Характеристика реакції на пробу Манту з 2то ппд – л За діаметром інфільтрату.

За допомогою проби Манту виявляють інфікованість організму та імунітет (післявакцинальний або інфекційний).

Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу туберкулінової проби або її поступове наростання кожного року.

Поняття віражу туберкулінової проби Манту з 2 ТО ППД-Л.

 

 

Диференціальна діагностика після вакцинного та інфекційного імунітету

 

Ознаки	Післявакцинальний імунітет	Інфекційний імунітет
Максимальний діаметр інфільтрату	На першому році життя	У більш пізні строки
діаметр інфільтрату	До 12 мм	Більше 12 мм, часто гіперергічна реакція
Реакція на туберкулін	З кожним роком зменшується	З часом наростає
Реакція в 5-6 років	Негативна	Позитивна
Характер інфільтрату,	Нестійкий, зникає протягом тижня, не залишаючи пігментації.	Стійкий, зникає в більш пізні строки, залишаючи пігментацію.

Підшкірна туберкулінова проба запропонована Р. Кохом у 1891 році.

Використовується з метою:

• диференціальної діагностики туберкульозу;

• визначення активності туберкульозного процесу.

В даний час проба практично не використовується у зв’язку з наявністю інформативніших сучасних методів діагностики.

Під шкіру /після її обробки/, в ділянці нижнього кута лопатки вводять 20-50 ТОтуберкуліну.

Залежно від стану організму і застосованої дози туберкуліну може виникнути місцева, загальна і вогнищева реакції.

Місцева через 72 години з’являється інфільтрат розміром 10-20 мм.

Загальна реакція - підвищення температури тіла, нездужання, погіршенням стану через 6-12 годин після підшкірного введення туберкуліну.

Вогнищева реакція - це загострення туберкульозного запалення в легенях. При туберкульозі легень вогнищева реакціяможе проявлятисяпоявою чи підсиленням кашлю, збільшенням кількості мокротиння, появою або посиленням болю в грудній клітці, кровохарканням.

Модифікації проби Коха доповнюють її результати. Для цього аналізують гемограму, протеїнограму, імунологічні показники.

У хворих на туберкульоз після введення туберкуліну збільшується кількість лейкоцитів /на 1000 і більше/, підвищується ШОЕ на 3 мм/год, водночас зменшується кількість лімфоцитів /на 10 клітин/. З боку білкових фракцій виявляється підвищення рівня α₁ та α₂ глобулінів і зменшується рівень альбумінів відповідно на 10% від похідної величини.

 

Функціональна діагностика

 

Головні задачі дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на ТБ легень:

- оцінка стану ФЗД;

- діагностика типу і ступеня вентиляційної недостатності;

- визначення рівня порушення бронхіальної прохідності;

- визначення можливості проведення хірургічного втручання.

Головною метою електрокардіографічного обстеження хворих на ТБ:

- визначення функціонального стану міокарду;

- визначення електрокардіографічних ознак хронічного легеневого серця.

Для оцінки ФЗД, встановлення типу, ступеня вентиляційної недостатності (ВН), використовують показники: ЖЄЛ – життєва ємність легень, ФЖЄЛ – форсована життєва ємність легень, ОФВ ₁ – об’єм форсованого видиху за першу секунду, відношення (ОФВ_1/ЖЄЛ)х100% - тест Тіффно, МОШ₂₅ – максимальна об’ємна швидкість при видиху 25% ЖЄЛ, МОШ₅₀ - максимальна об’ємна швидкість при видиху 50%ЖЄЛ, МОШ₇₅ - максимальна об’ємна швидкість при видиху 75%ЖЄЛ. Показники МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅ – відображають рівень порушення бронхіальної прохідності, а саме: МОШ₂₅ характеризує стан прохідності крупних бронхів, МОШ₅₀ – середніх бронхів, а МОШ₇₅ – дрібних бронхів.

На інші показники меншою мірою звертають увагу, через те, що вони суттєво не підвищують інформацію про стан вентиляційної функції легень.

Дослідження функції зовнішнього дихання проводять у стані спокою чи після фізичного навантаження. Обстеження слід проводити зранку, натще або через 1,5-2 години після їжі.

Прилади, що здійснюють комп'ютерну обробку даних, автоматично за введеними антропометричними параметрами обчислюють належні величини /н.в./ таких показників як: ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅, МВЛ і порівнюють з ними фактичні значення.

Схема визначення типу порушень вентиляційної функції легень.

