Здавлювання головного мозку (компрессіо церебрі).

При травмі воно може виникати внаслідок внутрішньочерепної кровотечі й від стиснення мозку відламками переламаних кісток чере­па. Стискаюча гематома й кістковий осколок інколи викликають здав­лювання судин мозку, його сплющування, що призводить до розладу гемодинаміки й набряку.

Симптоми здавлювання мозку внаслідок внутрішньочерепної кровотечі виявляються не відразу після травми, а з нагромадженням ге­матоми, через деякий проміжок часу, нерідко через кілька годин (2-6). Хворий із травматичним розривом внутрішньочерепної судини після травми іноді почуває себе задовільно. Але через деякий час, коли гема­тома збільшується, виникають симптоми здавлювання мозку. Хворий скаржиться на головний біль, нудоту, блює, потім втрачає свідомість, пульс стає напруженим і прогресивно сповільнюється (брадикардія). При наростанні гематоми і здавлюванні мозку дихання стає хрипким, переривчастим, визначається анізокорія (звуження однієї зіниці). У тяж­ких випадках при наростанні коматозного стану розвивається пору­шення рефлексів, парези, паралічі, судоми, мимовільне сечовипускан­ня і виділення калу.

Отже, у перебігу здавлювання мозку виділяють кілька періодів або стадій. Безпосередньо після травми й розриву судин клінічних симпто­мів може не бути, і цей період, що триває до появи ознак здавлювання мозку, називається світлим проміжком. Потім розвиваються початко­ва тяжка і паралітична стадії здавлювання мозку.

Початкова стадія характеризується головним болем, нудотою, блюванням. Вона змінюється тяжким станом хворого: він втрачає сві­домість і переходить у коматозний стан з розладом функцій серцево-судинного та дихального центрів, настають парези, паралічі із зупи­ненням дихання і серцебиття. Перша медична допомога така ж, як і при забоях мозку. Оскільки безпосередньо після травми черепа хворий може почувати себе добре й відмовлятися від госпіталізації, найважли­вішим заходом у цих випадках є саме вчасна госпіталізація і постіль­ний режим хворого.

2.6.2. Закриті та відкриті переломи кісток черепа

Внаслідок удару в голову, наприклад, під час автомобільних аварій, можливі переломи черепних кісток, які бувають закритими, якщо слизова оболонка і шкіра не пошкоджені, та відкритими, при яких через рани на оболонки і тканину мозку може поширитися інфекція,

що часто призводить до тяжких ускладнень (запалення мозкових обо­лонок, абсцеси мозку тощо). За місцем травми визначають переломи склепіння та основи черепа. Відкриті ушкодження черепа й головного мозку поділяють на поранення м'яких тканин, не проникаючі в порож­нину черепа і проникаючі в порожнину черепа.

Різані рани голови трапляються дуже рідко, так само як і колені, оскільки порушити цілісність кісток черепа ріжучим чи колючим пред­метом дуже важко.

Рани голови зазвичай рубані рани. Рани м'яких тканин характери­зуються значною кровотечею, оскільки навіть маленькі судини м'яких покривів голови не звужуються, кровоточать. Рани, що ушкоджують над­черепний апоневроз (сполучнотканинний розтяг на склепінні черепа), сильно розходяться, кровоточать, просвіт дрібних судин (артерій і вен) не звужується тривалий час, що утруднює утворення мікротромбів.

При непроникаючих пораненнях черепа кістки склепіння черепа ушкоджуються без порушення цілості твердої оболонки мозку. При та­кій травмі можуть бути симптоми струсу, забою або здавлювання го­ловного мозку.

Проникаючі поранення - це ушкодження кісток черепа й твердої мозкової оболонки, при яких може травмуватися речовина мозку. Для них характерне витікання спинномозкової рідини або часточок мозку через рановий отвір. Можуть бути такі симптоми, як: забій та здавлю­вання мозку, випинання речовини мозку із рани. Внаслідок проникаю­чого поранення черепа виникає ушкодження головного мозку з наступ­ним його запаленням (енцефаліт), або запалення мозкових оболонок (менінгіт), травматична епілепсія, нагноєння мозку (абсцеси).

