Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження у такому випадку уточнити:

(М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К–) негативний результат культурального дослідження;

(К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

(Резист–) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;

(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність).

(РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували;

(РезистІІ–) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили;

(РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду)

встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

 

(МБТ–) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження

(М0) мазок не досліджували;

(М–) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К–) негативний результат культурального дослідження.

(ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;

(ГІСТ–) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження

(шифр А16);

(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження

(шифр А15).

Ускладнення: кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

 

Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого – хворих на туберкульоз, яким проводиться лікування, розподіляються на 4 категорії – 1, 2, 3 і 4 (в залежності від даності, поширеності процесу, наявності бактеріовиділення та ефективності раніше поведеної протитуберкульозної терапії).

До 5 категорії відносять осіб, які вилікувались від туберкульозу, а також осіб з групи ризику захворювання або рецидив туберкульозу.

При формулюванні діагнозу туберкульозу для хворих кожної категорії слід навести шифр когорти (1, 2, 3, 4) та зазначити в дужках рік, до якого належить когорта.

Наприклад Ког 4 (2008), Ког 1 (2006).

Приклад написання діагнозу клінічної форми туберкульозу легень: ВДТБ (27.01.2005) S_1,2 правої легені (вогнищевий, фаза інфільтрації і розпаду), Дестр+, МБТ+М+К+Резист-РезистІІ-, Гіст0, Кат1Ког1 (2008).

Схема збору скарг, збору анамнезу,

Проведення огляду і фізикального обстеження хворого на туберкульоз

	Симптоми інтоксикації	Бронхо-легенево-плевральні симптоми
Скарги	Субфебрильна температура, слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрата маси тіла	Кашель, харкотиння,біль в грудній клітці, задишка. кровохаркання
Анамнез хвороби	Початок хвороби (гострий, безсимптомний, під маскою інших хвороб), давність захворювання, проведене лікування
Епідеміологічний анамнез	Наявність контакту з хворим на туберкульоз (сімейний, побутовий, професійний, пенітенціарний, СІЗО)
Огляд	Блиск очей, рум’янець на щоках, зміна нігтьових фаланг пальців рук, нігтів, плями Труссо, западання над-, підключичних просторів
Пальпація	Вологість, тургор шкіри, тонус м’язів, голосове тремтіння, стан периферичних лімфатичних вузлів
Перкусія Пер	топографічна	порівняльна
Визначення межі легень, рухливості нижнього краю, полів Креніга, висоти стояння верхівок	Визначення зміни перкуторного звуку над будь-якою ділянкою легень
Аускультація	Везикулярне (ослаблене, посилене), бронхіальне, амфоричне дихання, хрипи, відсутність дихання

 

 

Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

На частоту захворювання на туберкульоз впливають різні хвороби, соціальний стан людей, а також наявність контакту з хворими на туберкульоз. В залежності від цих несприятливих факторів виділяють групи населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

 

Контакти з хворими на ТБ	Соціальні групи ризику
Дорослі	Діти	Дорослі	Діти
Сімейні та побутові	Сімейні	Мігранти, біженці, переселенці	Діти із таких сімей     -“-“-“   -“-“-“
Професійні		Алкоголіки, наркомани, безробітні
Назокоміальні		Особи, які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ
Пенітенціарні, СІЗО		Особи без визначеного місця проживання	Із малозабезпечених сімей (доход нижче прожиткового мінімуму на члена сім’ї)

 

Медичні групи ризику

Дорослі	Діти
Пацієнти з професійними захворюваннями легень	З ознаками підозрілими на туберкульоз (кашель, дефіцитмаси тіла; втомлюваність; лихоманка; потіння вночі),
	Часто хворіючи на ГРЗ (понад 4 разів на рік),
	З віражем туберкулінових проб та наростаючими туберкуліновими реакціями
	Лімфаденопатія невстановленого ґенезу
Хворі на цукровий діабет, ВІЛ-інфіковані Хворі, які постійно приймають глюкокортикоїди, цитостатики

 

Різні хвороби (кір, кашлюк, грип, захворювання щитовидної залози, що супроводжуються її гіпофункцією), психічні травми та білково-калорійна недостатність також є несприятливими щодо захворювання на туберкульоз.

 

Обстеження хворих на туберкульоз

 

Обстеження хворих на туберкульоз проводять за загальною схемою: збір скарг, анамнезу захворювання епідеміологічного, алергологічного анамнезу, огляд хворого, фізикальне обстеження хворого.

 

