Анальгезирующие средства. Препараты для выписывания

Препарат	Форма выпуска	Способ назначения
Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum)	амп. 1% - 1мл № 10.	По 1мл подкожно до 3-4 раз в день.
Трамадол (Tramadolum)	капс. 0.05 № 20; амп. 5% - 1мл № 5.	По 1 капс. (50мг) 3-4 раза в день (до 8 раз в день). По 1-2 мл в/м, в/в 2-3 раза в день.
Буторфанол (Butorphanolum, Стадол, Stadol)	амп. 0,2% - 1мл № 5.	По 1мл (2мг) в/в, повторно через 1-3ч.
Налоксон (Naloxonum)	амп. 0.04% по 1мл № 5.	в/в, в/м, п/к 0,4 – 2 мг. Детям любого возраста 0,01 мг/кг. Повторить инъекции трижды через каждые три минуты (до общей дозы 8 – 10 мг), затем каждые 1 – 2 часа до восстановления дыхания.
Ацетаминофен (Acetaminophenum, Парацетамол, Paracetamolum)	табл. по 0.5 № 10.	По 500мг 2-3раза в день.
Диклофенак (Diclofenac, Ортофен, Ortophenum)	табл. 0.025 п/о № 30; амп. 2.5% по 3мл № 10.	Внутрь по 25-50мг 2-3 раза в день после еды. в/м по 75 мг 1-2 раза в день.
Пироксикам (Piroxicam)	капс. 0.01 или 0.02 № 20; свечи по 0.01 № 10.	По 1 капс. 1раз в день после еды. По 1-2 свече ректально 1-2 раза в день.

Нейролептики (Антипсихотические средства)

Определение фармакологической группы	Область применения
Средства, применяемые для лечения шизофрении, а также других психозов и ажитированных состояний. Устраняют продуктивную симптоматику психоза (бред, галлюцинации, нарушения мышления) и психомоторное возбуждение различной природы	Психиатрия, Неврология, Анестезиология

 

Нейрохимические маркеры шизофрении

Дофаминовая гипотеза	Серотониновая гипотеза
·1 Узменение плотности дофаминовых рецепторов в ЦНС больных шизофренией (по результатам аутопсии); ·2 Дофаминопозитивные средства усугубляют течение шизофрении, либо провоцируют ее начало de novo; ·3 Блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов второго типа (D2-рецепторы) нейролептиками подавляет продуктивную психотическую симптоматику у больных шизофренией	·4 Снижение плотности серотониновых рецепторов второго А типа (5-НТ2А-рецепторы) в различных зонах коры у больных шизофренией; ·5 Антагонисты 5-НТ2А-рецепторов устраняют галлюциногенные эффекты индольных соединений, а также фенциклидина и кетамина; ·6 Антагонисты 5-НТ2А-рецепторов уменьшают ряд проявлений продуктивной симптоматики у больных шизофренией

Классификация нейролептиков

I. Классические (традиционные)

II. Атипичные

III. Бивалентного действия

I. Классические нейролептики ( блокаторы D₂-рецепторов )

1.1. Производные фенотиазина с алифатическим радикалом: - хлорпромазин (аминазин) - левомепромазин (тизерцин) Преобладает седативное действие	1.2. Производные фенотиазина с пиперидиновым радикалом: - перициазин (неулептил) - тиоридазин (сонапакс)   Преобладает седативное действие	1.3. Производные фенотиазина с пиперазиновым радикалом: - трифторперазин (трифтазин) - флуфеназин (модитен) Преобладает антипсихотическое (инцизивное) действие
2. Производные бутирофенона: - галоперидол - дроперидол   Преобладает антипсихотичесоей эффект	3. производные тиоксантена: - зуклопентиксол (клопиксол) - флупентиксол (флуанксол)* Cочетание общеседативного и * антипсихотического действия	4. производные дифенилбутил-пиперидина: - пимозид (орап) - флуспирилен (семап) Мощные инцизивные нейролептики в РФ в настоящее время не используются