Першу медичну допомогу спрямовують на зупинення кровотечі із рани, захист від попадання інфекції, потрапляння в дихальні шляхи крові та блювотиння. При відкритих проникаючих пораненнях черепа й головного мозку, якщо через рановий канал виходить мозкова речо­вина, потрібно поверх цієї ділянки мозку накласти стерильну (асеп­тичну) пов'язку, потім навколо рани покласти ватно-марлеве кільце й зафіксувати пов'язками «чепець» або «шапочка Гіппократа». Якщо є непроникаюче поранення голови, для спинення кровотечі покласти на голову стискаючу пов'язку й закріпити її пов'язкою «чепець». Перед транспортуванням таких потерпілих слід перевірити прохідність повітроносних шляхів (очистити ротову порожнину від крові, блювотних мас, слини), ввести у ротову порожнину повітровід, щоб не западав язик, а в кінці носилок, де повинна бути голова, зробити заглиблен­ня, у вигляді валикоподібного кола з одягу, повернувши голову на бік

та трохи піднявши її. При збудженні руки непритомного стримують, стежать за його диханням. На голову йому слід покласти пухир або по­ліетиленовий пакет із льодом чи снігом. Транспортування відбувається в лежачому положенні на животі.

2.6.3. Травми хребта та спинного мозку

Усі ушкодження хребта й спинного мозку поділяють на від­криті й закриті. Залежно від локалізації розрізняють ушкодження ший­ного, грудного, поперекового і крижового відділів хребта й спинно­го мозку. Виділяють ушкодження з повним порушенням провідності спинного мозку, частковим і без порушення. Травми хребта і спинного мозку належать до важких. Найбільш небезпечними й важкими є пере­ломи хребта і спинного мозку в шийному відділі.

Закриті переломи хребта бувають із переломами остистих і по­перекових відростків, дужок і тіл хребців.

Симптоми: біль у ділянці перелому, що посилюється під час ру­хів. При пальпації проявляється локальний різкий біль, набряк і де­формація хребта в ділянці перелому. Остистий відросток хребця, розміщеного вище перелому, трохи виступає назад, нижче від нього промацується западання. Рухи на місці перелому хребця різко обме­жені й болісні, м'язи напружені. Біль посилюється при натискуванні на остистий відросток ушкодженого хребця. При натискуванні на го­лову чи надпліччя він відчувається в місці перелому. Спинний мозок ушкоджується внаслідок удару й здавлювання гематомою, кісткови­ми уламками та зміщеними хребцями. У тяжких випадках, особливо при переломах-вивихах, настає частковий або повний розрив спинно­го мозку та його оболонок із розходженням кінців. При ушкодженнях спинного мозку стан хворих важкий, виникає спинно-мозковий (спинальний) шок. Унаслідок порушення провідності спинного мозку втра­чається чутливість нижче від місця ушкодження, з'являються парези й паралічі, розлади функції тазових органів.

Залежно від локалізації й характеру ушкодження (здавлювання, частковий або повний розрив) порушується чутливість, настають ру­хові розлади (парези, паралічі). При травмі поперекового й грудно­го відділів спинного мозку розвиваються паралічі нижніх кінцівок. Чутливість втрачається нижче від рівня ушкодження спинного мозку. Характерними є порушення акту дефекації (запор, парези кишок) і се­човипускання. Внаслідок затримки сечовипускання хворі потребують катетеризації.

Відкриті поранення хребта і спинного мозку поділяють на вогне­стрільні й невогнестрільні.

Симптоми: поранення м'яких тканин (м'язів, зв'язок); непроникаючі поранення (м'яких тканин, хребців); проникаючі поранення без ушкодження спинного мозку; проникаючі й непроникаючі поранення з травмами спинного мозку.

При цьому може виникнути струс, забій, здавлювання, частковий або повний розрив спинного мозку. Симптоми поранення м'яких тка­нин хребта: біль, розходження країв рани, кровотеча з неї, припухлість у ділянці рани, порушення нормального згинання хребта, посилення болісності під час рухів.

При непроникаючих і проникаючих пораненнях хребта без ушко­дження спинного мозку, крім рани, виникає деформація хребта в цьому місці (випуклість, западання), при промацуванні - шорсткість, деко­ли кістковий хруст. Унаслідок болю та тривалого скорочення довгих м'язів спини порушується рухливість хребта, біль посилюється під час пальпації, рухів, при натисненні на голову або надпліччя. При прони­каючих і непроникаючих пораненнях хребта з ушкодженням спинного мозку, крім симптомів рани й ушкодження хребців, порушується чут­ливість і настають рухові розлади нижче ушкодження спинного мозку. При повному переливі спинного мозку з'являються набряки кінцівок, пролежні, затримка сечовипускання й акту дефекації (закрепи, парези кишок).

