Классификация заболеваний венозной системы

Вопрос о классификации заболеваний вен, учитывая большое многообразие клинических форм, в настоящее вре­мя окончательно не решен. Боль­шинство ранее предлагавшихся клас­сификаций [Клионер Л.И., 1969; Са­вельев B.C. и др., 1972; Шалимов А.А., Сухарев И.И., 1984] учитывало лишь отдельные стороны патологического процесса при патологии венозной системы с учетом той или иной ло­кализации. Для правильной ориен­тации в общей структуре различных вариантов венозной патологии В.И. Бураковским и соавт. (1989) была предложена общая классифи­кация заболеваний вен, в которой приведены нозологические формы с учетом поражения системы верхней или нижней полой вен. Несмотря на некоторое сходство, существуют вы­раженные различия при рассмотре­нии патологических процессов в системе этих двух магистральных вен (схема 13.1).

Для системы НПВ характерным является выделение в классифика­ции острых и хронических венозных тромботических процессов, в то время как разграничить подобные тромбозы в подключично-подмышечном сег­менте (синдром Педжета — Шретте-ра) иногда достаточно трудно. Из-за

скудной симптоматики клинически не всегда распознаются острые стадии синдрома Педжета — Шреттера. По­этому вполне разумным является объ­единение в нижеприведенной клас­сификации острых тромбозов систе­мы верхней полой вены (ВПВ) и посттромбофлебитического синдрома верхних конечностей в группу окклю­зии системы верхней полой вены.

При обсуждении патологии вен нижних конечностей важным мо­ментом является выделение такого синдрома, как хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологи­ческий симптомокомплекс, характе­ризующийся той или иной степенью нарушения венозного оттока. Хотя механизмы, ведущие к возникнове­нию и прогрессированию ХВН при каждой нозологической форме (ва­рикозное расширение, ПТФС, ве­нозные формы ангиодисплазий) раз­личны, в конечном итоге ХВН харак­теризуется сходными патофизиологи­ческими изменениями на клеточном, молекулярном и тканевом уровнях, что приводит к нивелированию пус­ковых моментов при развернутой картине венозной недостаточности.

Длительное время большинство классификаций ХВН базировалось на видимых поверхностных проявле-

ниях венозной недостаточности (сте­пень расширения поверхностных вен, выраженность трофических рас­стройств, наличие или отсутствие яз­венных дефектов), что, естественно, не позволяло в полной мере оценить состояние всей венозной системы.

В начале 90-х годов появились пер­вые попытки создания интегрирован­ной балльной системы подсчета сте­пени тяжести заболевания с учетом как клинических, так и инструмен­тальных данных (A.Cornu-Thenard et al.), что привело в дальнейшем к со­зданию в 1994 г. экспертами Согла­сительной группы Американского венозного форума классификации

СЕАР. Именно она послужила осно­вой классификации заболеваний вен в модернизированных стандартах 1995 г. Общества сосудистых хирур­гов США (SVS) и Международного общества кардиоваскулярных хирур­гов (ISCVS), предложенных J.Porter и G.Moneta.

Классификация, претендующая на "всеобъемлемость" (она охватывает как клинические — Clinical, этиологи­ческие — Etiological признаки ХВН, так и анатомические — Anatomical и патофизиологические — Pathophi-siological особенности), на первый взгляд представляется чересчур гро­моздкой, однако у нее появляется все больше и больше последователей. Именно она помогла исследователям различных стран достичь стандарти­зации и объективизации результатов в своих работах. Название СЕАР об­разовано по первым буквам основ­ных разделов классификации.

Структура ее представлена в табл. 13.1 и 13.2 (форма, приспособ­ленная для практического использо­вания) с наличием сокращений, удоб­ных для быстрого и легкого пред­ставления информации.

Диагноз для обозначения характе­ра патологического процесса форму­лируют на основании вышеприве­денных буквенных и цифровых обоз­начений.

