Характеристика припадков эпилепсии

Форма	Возрастная группа	Длительность припадка	Симптомы
Простые парциальные	Любой возраст	От нескольких сек до минуты	Начинается с ауры*. Без нарушения сознания. Симптомы зависят от локализации очага: сокращение мышц одной части тела (кисти, руки, лица, шеи…).
Сложные парциальные (психомоторный эквивалент)	Любой возраст	Несколько минут	Начинается с ауры*. Сознание сумеречное. Симптомы зависят от локализации очага: немотивированные поступки, речь (чуждые личности больного), автоматические, бесцельные движения, звуки, шаткая походка. После приступа сознание спутанное (больной не понимает речи и помощи окружающих), амнезия. Приступы меняют психику человека.
Нередко парциальный припадок из любой доли головного мозга переходит в генерализованный припадок – это т.н. вторичная генерализация (тонико-клонические судороги с потерей сознания).
Тонико-клонические припадки (большая форма эпилепсии - Grand Mal)	Любой возраст	2 – 5 мин.	Начинаются неожиданно (иногда с ауры несколько сек.). Крик (сокращение мышц окружающих гортань). Падение (потеря сознания). Тонические судороги (опистотонус до 30 сек.). Форсированный выдох (сокращение дыхательных мышц), задержка дыхания, цианоз. Затем – клонические судороги (30 сек.-5 мин.) конечностей, туловища, головы (прикусывание языка и щек, недержание мочи, стула). После судорог - релаксация мышц и глубокий сон. После пробуждения – амнезия и дезориентация, болезненность мышц.
Абсансы (малая форма эпилепсии - Petit Mal)	Детский и юношеский возраст (6 – 14 лет)	От нескольких сек. до 30 сек.	Внезапная потеря сознания. Глаза широко раскрыты, взгляд пристальный. Прекращение любой деятельности. Клонические подергивания век, глаз, конечностей. Больной не падает. После приступа сознание не спутано, ориентация и деятельность быстро восстанавливаются. Больной не помнит о приступе.
Миоклонус припадки	Детский и юношеский возраст	1 – 5 сек.	Короткие ритмические подергивания в руках, ногах, иногда в спине. Мышцы сокращаются и расслабляются попеременно. Без потери сознания.
Атонические припадки	Младенцы (до 1 года), дети	Несколько сек.	Внезапная потеря сознания и мышечного тонуса. Ребенок падает без видимой причины, может травмироваться.
* Аура – разновидность простых парциальных припадков, проявляется сенсорным феноменом (часто обонятельным) и предшествует сложному парциальному или генерализованному припадку. Указывает на локализацию очага.

Механизмы действия противоэпилептических средств

Все препараты ослабляют процессы возбуждения в нейронах или усиливают процессы торможения в ЦНС, активируя тормозные нейроны, но по-разному.
Принцип действия	Препараты
1. Блокируют токи Na^+	Фенитоин (дифенин), Карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин), Бекламид (хлоракон), Ламотриджин (ламиктал, ламизил), Вальпроат Na^+ (депакин, конвулекс), Топирамат (топамакс)
2. Блокируют токи Са^++	Этосуксимид (суксилеп), Триметадион (триметин), Вальпроаты (Na^+, Ca^++, Mg^++ соли вальпроивой кислоты), Топирамат (топамакс)
3. Блокируют действие глутамата (ГЛУ): 3.1. ↓ выход ГЛУ; 3.2. ↓ NMDA рецепторы	3.1. Ламотриджин (ламиктал), Вигабатрин (сабрил); 3.2. Топирамат (топамакс)
4. Потенцируют действие ГАМК: 4.1. ↑ синтез ГАМК; 4.2. ↓ инактивацию; 4.3. ↓ нейрональный захват ГАМК; 4.4. ↑ аффинитет ГАМК	4.1. Вальпроаты - ↑ глутаматдекарбоксилазу (ГДГ); 4.2. Вальпроаты, Вигабатрин - ↓ аминотрансферазу (ГАМК-Т); 4.3. Тиагабин (габитрил); 4.4. Барбитураты, Бензодиазепины, Топирамат (топамакс), Габапентин (нейронтин) - ↑ чувствительность ГАМКА рецепторов к ГАМК.

 

Обозначения: ПД – потенциал действия; ГЛУ – глутамат; NMDA – N-метил-декстрааспартатный рецептор; Bb – барбитуратный рецептор; Bd – бензодиазепиновый рецептор; ГАМК_А – участок связывания ГАМК.

