Хирургические методы лечения лимфедемы

В комплексной программе лечения лимфедемы хирургические методы до настоящего времени занимают ве­дущее место.

В начале XX в. существовали два метода лечения лимфедемы: скари­фикация кожи и ампутация конеч­ности в тяжелых случаях. Эти спосо­бы не решали проблему лечения этого тяжелого заболевания, что послужи­ло основанием к поиску и разработке новых путей лечения лимфедемы и их совершенствования, которые оп­ределили два основных направления в хирургическом лечении лимфеде­мы: частичное или полное удаление пораженных тканей и создание но­вых путей лимфооттока. В каждом из направлений можно выделить ряд подгрупп.

Основными типами хирургичес­ких операций при лимфедеме явля­ются следующие:

I. Резекционные операции:

• частичное иссечение поражен­ных тканей — кожи, подкожной клет­чатки, фасции [Kondolion E., 1912; Ser-vele ML, 1960; модификация Н.И.Кра­ковский, Т.В.Савченко, 1971, 1976];

• радикальное иссечение тканей с закрытием раневой поверхности кож­ными трансплантатами [Charles R.,

1912; ТрошковАА., 1950; Кузин М.И., 1962; Медведев П.М., 1964; Краковс­кий Н.И., 1966, и т.д.];

• использование управляемой абак-териальной среды в пред- и послеопе­рационных периодах при радикальных операциях [Костюченок Б.М., Мата-сов В.М., 1986].

II. Создание новых путей лимфооттока:

1) дренирование пораженных учас­
тков местными тканями — подкожная
клетчатка, фасция [Оппель В.А., 1911;
Розанов В.Н., 1912]; оментопластика
[Соколовский П.М., 1924; Goldsmith H.,
1968; Абалмасов К.Г., 1989, 1991];

2) формирование искусственных
лимфососудов с помощью шелковых
нитей [HandleyW., 1908], нейлоновых
нитей [Deqni M., 1985], полиэтилено­
вый катетер [Toraei EL, 1959];

3) создание периферических лим­
фатических анастомозов:

а) прямые лимфовенозные анас­
томозы [Махов Н.И., 1950; Савчен­
ко Т.В., Гусева Л.И., 1975; Петров­
ский Б.В., Крылов B.C., Степанов
Г.А., 1978; Миланов И.О., 1979; Ку­
зин М.И., 1980; Бубнова НА., 1980;
Золотаревский В.Я., 1981; Заварина
И.К., 1988; Jamada V., 1969;
Politovski, 1969; O'Braen, 1979].
В 1989 г. впервые были произведе­
ны операции бесшовного соедине­
ния лимфатических и венозных со­
судов с помощью лазера (А.В.Пок­
ровский с Сакер Хашим);

б) лимфонодуловенозные анас­
томозы [Olszewski W., Nielubowiez
J., 1966; Покровский А.В., Спири­
донов А.А., Тхор С.Н., 1971; Лох­
вицкий СВ., 1980; Кирпатовский
И.Д., 1985; Богомолов А.Д., 1987;
Абалмасов К.Г., 1989, и т.д.];

в) лимфо-лимфатические анас­
томозы [Baumeister R., 1986].

III. Аспирационные операции.

К настоящему времени многие спо­собы операции остались в истории, ряд из них претерпели значительные усовершенствования и модифика­ции. Появление лимфодренирующих и аспирационных методов позволило выполнять сочетанные операции, что уменьшило объем травматичных, резекционных операций.

Выбор и сочетания операций опре­деляются степенью выраженности па­тологических изменений в тканях, а также локализацией поражения

(одно- или двусторонней), послед­няя значительно осложняет лечеб­ную тактику из-за распространен­ности процесса. Как правило, в таких случаях оперативное лечение разде­ляется на два этапа: вначале выполня­ются лимфодренирующие операции, а затем, при необходимости, кож-нопластические.