Например, неосложненные теле-ангиэктазии могут быть обозначены как C1 (S или А), где С1 констатирует наличие определенного состояния (телеангиэктазии), а обозначение S или А (симптомный или бессимп­томный) подчеркивает наличие или отсутствие боли. Варикозное расши­рение вен может иметь следующую аббревиатуру: С₂ (S или А), Е_Р, A_s, Pri,2> что обозначает варикозное расширение вен с наличием или без наличия болевого синдрома, являю­щегося первичным заболеванием (Е_Р), с поражением только системы по­верхностных вен A_s, с регистрацией рефлюкса в сегментах 2 и 3 (R1,2)-

superficialis, подколенной и венах го­лени, перфорантных венах бедра

И ГОЛеНИ (Pr2,3,13,14,15,17,18) ^И пост-

тромботической окклюзией v.femo-ralis superficialis и v.poplitea (0_13,14)-

Эта классификация дает возмож­ность вычислить интегрированный индекс, оценивающий тяжесть клини­ческой симптоматики (см. табл. 13.2) с учетом данных клинической карти­ны заболевания, анатомического по­ражения и степени нарушения тру­доспособности, что достаточно хо­рошо позволяет объективизировать эффективность лечения различных групп пациентов. Стремление к уни­фикации — главный положитель­ный момент классификации СЕАР. В клинической практике признано удобным использование I, VI и VII разделов данной классификации (клинический класс, балльная оцен­ка клинической симптоматики и шкала снижения трудоспособнос­ти), что позволяет в динамике оце­нивать эффективность разных мето­дов лечения ХВН.

Несмотря на ряд критических за­мечаний, создание и внедрение СЕАР подытожило целый этап в развитии флебологии на рубеже смены тысяче­летий и на сегодняшний день является суммацией известных данных об эти­ологии, патогенезе и клинике ХВН.

Для практической медицины и первичного анализа результатов при оценке выраженности ХВН допусти­мым является использование упро­щенных "рабочих" классификаций, хотя потребности сегодняшнего дня все более остро ставят вопрос о стан­дартизации клинических данных, полученных разными исследователя­ми. Для этих целей больше всего подходит Международная классифи­кация СЕАР, жизнеспособность ко­торой подтвердили многочисленные международные научные форумы последних лет.

Классификация варикозной болез­ни нижних конечностей. На Всерос­сийском съезде хирургов, прошед-

шем в 2000 г. в Волгограде, были приняты "Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей", в которых предложено для практического применения ис­пользовать классификацию варикоз­ной болезни, учитывающую не толь­ко степень хронической венозной недо­статочности, но и форму заболевания.

Это позволяет в диагнозе дать представление одновременно о степе­ни выраженности морфологических изменений венозного русла и пос­ледствий флебогемодинамических нарушений. Все дальнейшие практи­ческие рекомендации по диагности­ке и тактике лечения естественным образом вытекают из анализа этих двух составляющих.

Формы варикозной болезни:

• I — внутрикожный и сегментар­ный варикоз без патологического ве­но-венозного сброса;

• II — сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

• III — распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

• IV — варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной не­достаточности:

• 0 — отсутствует;

 

• 1 — синдром тяжелых ног;

• 2 — преходящий отек;

• 3 — стойкий отек, гипер- или ги-попигментация, липодерматоскле-роз, экзема;

• 4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Кроме того, в диагнозе необходи­мо учитывать осложнения варикоз­ной болезни — кровотечения и тром­бофлебит; при трофической язве указывают локализацию и стадию раневого процесса.

Литература

Варикозная болезнь вен нижних конечнос­тей: Стандарты диагностики и лечения. — М., 2000.

Флебология. Руководство для врачей/Под ред. В.С.Савельева. — М.: Медицина, 2001.

Bulletin //Phlebolymphology. - 1999. -Vol. 24. - P. 9-14.

Classification and Grading of Chronic Venous Disease in the Lower Limbs. A Consensus Statement//Phlebology. - 1995. - Vol. 1. -P. 103-108.

Cornu-Thenard A., Uhl J-F., Chleir F. The CEAP: usefulness and limitations. — March 1999.

Handbook of venous disorders. — 2nd Edition. — Guidelines of American Venous Forum. — London, 2001.

Porter J.P., Rutherford R.B., Clagett G.P. et al. Reporting standardsin venous disease//J. Vase. Surg. - 1988. - Vol. 8. - P. 172-179.