Схема збору скарг, анамнезу,

Проведення огляду і фізикального обстеження хворого на туберкульоз

	Симптоми інтоксикації	Бронхо-легенево-плевральні симптоми (“грудні”симптоми)
Скарги	Слабість, субфебрильна температура, пітливість, зниження апетиту, втрата маси тіла, дратівливість, зниження працездатності.	Кашель, харкотиння,біль в грудній клітці, задишка, кровохаркання.
Анамнез хвороби	Тривалість скарг, початок хвороби (гострий, безсимптомний, під маскою інших хвороб), особливості перебігу захворювання, шляхи виявлення (за зверненням до лікаря з приводу скарг або при флюорографічному обстеженні). Якщо захворювання на туберкульоз виявлено не вперше, то обов’язково з’ясовуємо давність захворювання, уточнюємо, яке лікування проводилось хворому.
Анамнез життя	Раніше перенесені хвороби, травми, наявність хвороб, при яких є високий ризик захворювання на туберкульоз, соціальний стан хворого, умови роботи і побуту, наявність шкідливих звичок, перебування в місцях позбавлення волі.
Епідеміо-логічний анамнез	Наявність контакту з хворим на туберкульоз (сімейний, побутовий, професійний, пенітенціарний, СІЗО)
Зовнішній огляд	Хворих з початковими проявами захворювання - буді-які зміни відсутні.
Тривалий перебіг туберкульозу - спостерігається блиск очей, рум’янець на щоках, зміна нігтьових фаланг пальців рук, нігтів, плями Труссо, западання над-, підключичних просторів.
У будь-якому разі треба звертати увагу на зниження маси тіла, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, форму грудної клітки, симетричність її половин, рухомість під час дихання і на локалізацію видимої пульсації, вираженість над- і підключичних ямок, на звуження або розширення міжреберних проміжків.
Пальпація	Визначаємо
Вологість, тургор шкіри, тонус м’язів, стан периферичних лімфатичних вузлів.	Голосове тремтіння: - ослаблене або його не чути – при емфіземі, ателектазі, ексудативному плевриті, пневмотораксі; - посилене - при інфільтрації і фіброзних змінах у легенях.
Перкусія	топографічна	порівняльна
Визначення межі легень, рухливості нижнього краю, полів Креніга, висоти стояння верхівок	Визначення зміни перкуторного звуку над будь-якою ділянкою легень
Аускультація	Везикулярне (ослаблене, посилене), бронхіальне, амфоричне дихання, відсутність дихання, хрипи, шум тертя її плеври.

 

Скарги

Слабість, субфебрильна температура пітливість, зниження апетиту, втрата маси тіла, дратівливість, зниження працездатності – найранні і найчастіші скарги хворих на туберкульоз. Причина цих скарг - туберкульозна інтоксикація, що виникає внаслідок життєдіяльності МБТ, а також накопичення продуктів білкового розпаду в ураженому органі.

Хворі на туберкульоз часто не вважають ці симптоми проявом захворювання, пов’язуючи їх з перевтомою або фізичним перенавантаженням.

 

Температура

У більшості хворих на туберкульоз частіше нормальна або субфебрильна (37-38,0°С), фебрильна температура (38 -39°С), а також гектична (більше 39°С) характерні для гострого початку чи тяжких форм туберкульозу (міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія, гострий плеврит, емпієма плеври).

Підвищена пітливість голови і грудей - переважно вночі або зранку. При тяжких формах туберкульозу (міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) відмічається профузний піт. Піт має неприємний запах “прілого сіна” (Яновський Ф.Г.).

Кашель на початку захворювання може бути відсутнім або спостерігається покашлювання, яке мало помітне для хворого і турбує його рідко. З прогресуванням хвороби кашель поступово посилюється, а у випадках фіброзно-кавернозного туберкульозу стає виснажливим і нерідко не дає змоги хворому заснути. Гучний кашель характерний для хворих на бронхоаденіт, туберкульоз бронхів.

Кашель - сухий (непродуктивним) або з виділенням мокротиння (продуктивний). Прогресування туберкульозного процесу (особливо після утворення порожнин розпаду) - кількість мокротиння збільшується.

Біль у грудях - поширенням процесу на парієтальну плевру з розвитком перифокального адгезивного плевриту. Плевральний біль має колючий характер, пов’язаний з актом дихання, підсилюється при кашлі, глибокому диханні. При хронічних формах туберкульозу тупий або ниючий біль може виникати внаслідок зморщування легені.

Задишка - клінічний симптом дихальної та серцево-судинної недостатності. Головні причини задишки у хворих на туберкульоз - порушення дифузії газів через аерогематичний бар’єр, зменшення дихальної поверхні легень, порушенні бронхіальної прохідності, вплив токсичних продуктів на дихальний центр у довгастому мозку.

Кровохаркання і легенева кровотеча спостерігаються, в основному, у випадках деструктивних форм туберкульозного процесу, особливо часто - цирозу легень, тобто при виражених морфологічних змінах у легенях.

Слід мати на увазі, що туберкульоз органів дихання нерідко розпочинається під маскою грипу або пневмонії.

 

Зміни перкуторного звуку

 

Тимпанічний звук	Вкорочений і тупий перкуторний звук
1. Над гігантськими або великими кавернами (діаметр не менший 4 см). 2. У хворих з емфіземою легень (може розвиватись при дисемінованому, фіброзно-кавернозному, міліарному туберкульозі легень).	1. Над безповітряною легенею 2. В ділянці зниженої її пневматизації при інфільтратах, ателектазах, фіброзних і циротичних змінах, а також у випадках ексудативного плевриту

 

Аускультація. Туберкульоз - інфекційне захворювання, тому під час аускультації лікар повинен стояти збоку (перпендикулярно) до хворого.

Для легень є певні точки вислуховування. Точки над верхнім кутом лопатки, а також під ключицею називають “ тривожною зоною ”.

Зміни дихання:ослаблене дихання ( над ділянками ателектазу, при емфіземі, ексудативному плевриті, стовщеній плеврі пневмотораксі).

Посилене дихання - при інфільтративному процесі в легенях. Жорстке дихання – при вогнищево-фіброзних змінах.

Бронхіальне або амфоричне дихання – над великими (4-6 см в діаметрі) або гігантськими (більше 6 см в діаметрі) порожнинами розпаду.

Хрипи вислуховуються тільки над патологічно зміненою легенею (ознака активності туберкульозу). Хрипи часто можуть вислуховуватись тільки на висоті вдиху після покашлювання хворого. Сухі хрипи - частіше вислуховуються при ураженні бронхів. Вологі хрипи – над ділянками інфільтрації легеневої тканини і особливо казеозного некрозу.

Фокусні (локальні)хрипи – хрипи, що вислуховуються над обмеженою ділянкою легені.

Анаускультативні форми туберкульозу - дихання може бути малозміненим, а хрипи зовсім не вислуховуються.

Шум тертя її плеври – виникає при фібринозному плевриті.