Операции на лимфатических сосу­дах. Операция наложения лимфове-нозных анастомозов (Л В А) показана практически всем больным с обрати­мым отеком при любой степени за­болевания. Абсолютными показани­ями к ЛВА являются:

• проксимальный блок лимфати­ческих сосудов или узлов;

• сегментарная окклюзия или пря­мое травматическое повреждение ма­гистральных лимфатических сосудов. Операция относительно показана при затруднении лимфатического оттока вследствие врожденной или приобре­тенной недостаточности лимфатичес­ких сосудов, что наблюдается при ги­поплазии лимфатических сосудов.

Противопоказания связаны с мес­тными и общими факторами:

• диффузный склероз лимфати­ческих сосудов, аплазия;

• трофические изменения кожи в зоне операции;

• острый воспалительный процесс.
Выбор места наложения лимфове-

нозных анастомозов определяется уровнем максимального отека. При диффузном поражении операцию целесообразно выполнять на не­скольких уровнях. С 1985 г. нами разработана и применяется методи­ка многоколекторного и многосег­ментарного наложения ЛВА.

Наложение ЛВА выполняют под местной анестезией; оно включает несколько этапов.

• введение лимфотропного краси­теля (синий Эванса, метиленовый синий) — 0,1 мл внутрикожно;

• выделение лимфатических сосу­дов и венозных ветвей, пригодных для наложения лимфовенозных анасто­мозов, сопоставление этих сосудов в

максимально выгодном анатомичес­ком положении;

• наложение соустий.

Лимфовенозные анастомозы вы­полняют двумя основными способа­ми: конец в бок и конец в конец, последний более прост в техничес­ком отношении.

Для создания условий, обеспечива­ющих достаточное дренирование лим­фы, необходимо формировать лимфо­венозные анастомозы в нескольких сегментах и коллекторах конечности. Оптимальной является методика на­ложения лимфовенозных анастомо­зов на стопе, голени и бедре при оте­ке всей конечности и на стопе и го­лени при отеке до уровня коленного сустава. Лимфовенозные анастомозы в зоне наружного лимфатического коллектора накладывают на уровне средней трети голени.

При наложении анастомоза важ­ным условием является отсутствие какого-либо натяжения сосуда.

Проходимость анастомоза опреде­ляется появлением лимфотропного красителя в вене, исчезновением в ней крови.

Послеоперационное ведение вклю­чает дезагреганты в малых дозах, ак­тиваторы фибринолиза (никотино­вая кислота), эластическая компрес­сия, легкие движения в конечности, пневмомассаж на небольших цифрах давления.

Перевязка лимфатических сосудов. При лимфедеме в стадии декомпен­сации развивается стойкая недоста­точность клапанов лимфатических сосудов.

Клиническим признаком ретро­градного тока лимфы является появ­ление множественных везикул на коже, значительного отека тканей, который при бинтовании или возвы­шенном положении конечности рез­ко уменьшается и вновь быстро воз­вращается к исходному при снятии бинтов или опускании конечности. Рентгенологически это проявляется резким расширением лимфатичес­ких сосудов в дистальных сегментах

конечности и нарушением эвакуа­ции контрастного вещества при про­ведении функциональной пробы с физической нагрузкой.

При ревизии таких сосудов во вре­мя операции и пробе с пережатием дистальный участок лимфатического сосуда спадается и резко расширяет­ся проксимальный. При пересече­нии таких сосудов отмечается струй­ное иссечение лимфы из прокси­мального конца. С целью устранения ретроградного тока лимфы применя­ется операция — перевязка расши­ренных лимфатических сосудов.

Нами выполнено 49 операций у 41 больного. Перевязка и пересечение несостоятельных лимфатических со­судов произведены на уровне бедра, в зоне магистрального медиального коллектора, у 6 больных на уровне голени и у одного больного на двух уровнях: бедре и голени. Во всех слу­чаях наблюдался отчетливый клини­ческий эффект, который проявлялся уже в первые часы и дни после опера­ции. В некоторых случаях возможна комбинация операции — перевязка и пересечение расширенных лимфати­ческих сосудов в проксимальных сег­ментах конечности и лимфовенозное дренирование в дистальных — у исто­ков лимфатического оттока на стопе. Клинические наблюдения подтверж­дают эффективность предложенной операции и ее вариантов.