Дофаминергические проекции в ЦНС и их функциональная значимость

Мезокортикальная система	Мезолимбическая система	Нигро-стриатная система	Тубероинфундибулярная система
от вентральной тегментальной области среднего мозга (нейроны A-10) к неокортексу	от вентральной тегментальной области среднего мозга (нейроны A-10) к лимбической системе	от черной субстанции среднего мозга к полосатому телу (хвостатое ядро, бледный шар, скорлупа)	соединяет аркуатные ядра и перивентрикулярные нейроны с гипоталамусом и гипофизом
Функциональная значимость
регуляция когнитивных (познавательных) функций, способности к общению и социальным взаимоотношениям	регуляция мнестических процессов и эмоционально-мотивационного поведения	регуляция моторики и произвольных движений	регуляция секреции пролактина
Изменения при шизофрении
гипофункция дофаминергической системы	гиперфункция дофаминергической системы	изменений нет	изменений нет
Эффекты блокады D2- рецепторов
усиление негативной симптоматики: эмоциональное уплощение, снижение психоэнергетического потенциала (апато-абулические нарушения), когнитивные нарушения, бедность речи и ассоциативного мышления, аутизм	антипсихотический эффект: устранение продуктивных симптомов психоза - бред, галлюцинации, нарушение мышления, возбуждение и ажитация	экстрапирамидные нарушения: лекарственный паркинсонизм – тремор, ригидность мышц, гипокинезия; дискинезия -непроизвольные сокращения мускулатуры языка, ротовой полости, жевательных мышц; акатизия -неконтролируемое двигательное бепокойство, выражающееся в неопреодолимом желании двигаться	гиперпролактинемия

Рецепторный профиль классических нейролептиков

Группа	Препараты	Блокада рецепторов
D2	5-НТ2	М	α1	Н1
1. Фенотиазины 1.1. С алифатическим радикалом   1.2. С пиперидиновым радикалом   1.3. С пиперазиновым радикалом   2. Бутирофеноны   3. Тиоксантены	хлорпромазин     тиоридазин     флуфеназин     галоперидол   зуклопентиксол	+     +     +++     +++   +++	++     ++     +     +   +	++     +++     +     +   ++	+++     +++     ++     +   ++	++     +     +     +   ++
+++ - высокий антагонизм; ++ - средний антагонизм; + - слабый антагонизм. D2- дофаминовые рецепторы; 5-НТ2- серотониновые рецепторы; М- мускариновые холинорецепторы; α1- адренорецепторы; Н1- гистаминовые рецепторы.

 

 

II. Атипичные нейролептики (блокаторы 5-HT_2A и D₂- –рецепторов)

2.1. производные бензизоксазола: - рисперидон (рисполепт)	2.2. производные дибензодиазепина: - клозапин (азалептин) - кветиапин (сероквель)	2.3. производные тиенобензодиазепина: - оланзапин (зипрекса)	2.4. имидазолины:   - сертиндол (сердолект)	2.5. бициклические соединения: - зипразидон (зелдокс)
Блокада D2- и 5-HT2A –рецепторов обеспечивает эффективный контроль над продуктивной и негативной симптоматикой. Блокада 5-HT2A –рецепторов на уровне мезокортикальных проекций и стриатума уменьшает угнетающее влияние серотонина на дофаминергические нейроны, что приводит к активации дофаминергической передачи в этих зонах ЦНС, способствует позитивному влиянию на негативную симптоматику и снижает риск возникновения экстрапирамидных нарушений.

 

Рецепторный профиль атипичных нейролептиков

Группа	Препараты	Блокада рецепторов
D2	5-НТ2А	М	α1	Н1
Производные бензизоксазола Производные тиенобензодиазепина Производные дибензодиазепина Бициклические соединения Имидазолины	рисперидон     оланзапин     кветиапин     зипразидон   сертиндол	+++     +++     ++     +   +++	+++     +++     ++     ++   +++	+/-     +++     +/-     +/-   +/-	+++     ++     ++     +   +++	++     +++     +++     +/-   +
+++ - высокий антагонизм; ++ - средний антагонизм; + - слабый антагонизм; +/- -очень слабый антагонизм

 

III. Препараты бивалентного действия (блокаторы пре- и постсинаптических D2 и D3- рецепторов)

Замещенные бензамиды: - сульпирид (эглонил), - амисульприд (солиан)

В диапазоне малых доз блокируют пресинаптические D2 и D3 ауторецепторы, что приводит к высвобождению дофамина из пресинаптических окончаний и активации постсинаптических рецепторов. Поэтому в данном диапазоне доз преобладает отчетливый дофаминопозитивный эффект на уровне мезокортикальных проекций, что проявляется активирующим (растормаживающим), дезингибирующим и антиаутистическим антипсихотическим действием. Эффективны для коррекции первичной и вторичной негативной симптоматики.

В диапазоне высоких доз блокируются постсинаптические D2 и D3 дофаминовые рецепторы, преимущественно на уровне мезолимбической системы. Преобладает дофаминонегативное действие, сопровождающийся подавлением продуктивной симптоматики при незначительном риске развития экстрапирамидных нарушений.

 

Дисбаланс дофаминергической системы при шизофрении

Позитивные симптомы	Негативные симптомы
·1 Вследствие гиперактивации дофаминергических процессов в мезолимбических проекциях ·2 Блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов	·3 Вследствие гипофункции дофаминергических процессов в мезокортикальных проекциях ·4 Блокада пресинаптических дофаминовых рецепторов