Тема 1.2. Основные принципы диагностики и лечения неврологических больных

План лекции:

1. Методика неврологического осмотра.

2.Исследование высших мозговых функций (речи, гнозиса, праксиса).

3.Исследование функций черепных нервов.

4.Исследование рефлекторно – двигательных функций.

5.Исследование чувствительности.

6.Исследование функций вегетативной нервной системы.

6.Дополнительные методы исследования.

7.Особенности лечения больных с заболеваниями нервной системы.

 

Методика неврологического осмотра

Сбор жалоб и анамнеза

Опрос пациента начинается со сбора жалоб. Самые распространенные жалобы – на головную боль, головокружение, общую и мышечную слабость, нарушение сознания. Следует уточнить все периоды болезни от первых ее признаков до настоящего момента, а также выяснить какова эффективность проводимой раннее терапии, причину ухудшения состояния. У больных эпилепсией, например, недосыпание или употребление алкоголя провоцирует приступ. В истории жизни детей и лиц молодого возраста особое значение имеет течение беременности и родов, послеродового периода. Эти данные представляет мать пациента. Параллельно со сбором жалоб и анамнеза оцениваются уровень сохранности сознания, ориентация больного в пространстве и времени, состояние памяти и внимания, речевая функция. Следующий этап – общеклинический осмотр: определение пульса,ЧСС и дыхания, АД, температуры тела.

Неврологический осмотр

Обследование пациента начинают с оценки уровня сознания. Состояние сознания и высших корковых функций достаточно полно выявляется при расспросе больного. Далее проверяется наличие или отсутствие менингеальных симптомов: Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Исследование высших мозговых функций

Высшие корковые функции проверяют во время беседы с больным.Выясняют сохранность импрессивной речи(адекватность понимания): дают несложные задания (закрыть глаза, высунуть язык, сжать руку в кулак).Проверяют в ходе беседы сохранность экспрессивность речи: просят больного повторить отдельные слова или предложения. Проверяют способность читать, считать и писать.Для проверки праксиса больному предлагают произвести отдельные действия (расстегнуть и застегнуть пуговицы и пр.), далее имитацию действия без предмета (например показать как размешивают сахар в стакане и пр.).Сохранность гнозиса проверяются по узнаванию изображений различных предметов.

Исследование функций черепных нервов

Функцию обонятельного нерва исследуют с помощью набора ароматических веществ, раздражающие только обонятельные рецепторы(розовое масло, деготь).О состоянии зрительного нерва судят по остроте зрения, сохранности полей зрения и цветоощущений. Важная процедура – осмотр глазного дна. Функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов исследуются совместно: внимание обращают на наличие птоза верхнего века, косоглазия, жалоб на двоение в глазах. При исследовании тройничного нерва обращают внимание на болезненность точек выхода его ветвей, сохранность чувствительности кожи лица, корнеального (роговичного),конъюнктивального и нижнечелюстного рефлексов.Оценивается функция жевательных мышц. Для оценки функции лицевого нерва проводится осмотр лица в покое,выявляются его асимметрии. Затем пациент напрягает мимические мышцы: надувает щеки, улыбается, оскаливает зубы. Проверяется слух – оценивается восприятия шипящих и жужжащих звуков, выясняется наличие слезотечения или сухости глаза, проверяется на вкус.О состоянии слухового нерва судят по восприятию речи шепотом с расстояния 6 метров,при нарушении проводят камертональные пробы.Вестибулярная порция нерва оценивается проверкой координации движения.Функции языкоглоточного и блуждающего нервов исследуются совместно: проверяют четкость речи (наличие охриплости,осиплости или гнусавости голоса); подвижность мягкого неба; симметричность положения язычка; сохранность рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба,а также глотания жидкой и твердой пищи.При проверке функции добавочного нерва исследуют сохранность поворотов головы в сторону подъема плеч. Проверяя функцию подъязычного нерва, пациента просят высунуть язык, при этом выявляют отклонения языка в сторону, наличие атрофии и фибрилляции (подергивание отдельных мышечных волокон.