Кожнопластические операции. Этот тип операций включает два способа — частичное иссечение пораженных тка­ней (дермолипофасциэктомия) на по­луокружности конечности или пол­ное (радикальное) их иссечение.

Дермолипофасциэктомия. Основ­ная цель резекционной операции со­стоит в удалении пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки и час­тично фасции) для создания внут­реннего, лимфатического дренажа и получения хорошего функциональ­ного и косметического эффекта.

Частичная дермолипофасциэкто­мия применяется при любой степени лимфедемы, сопровождающейся раз-

витием фиброзных изменений в тка­нях. Противопоказанием к этой опе­рации является острый общий или местный воспалительный процесс, микотическое поражение кожи ко­нечностей.

Методика предложенной нами в 1971 г. операции состоит в отличие от широко распространенной опера­ции Сервелла — Кондолеона в том, что линия разреза и иссечение патоло­гически измененных тканей произво­дятся не по внутренней, а по наруж­ной поверхности голени с последую­щим переходом на стопу (рис. 13.26). Данная методика позволяет полу­чить более высокий функциональ­ный и косметический эффект. При необходимости в случае значитель­ного избытка тканей дополнительно используется традиционная методи­ка — иссечение тканей по внутренней поверхности голени, бедра. В после­операционном периоде в течение первой недели рекомендуется щадя­щий режим, контроль за состоянием кожных краев раны, профилактика их отслойки скапливающейся лимфой. Обязательным является тщательное дренирование послеоперационной раны для предупреждения отслойки кожных лоскутов и бинтование ко­нечности.

Рис. 13.26.Операция дермолипофасци-эктомии (схема).

Заживление раны первичным на­тяжением отмечено у 95 % пациен­тов, краевой некроз кожи — у 5 %.

 

55 - 4886

Основной причиной некроза кожных краев раны была чрезмерная отслой­ка кожных лоскутов (более 4—5 см) от линии разреза.

Радикальные операции. Радикаль­ные операции имеют целью полное иссечение по всей окружности пора­женной части конечности кожи, подкожной клетчатки, фасции с пос­ледующим закрытием раневой по­верхности полнослойным или рас­щепленным кожным транспланта­том на "ножке" или "свободным".

Фиксация производится единым лоскутом [Трошков А.А., 1950; Кара­ванов Г.Г., 1955; Горшков С.З., 1958; Charles R., 1912] или кожными лен­тами по типу "обмотки" П.М.Медве­дева (1959).

Показанием к радикальной опера­ции является крайняя степень разви­тия фиброзных изменений в тканях пораженной конечности (лимфедема IV степени).

Противопоказанием служат:

• общее тяжелое состояние боль­ного;

• острый воспалительный про­цесс;

• нарушение венозного оттока по глубоким венам;

• местные воспалительные и тро­фические изменения кожи;

• микотическое поражение стоп.
Предоперационная подготовка к

радикальным операциям. В комплекс подготовки включаются общие ме­роприятия, направленные на укреп­ление организма, снятие местных воспалительных реакций, десенси­билизирующую терапию. Проводит­ся определение микробной флоры зева, носа, а при возможности мест­ных тканей и ее чувствительности к антибиотикам. Особенно это необ­ходимо, если пациент болел рожей. За 24—48 ч до операции назначается курс антибиотикотерапии. Кожа ко­нечности подвергается тщательному туалету (ножные ванны с антисепти­ками). На ночь назначаются седатив-ные препараты.

Варианты радикальных операций. С

использованием методики пересадки полнослойного кожного лоскута "сво­бодного" или "на ножке" выполнено 9 операций. Во всех случаях было от­мечено развитие зоны некроза от 20 до 350 см², что потребовало дополнитель­ный кожной пластики и резко удли­нило срок пребывания больных в ста­ционаре.

При операции с использованием метода П.М.Медведева по предложе­нию Н.И.Краковского на заключи­тельном этапе вмешательства — плас­тике кожи, нижний конец кожной "ленты", взятой со стопы и нижней трети голени, фиксируется в прокси­мальном отделе конечности, а более полноценный кожный лоскут (прок­симальный) трансплантируется на стопу. Результаты операции несколь­ко улучшились, однако и в этой мо­дификации наблюдалось образова­ние зон некроза, кожа длительно "болела". Подтверждалось высказы­вание А.Н.Ретвинского (1969), что пересадка кожи во всю толщину при лимфедеме нерациональна, так как сохраняется реальная возможность прогрессирования гипертрофичес­кого процесса в коже, а следователь­но, возможность рецидива.

Впервые использование расщеп­ленной кожи для закрытия кожных дефектов предложил Charles (1912).

Ф.А.Гергенредер иссекал ткани на голени (в три этапа), а раневую по­верхность покрывал свободными кожными лоскутами по Тиршу. Че­рез 3 года рецидива заболевания не было. Анализируя наши наблюдения и основываясь на опыте по кожной пластике отечественных и зарубеж­ных хирургов, была разработана но­вая методика кожной пластики с ис­пользованием расщепленного, а в случае необходимости перфориро­ванного кожного лоскута.

Основные этапы операции. Поло­жение больного на спине с припод­нятой на подставке конечностью. Для уменьшения кровопотери и со­кращения срока операции применя-

ется кровоостанавливающий жгут на проксимальную часть бедра. Ослож­нений ни в ходе операции, ни после нее мы не наблюдали.

Первый этап. С помощью дерма-тома производят забор кожных лос­кутов возможной длины и толщины 0,4-0,8 мм.

Второй этап. Рассекают во всю тол­щину подкожную клетчатку и фасцию на передней поверхности голени и стопы и последовательно острым и тупым путем удаляют ее единым мас­сивом. В области сухожильных вла­галищ, голеностопного сустава фас­цию удаляют с особым вниманием во избежание их повреждения. Произ­водят тщательный гемостаз, перевяз­ку перфорантных вен. Снимают жгут и при необходимости выполняют до­полнительный гемостаз.

Третий этап. Фиксация кожных трансплантатов в продольном на­правлении. Целесообразно предва­рительное сшивание их в один или два единых лоскута, что значительно сокращает время операции. Асепти­ческие влажные повязки. Эластичес­кое бинтование (рис. 13.27).

Такой вариант кожной пластики обеспечивает максимальное при­живление кожи. Срок послеопера­ционного периода (сокращается до 25—30 дней с полным восстановле­нием функции конечности).

Результаты операций представле­ны в табл. 13.14.

Самым частым осложнением в ближайшем послеоперационном пе­риоде было развитие подкожных ге­матом, отслойка кожного трансплан­тата. При пластике единым полно-

 

Рис. 13.27. Больная лимфедемой IV степени левой нижней конечности, а — до операции; б — после радикальной операции.

55*

Таблица 13.14. Непосредственные результаты радикальных операций

 

 

слоиным кожным трансплантатом такое осложнение было в 91 % слу­чаев в виде множественных мелких или массивных сплошных участков.

При пластике расщепленным кож­ным трансплантатом методом отслой­ки кожи скопление лимфы, крови не превышало 2—4 мл (преимуществен­но область лодыжек), устранялось при первой перевязке и не имело по­следствий. Отслойка кожи приводит к некрозу кожного трансплантата. Она возможна и при использовании полнослойной кожи. Требуется иссе­чение этих участков и дополнитель­ная пластика за счет кожи, взятой с других участков тела (бедро, живот).

Предложенные модификации под­готовки кожной пластики снизили количество осложнений с 91 до 3 % и сократили средний срок пребыва­ния в стационаре в 3—4 раза.

Операции при лимфедеме с исполь­зованием управляемой абактериаль-ной среды. Разработанный в отделе­нии ран и раневой инфекции Инсти­тута хирургии им. А.В.Вишневского РАМН метод лечения в управляемой абактериальной среде [Кузин М.И., 1979; КостюченокБ.М., Матасов В.М., 1981] был использован у 25 больных лимфедемой III—IV степени с выра­женными местными нарушениями

(воспалительный процесс, язвы) и изменениями со стороны внутрен­них органов, явлениями гипотонии, анемии, когда объем поражения был достаточно велик, а выполнение ра­дикальной операции было противо­показано. Помещение конечности в изолятор с управляемой абактери­альной средой (температура 34 °С, давление 35 мм рт.ст.) давало эффект уже в первые сутки: увеличение ди­уреза до 2—3 л, уменьшение объема конечности от 25 до 65 % от перво­начального, улучшение общего са­мочувствия, заживление язв.

Все это позволяло ограничить объ­ем операции сегментарным иссече­нием пораженных тканей в зоне мак­симального фиброза, сделав ее менее травматичной.

Использование УАС в послеопе­рационном периоде обеспечивает:

• предупреждение послеопераци­онного отека конечности;

• уменьшение опасности инфици­рования.

Все раны зажили первичным натя­жением.

Отдаленные результаты хирурги­ческого лечения лимфедемы. Сведе­ния об отдаленных результатах хи­рургического лечения лимфедемы весьма разноречивы, что можно объ-

яснить большим разнообразием ме­тодов операций, отсутствием единой, стандартной методики оценки ре­зультатов, а также сложностью мето­дики оценки лимфодренирующих операций, малым числом и сроком наблюдений.

A.Zelicowki, выполнив 4 больным лимфедемой нижних конечностей 8 радикальных операций, отметил что, "уменьшая объем конечности", опе­рация приносит большой вред коже, оставляя грубые рубцы.

В последнее десятилетие в мире распространение получила операция N.Tompson. Произведенная оценка непосредственных и отдаленных ре­зультатов, а также эксперименталь­ные исследования функции деэпите-лизированного кожного лоскута, имп­лантируемого в мышцу, показали, что он подвергается склерозированию и не может обеспечить отток лимфы из поверхностной лимфатической сис­темы конечности в глубокую, что со­здает условия для рецидивов заболе­вания и его прогрессирования.

По данным О.Вгаеп, проходимость ЛВА до 6 мес подтверждена в 53 % в сроки до 14 лет. Из 52 оперирован­ных положительный результат был в 42 %.

Нами проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных лимфедемой I—IV степени в сроки от 6 мес до 10 лет у 591 боль­ного из 984 оперированных. Основ­ными типами операций были ради­кальные операции — 51, наложение ЛВА — 152, дермолипофасциэкто-мия — 315, сочетанные операции (ДЛФЭ + ЛВА) - 73.

Анализ отдаленных результатов проводили по трем стандартизирован­ным определениям: хорошие, удов­летворительные и плохие, в каждой группе операций с учетом клиничес­кой формы лимфедемы, степени за­болевания и типа лимфатических со­судов (гипоплазия, гиперплазия).

Отдаленные результаты операций наложения ЛВА изучены у 152 боль­ных в возрасте от 12 до 65 лет, пер-

вичная лимфедема была у 83, вто­ричная — у 69 больных.

На одном уровне ЛВА наложены 121 больному (79,6 %), на двух-трех уровнях 31 (20,4 %).

При анализе в сроки до 6 мес ре­зультат был положительным у 68,4 %, через год — у 53,2 %, через 5 лет и бо­лее — у 48 % пациентов.