Перша медична допомога. При забоях накладають стискаючу пов'язку, а при пораненнях - асептичну, при переломах шийного від­ділу хребта - «комір» з вати на шию. Потерпілих транспортують у по­ложенні на спині, підкладають під лопатки м'який валик.

При переломах грудного, поперекового і крижового відділів хребта потерпілого вкладають на носилки зі щитом у положенні на спині. Під плечі й голову підкладають м'які валики або подушки. При відсутності щита на носилках потерпілого кладуть на живіт, під груди й голову підкладають м'які валики або подушки. Таких потерпілих лікують у нейрохірургічних відділеннях.

2.6.4. Закриті ушкодження грудної клітки

Здавлювання грудної клітки відбувається при обвалах гірсь­ких порід, між буферами вагонів і т. ін. Під впливом значного стиснен­ня груднини, а також ребер раптово підвищується внутрішній грудний тиск із витісненням венозної крові у верхню порожнисту вену, вени

шиї і голови. Вони сильно розтягуються кров'ю, дрібні вени розрива­ються, дають застійну кровотечу або точкові крововиливи. Крім того, від здавлювання легень рефлекторно замикається голосова щілина, що ще більш посилює застійні явища. Клінічно внаслідок такого здавлюван­ня грудної клітки на шкірі голови і шиї, а також на слизових оболонках м'якого піднебіння, кон'юнктиві, склері, у слуховому проході й на бара­банних перетинках з'являються множинні крапкові крововиливи. Шкіра голови та шиї стає темно-синьою. Ці крововиливи мають різку межу на рівні плечового пояса й цим відрізняються від інших ушкоджень.

Якщо не ушкоджені інші органи грудної порожнини, дрібні крап­кові крововиливи поступово розсмоктуються, хворий видужує.

Перша медична допомога. Дати знеболювальні речовини і тран­спортувати у напівсидячому положенні до лікувального закладу.

Переломи ребер становлять 10-15 % усіх переломів. їх поділяють на повні й неповні (тріщини, піднадкісничні переломи), поодинокі й множинні, зі зміщенням і без зміщення уламків. Прямі переломи ви­никають під час дії травмувального фактора на обмежену ділянку гру­дей, непрямі - дальше від місця прикладання травмувального агента в результаті здавлювання грудної клітки. Внаслідок здавлювання по діагоналі часто виникають подвійні або потрійні переломи одного ре­бра. При переломах ребер зі зміщенням можуть ушкоджуватися м'язи, судини, плевра й легені. Переломи нижніх ребер інколи поєднуються з ушкодженням органів черевної порожнини, насамперед печінки й се­лезінки.

При поодиноких переломах потерпілий скаржиться на сильний біль у місці перелому, що посилюється при кашлі, диханні й зміні положен­ня тіла. При пальпації проявляється локальний біль, іноді патологічна рухомість уламків і хрускіт у місці перелому. Віддалене від перелому натискування на ушкоджене ребро посилює біль. При множинних пе­реломах стан хворих важкий, при пальпації виразно проявляється па­тологічна рухомість кісткових уламків і крепітація в ділянці перелому. Нерідко наявні симптоми ушкодження легень і плеври, пневмотораксу, гемотораксу, а також повітря під шкірою над місцем перелому (під­шкірна емфізема).

Перша медична допомога. Дати потерпілому знеболювальні речо­вини, туго забинтувати (фіксуюча пов'язка, що накладається у момент максимального видиху) широким бинтом, рушником або іншим матеріа­лом та направити до лікувального закладу в напівсидячому положенні.

Переломи ключиці є найпоширенішими як у дітей, так і в дорос­лих (4-16 % усіх переломів). У дітей бувають неповні, піднадкісничні

переломи ключиці, у дорослих - багатоосколкові переломи з ушко­дженням судинно-нервового пучка, іноді з порушенням цілості шкіри (відкриті переломи). Діагноз ставлять на підставі деформації в ділян­ці ушкодженої ключиці, локального болю, порушень активних рухів у плечовому поясі.

Перша медична допомога полягає в накладанні пов'язки типу Дезо або підвішуванні руки на косинку. Такі потерпілі можуть самі до­братися до лікувального закладу.

Переломи лопатки характеризуються болісністю в ділянці пере­лому, яка збільшується під час рухів рукою. Виникає також припух­лість, крововилив на місці перелому. Плече спущене внаслідок болю, рухи кінцівки обмежені.

При першій медичній допомозі потрібно дати потерпілому зне­болювальні препарати, накласти здавлювальну хрестоподібну пов'язку на грудну клітку і транспортувати до лікувального закладу на носилках у напівсидячому положенні.

2.6.5. Закриті та відкриті ушкодження органів грудної клітки

При закритих ушкодженнях органів грудної клітки можли­ві травми плеври, розриви легень, розвиток пневмотораксу, гемоторак­су й підшкірної емфіземи.

Забій грудної клітки часто виникає при автомобільній, залізнич­ній, трамвайній аваріях, а також при падінні з висоти тощо. Внаслідок такого забою грудна стінка тимчасово змінює свою конфігурацію, може статися множинний перелом ребер із пораненням їх відламками плеври й легень. Органи середостіння (серце, великі судини і бронхи) ушкоджуються рідко.

Внаслідок ушкодження плеври й легенів розвиваються внутрішній пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна емфізема. У потерпілого спо­стерігається кровохаркання, іноді легеневі кровотечі. З'являється си­нюшність шкірних покривів, слизових оболонок, кашель із виділенням пінистої крові, пульс прискорюється, артеріальний тиск знижується.

Перша медична допомога. Потрібно дати потерпілому знеболю­вальні препарати й транспортувати до лікувального закладу на носил­ках у напівсидячому положенні.

Відкриті ушкодження органів грудної клітки поділяють на вогне­пальні й невогнепальні, проникаючі в порожнину плеври йнепроникаючі, з ушкодженням кісток (ребер, груднини, ключиці, лопаток) і без

ушкодження. Вогнепальні поранення бувають сліпі, наскрізні й дотич­ні (кульові рани переважно наскрізні, осколкові - сліпі).

Непроникаючі поранення грудної клітки супроводяться сильною кровотечею й утворенням гематоми при ушкодженні міжреберних, під­лопаткової та інших артерій, у тяжких випадках - ударом або розривом легені. Найнебезпечнішими є проникаючі поранення грудей, унаслі­док яких ушкоджується плевра, що призводить до шоку й кровотечі в плевральну порожнину та утворення пневмотораксу і поранення ор­ганів грудної порожнини (легень, серця, великих судин тощо).

Пневмотораксом називають наявність повітря в плевральній по­рожнині (мал. 79). Він виникає внаслідок проникнення повітря че­рез раневий канал грудної стінки при пораненні бронхів або легені. Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакси.

При закритому пневмотораксі повітря попадає у плевральну по­рожнину безпосередньо за предметом, який ушкоджує. Невеликі роз­міри ранового каналу, добре зміщування ушкоджених тканин, швидке утворення кров'яного згустку сприяють закриванню каналу, і плевраль­на порожнина не сполучається із зовнішнім середовищем. Невелике скупчення повітря у плевральній порожнині не спричинює значних функціональних порушень. Різновидом закритого пневмотораксу є штучний пневмоторакс, наприклад, під час лікування деяких форм ту­беркульозу легень.

При відкритому пневмотораксі повітря під час вдиху поступає у плевральну порожнину через рановий отвір у грудній клітці або в ле­гені, а при видиху виходить назовні. Входження повітря у плевральну порожнину викликає спадання (колапс) й зміщення ушкодженої легені та органів середостіння (трахеї, стравоходу, аорти) у здоровий бік, при видиху спадаюча легеня дещо розправляється, а середостіння зміщу­ється в попереднє положення. Це значно зменшує вентиляцію легенів,

стиснена легеня

повітря

плевральна порожнина

Мал. 79. Схема пневмотораксу. 344

утруднює приплив крові до серця, подразнює рецептори плеври, що призводить до гострого кисневого голодування і травматичного плевропульмонального шоку.

Клапанний пневмоторакс - найбільш важка форма пневмото­раксу, оскільки повітря при кожному вдиху надходить у плевральну порожнину, а при видиху внаслідок утворення в ділянці рани грудної клітки перешкоди із м'яких тканин, подібної на клапан, не виходить назовні або виходить частково. Відбувається накопичення повітря у плевральній порожнині, що призводить до зростання внутрішньоплеврального тиску і зміщення органів середостіння у здоровий бік, при цьому різко зменшується легенева вентиляція і настає гостра дихальна недостатність та розлади серцево-судинної системи.

Симптоми пневмотораксу: біль у грудях, що посилюється при кашлі й диханні; болісний кашель із виділенням кров'янистої мокроти або пінистої крові (при пораненні легеневої тканини); задишка, що за­лежить від виду пневмотораксу, ціаноз; пульс прискорений, слабко на­повнений, артеріальний тиск знижений. При відкритому пневмоторак­сі під час вдиху повітря входить і заходить через рану з присмоктуючим звуком. При клапанному пневмотораксі, крім вказаних симптомів, серце і середостіння зміщуються у здоровий бік, значно збільшується задишка, виникають розлади кровообігу. Груди мають бочкоподібну форму, міжреберні проміжки згладжені.

Гемоторакс - це скупчення крові у плевральній порожнині вна­слідок ушкодження судин грудної стінки, легенів і органів середостін­ня. Розрізняють малі, середні й великі гемоторакси. При малих гемото­раксах у плевральну порожнину виливається до 200 мл крові й рівень "її досягає нижче середини лопаток, при середніх - кров піднімається до середини лопаток, при великих - ще вище, заповнюючи всю плев­ральну порожнину. Симптоми гемотораксу залежать від об'єму вили­тої крові. При малому гемотораксі в потерпілого виникає біль у грудях, помірна задишка, температура тіла підвищується до 38 °С. Для серед­нього гемотораксу також характерний біль у грудях і значно вираже­на задишка. Хворих турбує кашель, температура тіла підвищується до 39,0-39,5 °С. На боці гемотораксу грудна клітка відстає від акту дихан­ня. У потерпілого з'являються симптоми гострого недокрів'я (блідість шкірних покривів, синюшність обличчя, пульс прискорений, ниткопо­дібний, артеріальний тиск знижений), при найменшому навантаженні стан потерпілого значно погіршується.

Гемопневмоторакс - це скупчення крові й повітря у плевральній по­рожнині, коли може вилитися до 1,5-2,0 л крові. Гемопневмоторакс мо­же бути одно- і двобічним.

Першу медичну до- помогу надають у такій послідовності. На рану накладають стерильну пов'язку, а при кровоте­чах - здавлювальну, по­тім - герметичну (оклюзійну) пов'язку при зо­внішньому закритому і клапанному пневмо-тораксах (мал. 80). При цьому після змазування шкіри навколо рани 5 % спиртовим розчином йоду на рану накладають стерильну серветку, яку (за типом компресу) закривають поліетилено­вою плівкою з індивідуального перев'язувального пакета (або поліх-лорвініловою, липким пластирем, вазеліном) так, щоб краї цієї ткани­ни виходили за межі серветки на 3—4 см і прилягали до шкіри. Після цього на плівку кладуть шар вати, пов'язку закріплюють спірально на грудну клітку на лямках або кладуть на рану пластирну пов'язку (мал. 81). Вводять знеболювальну речовину. Потерпілого транспорту­ють на носилках у напівсидячому положенні (мал. 82).

 

 

Мал. 81. На рану покладено лейкопластирну пов'язку.

Мал. 82. Напівсидяче положення.

2.6.6. Гострі захворювання органів черевної порожнини

До групи гострих захворювань органів черевної порожнини належать такі, більшість із яких вимагає негайного хірургічного втру­чання для врятування життя хворого. Це гострий апендицит, прорив­на виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гнійний або проривний (перфоративний) холецистит, гострий панкреатит (гостре запалення підшлункової залози), гостра кишкова непрохідність, тромбоз брижових судин, внутрішнє защемлення кишечнику, проникаючі поранення живота та його підшкірні ушкодження, розрив труби при позаматковій вагітності, перекручення ніжки кісти яєчника та інші гострі хірургіч­ні або акушерсько-гінекологічні захворювання. Внаслідок спільності багатьох симптомів гострих хірургічних захворювань черевної порож­нини запропоновано термін «гострий живіт», який є симптомокомплексом різних гострих захворювань органів черевної порожнини, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. Таким хворим по­трібна термінова госпіталізація в хірургічний лікувальний заклад.

Загальні симптоми для більшості захворювань цієї групи такі: го­стрі болі різного характеру (дуже жорсткі, поступові, наростаючі, по­стійні, болі у вигляді корчів, розлиті або такі, що переходять у зони локалізації ураженого органа; болі іррадіюють у шию, у надпліччя або лопатку, праве плече, поперекову ділянку, груди); нудота, блюво­та, деколи протягом усієї хвороби. Блювота має рефлекторний харак­тер; затримка випорожнення і відходження газів, кров'янисто-слизове виділення з прямої кишки (рідкий кал); зміна форми живота, тонусу його м'язів і типу дихання (здуття, випинання, виключення його з акту дихання, рефлекторне скорочення черевних м'язів - їхня ригідність); позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга притаманний для будь-яко­го гострого захворювання органів черевної порожнини, пов'язаного з подразненням очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга базується на виникненні відчуття болю внаслідок струсу пристінкової очеревини). Він проявляється так: в одній із точок обстежуваної ділянки живота легко натискають кінчиками двох пальців на черевну стінку, після чого пальці швидко піднімають. За наявності подразнення очеревини хво­рий відчуває гострий біль у момент відведення пальців; наявність у черевній порожнині вільної рідини; відсутність перистальтики, рідше - її посилення.

