения рельефа могут быть локальными или диффуз­ными, встреча­ются в различных сочетаниях и обусловливают рентгенологическую картину патологиче­ского рельефа слизистой оболочки пораженного отдела ЖКТ. Наиболее информативное изображение рельефа слизистой оболочки получают на снимках в условиях двойного контрастирования (барий и газ) и при оптимальной компрессии. При использовании специальной методики исследования (мелкодисперс­ная взвесь бария с танином, оптимальная компрессия, острофокус­ные рентгеновские трубки и усиливающие экраны с высокой разре­шающей способностью), можно получить снимки желудка с изобра­жжением микрорельефа, на которых видны не только складки слизистой оболочки, но и расположенные на их поверхности неболь­шие округлые возвышения - желудочные ареолы.

 

65. Рентгеноанатомия пищевода. Рентгенологическая картина пищевода в норме.

При введении контрастной массы на рентгеновском экране или на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.

Первое физиологическое сужение пищевода (первый пище­водный сфинктер) - плос­кое вдавление зад­нем контуре, обусловлен­ное перстневидно-глоточ­ной мышцей.

Второе физиологическое сужение - на уровне дуги аорты плоское вдавле­ние на левом контуре тени пищевода.

Третье физиологическое сужение — неглубокое вдавление от левого главного бронха.

Четвёртое физиологическое сужение (нижний пищеводный сфинктер) — пищеводно-желудочный переход, или преддверие, образуемый над-, внутри- и поддиафрагмальными сегментами пищевода
Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинктерных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигурации органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождения контрастного вещества, характеру продвижения бариевой взвеси.
Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Прохождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух.