Другие растительные экстракты.

Ginkgo biloba (в составе гинкор-форта).

Производные спорыньи (дигидроэр-готамин, дигидроэргокристин, дигидро-эргокриптин) — в составе анавенола.

Пикногенолы — очищенный экстракт виноградных косточек (эндотелон).

Антоцианозиды — экстракты черни­ки, голубики.

П. Синтетические лекарственные пре­параты.

Кальция добезилат (доксиум)

Трибенозид (гливенол)

Гептаминол (в составе гинкор-форта).

Экстракт конского каштана. В сов­ременной литературе имеется незна­чительное количество работ, показы­вающих эффективность препаратов данной группы, хотя они являются широко известными как среди паци­ентов, так и среди врачей. В работе F.Zuccarelli и др. (1993) у 125 жен­щин с ХВН ни при применении ве-нотоника данной группы, ни плацебо не было достигнуто значимого умень­шения окружности лодыжки. При оценке субъективных признаков (чувство тяжести) частота положи­тельных результатов также не отлича-

лась в этих двух группах. Публикаций, подтверждающих положительное вли­яние препаратов данной группы у больных с осложненными формами ХВН (трофические язвы), в настоя­щее время нет.

Кальция добезилат. Данный син­тетический препарат хорошо зареко­мендовал себя при назначении боль­ным с отечным синдромом при ХВН. По данным рандомизированных кли­нических исследований у 275 боль­ных применение добезилата кальция обеспечивало уменьшение объема го­лени на 3,8 % по сравнению с 1,3 % в группе плацебо (р < 0,001) [Widmer L. et al., 1990]. Показатель "маллеоляр-ного индекса", который использо­вался при оценке динамики клини­ческой симптоматики по аналоговой шкале (от —3, что соответствовало полному регрессу, до +1, обозначав­шему ухудшению состояния), был значимо лучше в группе добезилата кальция (—1,70), чем в контрольной группе (—0,48). Данный венотоник показал сопоставимые эффекты при влиянии на другие клинические сим­птомы, имеющие отношение к ХВН.

Гидроксирутозиды представляют широко распространенный класс флавоноидов, получаемых из расти­тельного сырья. Они были внедрены в клиническую практику около 30 лет назад, когда была выявлена их спо­собность в эксперименте уменьшать проницаемость капилляров у собак после ожогов. Большинство прове­денных впоследствии исследований доказало эффективность примене­ния гидроксирутозидов по влиянию на большинство клинических симп­томов, характеризующих симптомо-комплекс ХВН.

Диосмин. Одним из самых инте­ресных представителей флавоноидов является микронизированный диос­мин (препарат детралекс, лаборато­рия Servie, Франция). В его состав, по­мимо диосмина, входит 10 % другого флавоноида — гесперидина. Геспе­ридин отличается от диосмина до­полнительной двойной связью меж-

ду двумя атомами углерода в его ядре. В результате высокотехнологическо­го процесса микронизации произво­дителям удалось достичь уменьше­ния размеров активных частиц с 60 до 2 мкм и менее, что позволило зна­чительно увеличить абсорбцию пре­парата из кишечника и соответствен­но его биодоступность.

Достаточно большое число прове­денных научных исследований пока­зало эффективность данного препа­рата в редукции клинической симп­томатики ХВН.

R.Laurent и др. (1988) изучили эф­фективность микронизированного диосмина на протяжении 2 мес у 200 пациентов в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Ре­зультаты оценивались по визуальной аналоговой шкале, позволявшей пред­ставить динамику субъективных кли­нических жалоб. При назначении де-тралекса отмечалась регрессия клини­ческой симптоматики у 71 % больных с функциональной (отсутствие значи­мых венозных рефлюксов) и 66 % ор­ганической ХВН, в группе плацебо эти показатели составили соответст­венно 36 и 38 %.

За счет выраженного венотони-ческого и лимфотропного действия с детралекс пособствует значительно­му уменьшению маллеолярного объ­ема голени.

Работы последних лет показали еще одну важную точку приложения действия препарата — протективное действие на систему микроциркуля­ции за счет ингибирования адгезии и миграции лейкоцитов в перивазаль-ное пространство, что позволило обоснованно применить данный препарат у категории больных с ве­нозными трофическими язвами. В эксперименте было установлено, что он надежно блокирует синтез ме­диаторов воспаления — простагланди-нов PGE₂, PGE_2a и тромбоксана В₂ и обладает антиоксидантным эф­фектом, предотвращая появление свободных радикалов.

Большим достоинством препарата

служит его длительная эффектив­ность — уменьшение выраженности объективных симптомов на фоне приема детралекса происходит не­прерывно в течение года при практи­чески полном отсутствии побочных эффектов.

Препараты, не оказывающие системного действия на вены

Диуретики. Большинство зарубеж­ных и отечественных авторов убеж­дены в том, что назначение диурети­ков при ХВН в качестве обязательного средства для купирования отечного синдрома не является рациональ­ным. Отек, как и язвообразование, — следствие одних и тех же причинных факторов, ведущих к венозному ста­зу, и поэтому терапия, не ведущая к улучшению венозного оттока, чаще всего обречена на неудачу.

Антибиотики. Очень часто при ос­ложненных формах ХВН назначают антибиотики, что объясняется пред­ставлением о том, что бактериальная "загрязненность" может препятство­вать заживлению язв. Однако клини­ческие исследования не обнаружили статистически значимых различий по скорости заживления язв или из­менениям микрофлоры у больных, получавших постоянно антибактери­альные препараты, и у тех пациен­тов, в лечении которых использова­лись лишь компрессионные средс­тва. В связи с этим наиболее важным воздействием с целью ускорения за­живления трофических язв является устранение отека и улучшение микро-и макрогемодинамики. Антибакте­риальные препараты назначают, как правило, коротким курсом по строго обоснованным показаниям (воспали­тельные осложнения ХВН — целлю-лит, лимфангоит, инфицированные трофические язвы), желателен конт­роль микрофлоры и ее чувствитель­ности к назначаемым препаратам.

Средства, влияющие на обмен ве­ществ в тканях. К этой группе препа­ратов, назначаемых при ХВН с тро-

 

53 - 4886

фическими нарушениями, относятся актовегин (депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низ­комолекулярными пептидами и про­изводными нуклеиновых кислот) и солкосерил (стандартный депроте­инизированный экстракт из крови телят с высокой активностью рети-кулоэндотелиальной системы). Дан­ные препараты улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме, улуч­шают снабжение клеток кислородом и глюкозой, нормализуют рН клеток.

Топические средства

Данная группа препаратов очень по­пулярна среди пациентов, принимая во внимание удобство и простоту применения. Однако необходимо помнить, что "клиническая эффек­тивность" препаратов данной группы обусловлена, как правило, отвлекаю­щим (местнораздражающим) дейс­твием и не более того. Поэтому при­менение топических средств должно обязательно сочетаться с назначени­ем препаратов системной фармако­терапии.

Еще один момент, который необ­ходимо учитывать при использова­нии топических средств — это нали­чие высокой аллергенности или раз­дражающего действия у ряда из них (троксевазин, солкосерил, актовегин, индовазин). Поэтому их применение у пациентов с высокой степенью сенсибилизации кожных покровов (при трофических расстройствах) должно быть крайне осторожным.

Наиболее часто в качестве топи­ческих средств при различных фор­мах и стадиях ХВН используется группа гепаринсодержащих мазей и гелей (гепариновая мазь, лиотон-гель 1000, эссавен-гель, гепароид). Наибольшей эффективностью за счет повышенного содержания гепа­рина на 1 г мази (1000 МБ) отлича­ется лиотон-гель. Назначение препа­ратов данной группы рекомендуется с целью устранения местных воспа-

лительных реакций, уменьшения выраженности индурации, для уско­рения рассасывания гематом и вос­палительных инфильтратов после хирургических вмешательств.

Мазевые формы — аналоги одно­именных лекарственных препаратов для системного применения (цикло-3-крем, гинкго-гель, венитан, репа-рил-гель, доксивенил, венорутон, троксевазин) — как правило, приме­няются в сочетании со своими перо-ральными предшественниками.

Основными показаниями для на­значения кортикостероидных мазей и кремов являются дерматит и веноз­ная экзема. Ряд зарубежных авторов отмечают возможность повышенной сенсибилизации как к самим стеро­идам, так и к компонентам данных кремов при лечении экземы на фоне трофических язв.

Среди группы вазодилататоров на­учно документированный положи­тельный эффект был достигнут при внутривенном применении проста-гландина Е1 и пентоксифиллина.

Раневые покрытия представляют группу перевязочных средств, включа­ющих в свой состав естественные или синтетические компоненты. Их на­значением ставят цель очищения яз­венной поверхности; выбор опреде­ляется фазой раневого процесса.

В первой фазе раневого процесса применяются перевязочные средства, обладающие выраженной сорбцион-ной способностью с целью обеспече­ния оттока раневого отделяемого со дна раны, снятия отека, противовос­палительного, антимикробного, про-теолитического действия (дренирую­щие сорбенты гелевин, аниловин, анилолиотевин, колласорб). Для ле­чения трофических язв с умеренной экссудацией в стадии перехода во вторую фазу раневого процесса ис­пользуются биологически активные гелевые повязки апполоПАК, аппо-лоПАА.

Во второй фазе раневого процесса, характеризующегося развитием гра­нуляционной ткани с постепенным

заполнением язвенного дефекта, пе­ревязочные средства должны обеспе­чивать условия для нормального те­чения репаративных процессов. Наи­большее распространение для стиму­ляции процессов регенерации в ране получили перевязочные средства на основе производных белков и полиса­харидов — альгината натрия и хитоза-на (дигиспон, анишиспон, альгикол).

Интересное новое направление представляет применение синтети­ческих гормонов роста для стимуля­ции заживления хронических веноз­ных язв.

Физиотерапия, лечебная физкуль­тура. Наибольшее распространение в нашей стране среди физиотерапев­тических методов лечения у больных с ХВН получила магнитотерапия по­лями низкой частоты (синусоидаль­ные модулированные токи с часто­той 100 Гц, чередование импульсов 1—2 с), оказывающее противоотечное действие и незначительный анальге-зирующий эффект за счет улучшения микроциркуляции. Необходимо ис­пользовать электрофорез с фермен­тами (трипсин, террилитин, лидаза) по общепринятой методике.

Эффективным является использо­вание ванн с различными активными компонентами (например, радоно­вые ванны), обеспечивающих проти­вовоспалительное действие и стиму­ляцию адаптационных возможнос­тей организма.

Для стимуляции репаративных про­цессов у больных с трофическими яз­вами используется ультрафиолетовое и лазерное облучение. Однако для более широкого внедрения физиоте­рапевтических методик в клиничес­кую практику необходимы научные хорошо проведенные исследования с доказательной базой.

Относительно лечебной физичес­кой культуры при ХВН у всех специ­алистов существует полное взаимо­понимание — правильно подобран­ный курс физических упражнений мобилизует суставной и мышечные насосы, приводя к повышению ве-

нозного возврата. Патогенетически оправданными являются упражне­ния, выполняемые в положении ле­жа с горизонтальным или приподня­тым положением ног, а также упраж­нения в плавательном бассейне.