Серед хірургічних захворювань органів черевної порожнини най­частіше трапляється гострий апендицит. Він характеризується при­ступом болю в правій здухвинній ділянці з вираженою місцевою і загальною

реакцією організму. Часто болі з'являються в епігастральній ділянці або навколо пупка, пізніше (через одну-півтори години) пере­міщаються в нижню ділянку живота, локалізуючись у правій здухвин­ній ділянці (мал. 83).

Характер болів тиснучий, стягуючий, іноді має тип кольок. Деколи біль може іррадіювати в поперекову ділянку або підребер'я, у сечовий міхур, що залежить від розміщення червоподібного відростка. Біль пе­реважно постійний, рідше - переймоподібний. У перші години іноді виникає нудота й одноразове блювання. Загальна реакція організму - нездужання. Температура тіла не перевищує 38,0-38,5 °С, нерідко субфебрильна, особливо в осіб літнього віку. Висока температура тіла (39 °С і вище) буває переважно в дітей. Пульс прискорений. При го­строму апендициті збільшується кількість лейкоцитів, а ШОЕ (швид­кість осідання еритроцитів) зростає при ускладненнях (абсцеси, пери­тоніт). Значне збільшення лейкоцитів буває здебільшого при тяжкому перебігу апендициту й у дітей.

Під час дихання нижні відділи живота відстають. У тяжких ви­падках, при перитоніті, живіт не бере участі в акті дихання. Глибокі форсовані дихальні рухи й кашель викликають посилення болю в пра­вій здухвинній ділянці. При пальпації тут проявляється напруження м'язів, біль і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Характерним є посилення болю в цій ділянці при положенні на лівому боці (симптом Сітковського) і при пальпації лівої здухвинної ділянки з переміщенням газів по товстих кишках (симптом Ровзінга). Ці симптоми є основними і мають практичне значення для діагностики гострого апендициту.

Ч \/

 

Мал. 83. Локалізація болю при апендициті:

а — під грудьми; 6-е ділянці пупка; в-у правій здухвинній ділянці.

Гострий апендицит у дітей може виникати в будь-якому віці. Протягом перших двох-трьох років життя він трапляється рідко, най­частіше буває після 5 років, що пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями будови відростка. Він звичайно супроводиться різко вираженими запальними й місцевими симптомами, швидким нагноєн­ням, особливо в перші роки життя. Захворювання починається зі скарг на болі в животі з незрозумілою локалізацією. Дитина відмовляється ходити, рухи правої ноги обмежені, намагається набути положення на правому боці з приведеними до живота ніжками. Характерними є по­вторні блювання. Язик сухуватий, обкладений нальотом. Випорожнення утруднене, за винятком тих випадків, коли червоподібний відросток має тазове розташування. Тоді можливі проноси. При пальпації в правій здухвинній ділянці проявляється біль, різке скорочення черевних м'я­зів живота (ригідність) і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Перитоніт (запалення очеревини) може виникнути внаслідок за­пальних процесів в органах черевної порожнини (апендицит, холецис­тит, запалення матки та її придатків), поранення шлунка й кишечнику, прориву виразки шлунка, а інколи і під впливом мікробів, які проникли з течією крові в очеревину.

Ознаки. Відчуття болю по всьому животу, обмеження рухомості черевної стінки під час дихання (живіт не бере участі у процесі дихан­ня), її різке напруження, гострий біль при доторканні до живота, ну­дота, блювання, прискорення пульсу, підвищення температури, здуття живота, закрепи.

Перша медична допомога. При підозрі на наявність симптомів го­строго захворювання органів черевної порожнини хворому потрібно створити спокій: вкласти у ліжко, прикласти холод (пухир з льодом, холодну воду) на живіт і негайно викликати лікаря або відправити на носилках до хірургічного лікувального закладу.

Хворим із підозрою на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини до огляду лікаря забороняється: давати пити або вживати їжу; вводити знеболювальні речовини або давати інші ліки; промивати шлунок; застосовувати очисні клізми, зігрівати живіт гріл­ками, компресами, приймати гарячу ванну.