Основными причинами восстанов­ления прежнего состояния и даже прогрессирования отека были физи­ческие перегрузки (18,4 %), наруше­ния режима (11,2 %), травма (1,3 %), воспалительные процессы (рожа). При дифференцированном анализе по клиническим формам лимфедемы выявлены значительные различия: при первичной лимфедеме хороший результат был у 42,3 %, при вторич­ной — у 63,8 % больных (табл. 13.15).

Анализ отдаленных результатов радикальных операций по поводу лимфедемы III—IV степени прове­ден у 51 из 65 оперированных боль­ных (табл. 13.16).

Выявлены определенные преиму­щества использования расщеплен­ного кожного трансплантата, а в слу­чае грубых изменений кожи (инду-рации, периферических нарушений) расщепленного перфорированного трансплантата, что позволило с ми­нимальной травмой для больного (без взятия кожи с других участков тела) произвести операцию и снизить ко­личество неудовлетворительных ре­зультатов с 62 до 31 % (табл. 13.17).

При III—IV степени лимфедемы хорошие результаты получены только

Таблица 13.15. Отдаленные результаты операции наложения ЛВА при первичной и вторичной формах лимфедемы (в процентах)

Таблица 13.16. Отдаленные результаты радикальных операций при лимфедеме III—IV степени

 

Таблица 13.17. Отдаленные результаты модифицированной дермолипофасциэктомии (ДЛФЭ) при первичной и вторичной лимфедеме I—II степени

 

 

у 4 % больных при вторичной лимфе­деме. Удовлетворительные при пер­вичной лимфедеме составили 48 %, неудовлетворительные — 52 %. При вторичной лимфедеме удовлетвори­тельный результат отмечен у 69 % и неудовлетворительный — у 27 % больных.

Примененная в Институте хирур­гии им. А.В.Вишневского РАМН

комбинированная методика хирурги­ческого лечения лимфедемы III—IV степени, сочетающая прямой лим-фодренаж с сегментарной резекци­онной операцией, оправдала себя в функциональном и косметическом плане (табл. 13.18).

Наиболее перспективными мы считаем ранние операции при лим­федеме I—II степени. Необходимо

Таблица 13.18. Сравнительный анализ отдаленных результатов различных типов операций при лимфедеме и их сочетаниях

строго оценивать не только клини­ческую форму лимфедемы, но и сте­пень заболевания, состояние лимфа­тических сосудов.

При первичных формах лимфеде­мы, когда преобладает гипопласти-ческий тип лимфатических сосудов, возможен вариант наложения анас­томозов на нескольких уровнях (сто­па, голень, бедро) и в разных лимфа­тических коллекторах. В случаях, когда выражен фиброзный процесс, сегментарное иссечение тканей воз­можно сочетать с аспирацией.

Рекомендуется более высокая шка­ла оценки отдаленных результатов, в которую наряду с традиционными показателями: размерами конечнос­ти, ее функцией, трудоспособностью больных — должны быть включены также внешний вид оперированной конечности, состояние послеопера­ционного рубца, кожных покровов, стабильность состояния больного, воспалительные процессы в зоне операции.

При оценке результатов хирурги­ческого лечения лимфедемы наряду с клиническими данными особое значение придается специальным лучевым методам исследования, сре­ди которых наибольшую информа­цию дают ультразвуковые и компью­терно-томографические методы.

Система комплексного лечения и ре­абилитации больных лифедемой. Кон­сервативное лечение показано как ве­дущий вид лечения больным лимфе-демой I степени. При более тяжелых нарушениях лимфообращения (лим-федема II—III—IV степени) консер­вативная терапия является вспомога­тельным методом при подготовке больных к операции. В этих случаях она способствует более гладкому послеоперационному течению, пре­дупреждает возможные осложнения. Продолжение консервативного лече­ния и после операции является обя­зательным условием профилактики рецидива и прогрессирования забо­левания.