Исследование рефлекторно – двигательных функций

Нормальный мышечный тонус –это отсутствие сопротивления пассивным движениям.

Гипотония –это резкое снижение мышечного тонуса (разболтанность и переразгибание в суставах).

Спастический тонус –напряжение растягиваемой мышцы в начале движения, затем отсутствие сопротивления.

Пластический тонус –постоянное сопротивление при выполнении движения.

Для выявления скрытого пареза мышц используют пробы Барре: верхнее – просят больного закрыть глаза и подержать вытянутые руки перед собой, на стороне пареза рука опускается.

Состояние мышечной трофики оценивается визуально и при помощи измерения окружности конечности на симметричных участках.

Важным аспектом оценки двигательной сферы является фиксация насильственных движений: тремора, хореи, атетоза, миоклоний и др.

Рефлекторная сфера

При проверке рефлекторной сферы исследуется сохранность поверхностных и глубоких рефлексов и наличие или отсутствие патологических рефлексов. Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи или слизистых оболочек. Рефлексы со слизистых: корнеальный, конъюктивальный, глоточный, с мягкого неба. Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные, кремастерный, подошвенный, анальный. Поверхностные рефлексы угасают при страдании как центрального, так и периферического нейронов двигательного пути. Глубокие рефлексы вызываются перкуссией неврологическим молоточком сухожилий мышц или надкостнецы.На верхней конечности проверяют карпорадиальный (сгибание предплечья при ударе по шиловидному отростку лучевой кости), бицепитальный (сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы), трицепиальный (разгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы) рефлексы.

На нижней конечности проверяют коленный (разгибание голени при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы) и ахиллов (разгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию) рефлексы.

Глубокие рефлексы оживляют при поражении центрального нейрона двигательного пути и снижают при страдании мотонейронов спинного мозга.

Патологические пирамидные знаки возникают при поражении центрального мотонейрона или пирамидного тракта на всем его протяжении до мотонейрона передних рогов спинного мозга. На верхней конечности проверяют симптом Якобсона –Ляска (хватательное движение пальцев кисти при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости). На нижней конечности проверяют рефлексы разгибательной группы –симптом Бабинского (разгибание большого пальца и разведение остальных пальцев стопы при штриховом раздражении кожи подошвы стопы), сгибательной группы – симптом Россолимо (сгибание пальцев стопы при ударе по подошвенной поверхности концевых фаланг 2–5 пальцев стопы).

Симптомы орального автоматизма –патологические рефлексы,возникающие при рассеянном поражении коры головного мозга,например, при гипертонической или атеросклеротической энцефалопатии. К ним относятся симптом Маринеского –Радовичи (сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи ладонной поверхности кисти),хоботковый рефлекс (вытягивание губ «трубочкой» при перкуссии губ).

Координация движений

Для оценки сохранности координации движений и выявления признаков атаксии проводят координаторные пробы.

Проба Ромберга –пациент находится в вертикальной положении, ступни соединены, руки вытянуты вперед. Больного просят закрыть глаза. Проверяют устойчивость и отклонения корпуса тела в стороны.

Пальценосовая проба –с закрытыми глазами пациент попадает кончиком указательного пальца вытянутой руки в кончик носа. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Коленопяточная проба –в положении лежа на спине,пациент с закрытыми глазами попадает пяткой выпрямленной вверх ноги в колено другой и приводит по голени и стопе до большого пальца. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Проба на диадохокинез –пациент с закрытыми глазами совершает вращательные движения кистями вытянутых рук (пронация –супинация). Проверяется симметричность движений; ее нарушение (адиадохокинез) характерно для поражения мозжечка.

Асинергия Бабинского–пациент находится в лежачем положении на спине (без подушки) с руками, скрещенными на груди. Просят больного сесть без помощи рук. При поражении мозжечка больной не может сесть, поскольку ноги отрываются от поверхности постели.