2.6.7. Закриті ушкодження живота

Такі ушкодження характеризуються цілістю шкірних покри­вів. Вони виникають від безпосереднього удару в живіт, при падінні з висоти, від здавлювання тіла при обвалах, від дії повітряної й водяної

вибухових хвиль. Закриті ушкодження живота поділяють на закриті ушкодження черевної стінки й органів живота.

Закриті ушкодження черевної спинки можуть супроводитися важкими розривами м'язів і крововиливами в підшкірну та заочеревинну клітковину. При травмі черевної стінки без розриву артерій ви­никає біль у животі, болісність черевної стінки, місцеве напруження м'язів передньої стінки. Відсутні симптоми Щоткіна-Блюмберга. Прискорення дихання, пульс й блювота майже не спостерігаються. При закритих травмах органів живота можуть ушкоджуватися порожнисті й паренхіматозні органи.

При ушкодженні порожнистих органів (шлунка, кишок, сечово­го міхура) бувають удари, роздавлення, неповні й повні розриви всієї товщини стінки органа. Порожнистий орган, наповнений рідиною або роздутий газами, розривається легше, ніж порожній.

Ушкодження паренхіматозних органів живота (печінки, селе­зінки, нирок, підшлункової залози) бувають без порушення (підкапсулярні й центральні гематоми) і з порушенням цілості капсули (тріщи­ни, розриви, відриви й роздавлення). Найчастіше при закритій травмі ушкоджується печінка, потім селезінка й нирки. Рідко травмується під­шлункова залоза. Шлунково-кишковий тракт може бути ушкоджений в будь-якій ділянці, починаючи від шлунка й закінчуючи прямою киш­кою. Травмування паренхіматозних органів супроводжується шоком-колапсом, вираженим по-різному, залежно від характеру ушкодження органа. Розриви, що проходять через товщу органа й тим більше через ворота судинного пучка, спричинюючи значну кровотечу, швидко при­зводять до стану глибокого колапсу від втрати крові.

При ушкодженнях порожнистих органів клінічна картина нага­дує картину «гострого живота». Першими симптомами є різкий біль у місці розташування ушкодженого органа й у правому під ребер’ї - при ушкодженні печінки, у лівому - селезінки, в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину - травмуванні підшлункової залози. Якщо ушко­джена печінка, то біль іррадіює в праве плече, якщо селезінка — у ліве. Особливо різке напруження м'язів передньої черевної стінки виникає при ушкодженні порожнистих органів - шлунка або кишечнику. В та­ких випадках часто втягнутий (човноподібний) живіт, який не бере участі в акті дихання, позитивний симптом подразнення очеревини - симптом Щоткіна-Блюмберга. При ізольованому травмуванні су­дин або при ушкодженні паренхіматозних органів, що супроводиться кровотечею, основним симптомом може бути здуття живота. При по­раненні органів черевної порожнини часто буває одно- або дворазове

блювання, при ушкодженні шлунка - кривава блювота. Пульс спочатку може бути, сповільненим, особливо при ушкодженні печінки (шок, дія жовчних пігментів), згодом, у міру розвитку перитонеальних явищ або наростання кровотечі, прискорюється. Якщо наростає внутрішня кро­вотеча, то прогресують явища колапсу.

Пульс стає ниткоподібним, артеріальний тиск знижується, зіниці розширюються, наростає блідість, частішає дихання, хворий ловить по­вітря широко відкритим ротом, «обливається холодним потом», іноді втрачає свідомість. Виникає загрозлива картина внутрішньої кровотечі.

Надаючи першу ме­дичну допомогу, хворому треба створити спокій, що сприяє стиханню болю й зменшує поширення ви­литої крові та шлунково-кишкового вмісту у вільну черевну порожнину. До встановлення точного діагнозу протипоказано вводити знеболювальні засоби. З метою зменшення болю ^та зупинки кровотечі до живота прикладають холод (пухир з льодом, холодною водою). Потерпілим не можна пити, приймати їжу, щоб не ускладнити клінічну картину ушкодження. Транспортування відбуваєтеся обереж­но на носилках, підклавши під коліна валик (мал. 84).