 

Классификация противоэпилептических средств по клиническому применению
Для купирования	Для предупреждения судорог при основных формах эпилепсии
1.Эпилептический статус 2.Симптоматические судороги	1.Большие судорожные припадки (Grand Mal), 2.Сложные парциальные припадки	Малые приступы эпилепсии (абсансы, Petit Mal)	1.Миоклонус-эпилепсия 2.Атонические припадки
в/в: Диазепам (седуксен), Тиопентал Na^+, Клоназепам;   ректально: Диазепам; Тиопентал Na^+.	1+2. Натрия вальпроат, Ламотриджин, Топирамат, Фенобарбитал, Фенитоин (дифенин), Карбамазепин, Примидон (гексамидин);   2. Тиагабин, Габапентин, Вигабатрин, Клоназепам.	Натрия вальпроат, Кальция вальпроат (конвульсофин), Ламотриджин, Клоназепам (антелепсин), Этосуксимид (суксилеп), Триметадион (триметин).	Натрия вальпроат, Ламотриджин, Диазепам, Клоназепам, Нитразепам, Клобазам.

Требования, предъявляемые к противоэпилептическим средствам

Должны иметь	Не должны вызывать
- высокую активность - большую продолжительность действия - хорошую всасываемость из ЖКТ - эффективность при различных формах эпилепсии - максимальную ШТД	- выраженного седативного, снотворного и др. побочного действия - кумуляцию - привыкание и зависимость - феномен «отдачи» - интоксикацию

Побочные эффекты противоэпилептических средств

Препарат	Идиосинкразия	Дозозависимые	Хронические
Фенитоин (дифенин)     Карбамазепин     Натрия вальпроат   Этосуксимид   Фенобарбитал, Примидон (гексамидин – превращается в фенобарбитал)   Бензодиазепины     Ламотриджин	Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.     Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.   Панкреатит, печеночная недостаточность, тромбоцитопения.     Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, сис-темная красная волчанка.   Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.     Сыпь.     Аллергия.	Нистагм, атаксия, тремор, летаргия. А-В блокада.   Нистагм, диплопия, ата-ксия, сонливость, рвота.   Сонливость, тошнота, рвота, атаксия, изжога, тремор. Фотофобия.     Тошнота, рвота, анорек-сия, летаргия, головная боль.   Сонливость, атаксия, нистагм, кардиореспи-раторные нарушения. Раздражительность.     Сонливость, летаргия.     Атаксия, диплопия, тошнота, головная боль.	Нарушение познавательных функций, огрубение черт лица, гипертрофия десен, остеомаля-ция, периферическая нейропа-тия, гипертрихоз, анемия.   Лейкопения, гипонатрийемия, дефицит вит.Вс, тератогенность.   Нарушение познавательных функций, увеличение веса, тромбоцитопения, выпадение волос, аномалии плода.   Двигательная расторможен-ность, снижение концентрации внимания.   Нарушение познавательных функций, двигательная растор-моженность, остеомаляция, анемия, дефицит вит. Вс, D, К. Индукция ферментов печени.   Нарушение познавательных функций, двигательная растор-моженность, толерантность к противосудорожному эффекту.   Синдром Стивена-Джонса. Синдром Лайелла.
Общие осложнения, характерные для антиконвульсантов:
Мозжечковые расстройства: атаксия, дизартрия. Седативное действие: вялость, сонливость, утомляемость, нистагм, диплопия, головная боль, головокружение (в первые 2 недели, затем барбитураты индуцируют микросомальные ферменты печени и развивается толерантность и эти эффекты проходят без уменьшения дозы). Ускорение расщепления витаминов (D, Вс, К), половых гормонов и некоторых лекарственных веществ. Раздражающее действие: тошнота, рвота, диспепсия. Гематоксичность: тромбоцитопения, лейкопения. Гепато- и нефротоксичность. Тератогенность. При длительном применении антиконвульсантов нарушаются память, концентрация внимания, обучаемость, снижение интеллекта; нарушаются эндокринные функции и соматический статус. Развиваются пародоксальные реакции (гиперактивность, повышенная возбудимость, раздражительность).

 

Другие эффекты некоторых антиконвульсантов

Эффекты	Карбамазе-пин	Клоназепам	Натрия вальпроат	Фенобарби-тал	Фенитоин	Этосукси-мид
Седативный	+	+	+	+
Транквилизирующий		+	+
Миорелаксирующий		+		+
Нормотимический	+
Анальгезирующий*	+				+	+
Антиаритмический**					+
Индукция ферментов				+	+
* - при невралгии тройничного нерва (↓ ядро тройничного нерва); ** - при передозировке сердечных гликозидов (↓ электрическую активность проводящих клеток миокарда), при желудочковых аритмиях.