При начальных проявлениях забо-

левания — лимфедеме I—II степени показания к операции можно опре­делить только после проведения пов­торных курсов консервативной тера­пии. Иногда этот период может про­должаться от 1 года до 2 лет. В том случае, когда и после проведенного лечения не получено ожидаемых ре­зультатов, можно рекомендовать опе­рацию.

Консервативное лечение включает антитромботическую, диуретическую, десенсибилизирующую терапию, им­мунотерапию, назначение препаратов гиалуронидазного действия, витами­нов, физиотерапевтические процеду­ры, лечебную физкультуру, массаж, бальнеологическое лечение. Консер­вативная терапия может проводиться амбулаторно и в условиях стациона­ра общехирургического или сосудис­того профиля.

Лечение должно быть комплекс­ным, направленным на различные звенья патологического процесса и включать как медикаментозную те­рапию, так и методы физио- и баль-неолечения.

Медикаментозная терапия должна проводиться курсами 2—3 раза в год и чередоваться с назначением фи­зиопроцедур. Наряду с положитель­ным воздействием на нейротрофичес-кий компонент заболевания прово­дится противобактериальное лечение. С этой целью рекомендуется прове­рить чувствительность микрофлоры, взятой из зева и носа больных лим-федемой, к антибиотикам. При на­личии локальной зоны инфекции в пораженной конечности требуется взять посев в этой зоне и назначать курс антибиотикотерапии с учетом чувствительности. Продолжитель­ность курса антибиотикотерапии со­ставляет 5—10 дней. Больным лим-федемой, особенно в период лечения антибиотиками, показаны витамины группы С, В, Р, аскорбиновая кисло­та (0,1 г 3 раза в день) с рутином (0,02 г 3 раза в день) или таблетки ас-корутина, противогрибковые препа­раты (леворин, нистатин, декамин).

Кроме того, витаминотерапия оказы­вает благоприятное влияние на окис­лительно-восстановительные процес­сы в тканях, стимулирующее влияние на систему гиалуронидазы — гиалуро-новая кислота. Витамин С активизи­рует гиалуронидазу при проведении лечения препаратами гиалуронидаз-ного действия, стимулирует фагоци­тарную активность и образование антител, оказывает разрушающее действие на токсины.

При плохой переносимости анти­биотиков для лечения рожи и про­филактики ее рецидивов возможно использовать производные нитрофу-рана (фуродонин, фурозолин, фуро-золидин) по 0,1 г 3 раза в сутки в те­чение 7—8 дней. С целью активации иммунозащитных сил рекомендуется назначение неспецифической имму­ностимулирующей терапии: левами-зола (декарис) по 150 мг 1 раз в день, в течение 3 дней, 3 курса с 4-дневны­ми перерывами. Возможно назначе­ние препаратов пирамидиновых ос­нований — метилурацила по 0,25 г 2 раза в день — 10 дней, пентоксила. Диуретические средства — триампур, лазикс, гипотиазид, фуросемид — рекомендуется назначать в неболь­ших дозах 1—2 раза в неделю в ком­плексе с препаратами калия по пока­заниям.

Препараты, влияющие на тонус сосудов:

• троксевазин (венорутон) по 1 капсуле 2 раза в день 25 дней или по 1 ампуле (5 мл) внутримышечно 20 дней. Анавенол по 25 капель 3 ра­за в день 30 дней;

• эскузан по 20 капель 3 раза в день — 30 дней, детралекс по 2 таб­летки в день во время еды. Детралекс повышает тонус вен, снижает прони­цаемость капилляров, защищает их от повреждения, стимулирует лимфо-ток [Barcle К., 1992; Alat P., 1997], предупреждает выделение медиато­ров воспаления.

Появились сообщения о возмож­ности и эффективности использова­ния вазопростана (ПГЕ1) в виде

подкожных инъекций при лечении больных лимфедемой, особенно в начальной стадии заболевания — I— II степень заболевания [Овчинников СИ., 2000]. Полученные данные о наличии лимфореологических, анти-оксидантных и иммуномодулирую-щих свойств вазопростана подтверж­дают целесообразность и патогене­тическую обоснованность использо­вания препарата [Коваленко В.И., Овчинников СИ., Малышева А.А., 1999].