Рестриктивний тип:

ЖЄЛ < 80% н.в., ОФВ₁ > 70% н.в., ОФВ₁/ЖЄЛх100% >70%.

Всі швидкісні показники (МОШ_50, МОШ_75,) в нормі

Обструктивний тип:

ЖЄЛ > 80% н.в., ОФВ < 70% н.в., ОФВ₁/ЖЄЛх100% < 70%.

Рестриктивно-обструктивний (змішаний) тип:

ЖЄЛ < 80% н.в., ОФВ < 70% н.в., ОФВ₁/ЖЄЛх100% < 70%, а також зменшення швидкісних показників.

Одночасне зниження ОФВ_1, ОФВ₁/ЖЄЛх100% /тест Тіффно/, ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅,СОШ_25-75, СОШ_75-85.вказує на наявність вираженої, більш поширеної чи генералізованої бронхіальної обструкції.

Стан функції дихання відбиває проба з дихальними паузами. Дихальна пауза на вдиху /проба Штанге/ визначається в положенні сидячи. На висоті максимально глибокого вдиху дихання затримують. Аналогічно проводять пробу Генча-Саабразе, тільки дихання затримують на видиху. Нижньою межею для проби Штанге є 20 с, а для проби Генча-Саабразе -15 с.

Дихальна недостатність - це стан, коли не забезпечується нормальне насичення крові киснем і виведення вуглекислого газу. Тобто, про її наявність можна казати у разі порушень вентиляційної функції і наявності гіпоксемії.

У нормі концентрація кисню (або насичення киснем НвО₂) становить 96-98%. Розрізняють три ступені гіпоксемії: І ступінь – насичення артеріальної крові киснем знижується до 90%, II ступеня - в межах 89-80%, Ш - від 79 до 60%. Вміст кисню у крові більше характеризує стан компенсаторних механізмів функції дихання, ніж ступінь недостатності дихання. Тому насичення крові киснем не повністю відбиває функціональну повноцінність апарату зовнішнього дихання.

Серцево-судинна система. Порушення діяльності серцево-судинної системи при туберкульозі зумовлено специфічною інтоксикацією і змінами гемодинаміки в малому колі кровообігу, що призводить до гіпертрофії правого шлуночка.

За даними Г. Відімскі для хронічного легеневого серця характерні наступні прямі та непрямі ознаки.

Прямі ознаки: 1) зубець R у V ₁> 5(7) мм; 2) відношення R / S у V₁> 1;

3) власне відхилення в V₁ - 0,03-0,05 с; 4) R V₁ + S V₅> 10,5 мм (індекс Соколова);

5) qR у V₁за умови відсутності вогнищевих уражень міокарда;

6) неповна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем R V ₁> 10 мм;

7) повна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем R V ₁> 15 мм;

8) ознаки перевантаження правого шлуночка у V₁—V _2.

Непрямі ознаки:

1) зубець R у V₅< 5 мм; 2) зубець S у V₅> 5 мм; 3) відношення R / S у V₅< 1;

4) неповна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем R V₁< 10 мм;

5) повна блокада правої ніжки пучка Гіса з зубцем R V₁< 15 мм;

6) відношення R / S у V_5: R / S у V₁< 10 (індекс Салазара-Содді-Палареса);

7) зубець Т у V₁—V₂негативний; 8) зубець S у V₁< 2 мм;

9) легеневі зубці Р _II— P _III; 10) відхилення електричної вісі серця вправо;

11) тип S _I— S _II— S _III; 12) співвідношення R / Q в аVR> 1.

 

 