2.6.8. Відкриті ушкодження живота

Відкриті ушкодження (поранення живота) бувають колото-різані (ножові) й вогнестрільні. У мирний час переважно трапляють­ся колото-різані поранення. Можливі також важкі поранення ножем з ушкодженням аорти, підшлункової залози та інших органів

ті випадків при таких пораненнях наявні поодинокі локалізовані ушко­дження органів живота. Вогнестрільні поранення живота належать до найбільш важких ушкоджень унаслідок обширного руйнування тканин та великої кількості ускладнень. Із вогнестрільних небезпечні поранен­ня дробом із мисливської зброї на близькій відстані. Відкриті ушко­дження живота поділяють на нєпроникаючі й проникаючі.

При непроникаючих пораненнях живота переважно ушкоджу­ється черевна стінка до очеревини, але можливі ушкодження органів живота повністю. До них належать позачеревні поранення товстої кишки,

нирок, судин, а також внутрішньочеревні удари й розриви органів живота внаслідок непрямої дії вогнестрільного снаряда.

Проникаючі поранення живота - це такі, при яких ушкоджується очеревина, і черевна порожнина сполучається із зовнішнім середови­щем. Проникаючі поранення рідко бувають ізольованими. Найчастіше трапляються сполучені ушкодження. При проникаючих пораненнях можуть ушкоджуватися порожнисті й паренхіматозні органи.

Клінічна картина проникаючих поранень живота складається із симптомів, які виникають при ушкодженні того або іншого органа черевної порожнини. Важкість зумовлена ступенем шоку, величиною крововтрати, часом, що минув із моменту ушкодження, індивідуальни­ми особливостями організму та наявними ускладненнями. Абсолютні симптоми проникаючого поранення: випадання із рани внутрішніх ор­ганів (петель кишок, сальника, краю печінки, шлунка). Одночасно із рани витікає кров та вміст порожнистих органів черевної порожнини, прискорюється пульс, виникає спрага. Надалі в клінічній картині по­чинають переважати симптоми «гострого живота».

Перша медична допомога. Потрібно накласти асептичну пов'язку. Вона повинна бути іммобілізуючою, а тому великою, щільно закривати всю передню й бокові поверхні живота. Внутрішні органи, що випали з рани, вправляти у живіт забороняється, щоб не занести інфекції. їх акуратно й обережно обгортають стерильною серветкою, щоб попере­дити здавлювання, кладуть ватно-марлеве кільце, що їх оточує і дає змогу щільно забинтувати живіт. Таким потерпілим категорично забо­ронено давати пити, їсти й приймати ліки через рот. Можна ввести зне­болювальні речовини внутрішньом'язово. Транспортують їх обережно на носилках, підклавши під коліна валик.

2.6.9. Ушкодження органів сечовидільної системи

До ушкоджень сечовидільної системи належать відкриті, й за­криті травми нирок сечоводів, сечового міхура й уретри. Вони бувають ізольовані або поєднуються з ушкодженнями різних органів черевної порожнини. Закриті ушкодження нирок трапляються переважно в чо­ловіків, частіше уражується права нирка.

Виділяють такі чотири групи закритих ушкоджень нирок: поверх­неві; субкапсулярні; великі (розриви) з перфорацією миски й чашечок; ушкодження ниркової ніжки (її відрив).

При закритому ушкодженні нирок виникають загальні ознаки го­строї анемії, наявність крові в сечі, гематурія, утворення приниркової гематоми. У потерпілих з'являється біль у поперековій ділянці, напру­ження м'язів, різкий біль, набряк у ділянці враженої нирки при принир-ковій гематомі. Гематурія є важливим, але не обов'язковим симптомом ушкодження нирок. її може не бути при повному відриві сечоводу від нирки, унаслідок чого порушується відтікання сечі у сечовий міхур.

У мирний час поранення нирок трапляються значно рідше, ніж закриті травми. Розрізняють поранення приниркової клітковини, кір­кового та мозкового шарів і великих судин нирки. У потерпілих ви­никає гематурія різної інтенсивності, приниркова гематома й анемія, наявні симптоми шоку і швидко наростаючої приниркової гематоми. Виділення сечі з рани не є сталим симптомом, найчастіше воно буває при ушкодженнях миски.

Поранення сечового міхура можуть бути вогнестрільні й невогнестрільні. При цьому трапляються внутрішньочеревні й позачеревні ушкодження сечового міхура. Внутрішньочеревні ушкодження (розри­ви, поранення) супроводяться припиненням виділення сечі через уре­тру. У зв'язку з витіканням сечі в черевну порожнину виникає біль у животі, напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота. Позачеревні ушкодження сечового міхура поєднуються з переломами кісток таза. Хворі скаржаться на сильний біль у ділянці сечового міхура, порушення сечовипускання.