Рациональное сочетание физиоте­рапевтических процедур с хирурги­ческими методами лечения значи­тельно улучшает эффективность ле­чения.

Цель включения физиотерапевти­ческих методов в комплексе пред- и послеоперационного лечения — пре­дупредить возможность осложнений, способствовать более гладкому пос­леоперационному течению.

Благоприятное влияние на повы­шение дренажной функции лимфати­ческой системы, на развитие околь­ного лимфообращения оказывает ку­рортное лечение: сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск), радо­новые (Цхалтубо).

Больные, страдающие лимфедемой, подлежат постоянному диспансерно­му наблюдению. Этой группе больных независимо от вида лечения реко­мендуется проведение курсов кон­сервативной терапии.

Медикаментозная терапия должна проводиться курсами 2—3 раза в год и чередоваться с назначением фи­зиопроцедур.

Профессиональная ориентация больных лимфедемой. Важным эле­ментом профилактики осложнений и дальнейшего развития заболевания является правильная профессиональ­ная ориентация при вступлении больного в трудовую деятельность. Это прежде всего касается большой группы лиц в возрасте от 16 до 25 лет, которые страдают первичной ранней формой лимфедемы.

Заболевание у них в большинстве случаев, как показал Н.П.Снытко (1985), находится в начале своего развития (I—II степень заболева­ния). От правильной организации труда у таких больных во многом за­висит дальнейшее течение болезни.

Литература

Вахидов В.В., Кадыров Р.Ю. Изменение по­верхностных лимфатических сосудов при поражении вен нижних конечностей // Хи­рургия. - 1976. - № 12. - С. 41-45.

Веденский А. И. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

Жуков Б.Н., Борисов В.К. О нарушениях и коррекции лимфооттока при хронической венозной недостаточности нижних конеч­ностей // Вестн. хир. — 1976. — № 2. — С. 89-92.

Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Медицинс­кий компрессионный трикотаж: излишест­во или необходимость? // Ангиология и со­судистая хирургия. — 1999. — Т.5, № 4. — С. 79-83.

Золотаревский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н. и др. Дифференциальная диагностика хро­нических отеков конечностей//Ангиол. и сосуд, хир. - 1999. - Т. 5, № 1. - С. 26-33.

Кириенко А.И., Богачев В.Ю. и др. Лечение тяжелых форм хронической венозной недо­статочности препаратом гинкор-форт // Ан­гиология и сосудистая хирургия. — 1999. — Т.5, № 2. - С. 52-56.

Покровский А.В., Клионер Л.И., Тарапон Ю.Г. Патогенез и хирургическое лечение пост-тромбофлебитических и варикозных язв го­леней // Хирургия. — 1974. — № 11. — С. 73-77.

Савельев B.C., Яблоков В.Г. Посттромботи-ческая болезнь // Болезни сердца и сосу­дов / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медици­на, 1992. - Т.З. - С. 417-442.

Berberich J., Hirsch S. Die Roentgenogra-phische Dorsalluna der Arterien und Venen am Lebenden Menschen // Klin. Wschr. — 1923. — Bd. 2. - S. 2226.

Browse N.L., Bumand K.C. etal. Diseases of the Veins. - New York, 1999.

FerriarJ. An affectation of the limphatic vessals hitherto misunderstood // Med. Histor. and Reflections. - 1810. - Vol. 3. - P. 129.

Mailer A. First Lines of Physiolocy, 1786.

Bergan J.J. (Ed.), Yao J.S. (Ed.). Surgery of the Veins. - London, 1985. - P. 6-7.

Kinmonth J.B. The Limphatics. — London, 1982.

Kinmonth J.B. Lymphangiography in man // Clin. Sci. - 1952. - Vol. 11. - P. 13.