План і організаційна структура заняття

№ з/п	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1.	Підготовчий етап	40 хв.(15%)
1.1	Організаційні питання	4 хв.
1.2	Формування мотивації	6 хв.
	Контроль і корекція знань по туберкульозу з базисних дисциплін.	20 хв.
1.3	Контроль початкового рівня підготовки	10 хв.	Тести	Підручник, методична розробка заняття
2.	Основний етап	176 хв.(65%)
2.1	Вивчення епідеміологічних показників поширеності туберкульозу Укази президента, постанови Кабінету міністрів, основні накази МОЗ України щодо боротьби з туберкульозом.	10 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.2	Вивчення груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. Патоморфоз туберкульозу.	7 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.3	Вивчення збудника туберкульозу	10 хв.	Усне опитування,	Підручник, методична розробка заняття
2.4	Вивчення патогенезу туберкульозу	10 хв.	Усне опитування,	Підручник, методична розробка заняття
2.5	Вивчення імунітету при туберкульозі	10 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.6.	Вивчення класифікації туберкульозу	15 хв.	Усне опитуван-ня, перевірка написання діагнозу клінічної форми туберкульозу	Підручник, методична розробка заняття
2.7	Вивчення особливостей обстеження хворих на туберкульоз (скарги, анамнез хвороби, життя, епіданамнез, фізикальне обстеження)	10 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.8	Вивчення методів лабораторної діагностики туберкульозу (бактеріоскопічний, бактеріологічний, біологічний, методи прискореного виявлення МБТ, показники загального аналізу крові).	10 хв.	Усне опитування, виявлення МБТ (бактеріоскопія), колоній МБТ на поживному середовищі	Підручник, методична розробка заняття, навчальний кінофільм, мікроскопи
2.9	Вивчення методів рентгенологічної діагностики туберкульозу хворих	15 хв.	Усне опитування, розбір рентгенограм з різними формами туберкульозу	Підручник, методична розробка заняття, рентгенограми, томограми
2.10	Вивчення питань з туберкулінодіагностики	35 хв.	Усне опитування постановка проби Манту з 2 ТО ППД-Л	Підручник, методична розробка заняття, лекція, шприци, туберкулін (ППД-Л
2.11	Вивчення функціональних методів дослідження	9 хв.	Усне опитування, розшифровка спіротестів	Підручник, методична розробка заняття, запис функції зовнішнього дихання
2.12	Курація хворих – студенти (в групах по 2 чоловіки) проводять збір скарг, анамнезу хвороби, життя та епідеміологічного анамнезу, огляд і фізикальне обстеження куруємого хворого по органах і системах з наступним їх аналізом	35 хв.	Аналіз студентами отриманих даних	Методична розробка з курації хворого на туберкульоз
3.	Заключний етап	54 хв.(20%)
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки	35 хв.	Задачі
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента	15 хв.	Критерії
3.3	Інформування студентів про тему наступного заняття	4 хв.

 

5. Методика проведення заняття

5.1. Підготовчий етап

Сформулювати тему практичного заняття та її значення для подальшого вивчення фтизіатрії і професійної діяльності лікаря, щоб сформувати мотивацію для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з навчальними цілями та планом проведення заняття. Провести контроль початкового рівня підготовки студентів з базисних дисциплін, а також контроль поточної навчальної діяльності за допомогою тестів (орієнтований перелік тестів – додаток Тести отримує кожен студент - додаток 1. Перевірка тестів проводиться викладачем під час їх виконання. З урахуванням рівня підготовки далі потрібно перейти до наступного етапу.

 

5.2.Основний етап

1. Проводиться розбір теоретичного матеріалу (епідеміологія туберкульозу, етіологія, патогенез туберкульозу, імунітет при туберкульозі, клінічна класифікація туберкульозу, обстеження хворих на туберкульоз, лабораторної, рентгенологічної діагностики, методів функціонального дослідження).

3. Студенти у групах по 2 особи проводять курацію хворих на туберкульоз з наступним оцінюванням виконаної практичної роботи (збір, анамнезу хвороби і життя, епідеміологічного анамнезу, огляд і фізикальне обстеження куруємого хворого).

 

5.3. Заключний етап

Здійснюється кінцевий контроль засвоєного матеріалу шляхом вирішення ситуаційних задач (додаток 2) та оцінки його результатів. Перевірка результатів проводиться під час вирішення задач. Далі викладач інформує студентів про систему оцінювання та загальну оцінку засвоєння теми.

7. Рекомендована література

1. Фтизиатрия: Учебник / В.И. Петренко.- К.: Медицина, 2008. – 488 с.

2. Фтизіатрія. Підручник / За ред. проф. В.І. Петренка.- Вінниця: “Нова книга”, 2006. - 503с.

3. Фтизіатрія. Підручник / За ред. акад. А.Я. Циганенка, проф. С.І. Зайцевої. - Х.: Факт, 2004.- 390с.

4. Савула М.М. Ладний О.Я. Туберкульоз: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 323 с.

5. Фтизіатрія: навчально-методичний посібник. Збірник завдань для тестового контролю знань / За ред. В.Ф. Москаленка, В.І. Петренка. - Вінниця: Нова книга, 2005.- 296с.

6. Сучасні методи діагностики, лікування, і профілактики туберкульозу / Фещенко Ю.І. Мельник В.М. – К.: Здоров’я, 2002. – 904 с.

7. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. – Фтизиатрия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004. –520 с.

 

 

 

Додаток 1 (варіант1).