Общая неврология 12. III пара черепно-мозговых нервов. Анатомия, синдромы поражения. Методика исследования.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

1) Анатомия

Начинается от комплекса ядер:

· Парные ядра – Якубовича- Эдингера – Вестфаля;

· Непарное ядро- Перлиа.

В ножках мозга – на уровне передних горбиков четверохолмия, формируется корешок нерва, который выходит в межножковой ямке и направляется по субарахноидальному пространству к кавернозному синусу (внешняя стенка пещеристой пазухи) и через верхнюю глазничную щель попадает в очную ямку, где иннервирует мышцы:

· Подъемникверхнеговека

· Суживательзрачка

· Верхняяпрямая, нижняяпрямая, внутреняяпрямая и нижняякосаямышцаглаза

 

2) Синдромы поражения

· Птоз верхнего века;

· Расходящеесякосоглазие(при этом сохраняется функция боковой прямой мышцы, которая иннервируется VI нервом);

· Мидриаз (расширение зрачка);

· Паралич конвергенции и аккомодации;

· Невозможность движение глазного яблока вверх, вниз и к носовой перегородке;

· Умеренный экзофтальм;

· Диплопия (удвоениеизображенияпредметов).

 

3) Методика исследования

· Зрачок пораженного глаза на свет не реагирует, но наблюдается содружественная реакция противоположного зрачка на свет. Сохраняется и прямая реакция зрачка здорового глаза на свет;

· Потеря реакции зрачка на конвергенцию – сведение глаз к переносице. В норме во время приближения молоточка, за которым следит пациент, к его переносице зрачки должны суживаться;

· Нарушение реакции зрачка на аккомодацию – способность изменять кривизну хрусталика и преломляющую силу глаза для сохранения четкого виденья на разных расстояниях с помощьюресничноймышцы. Исследование реакции зрачка на аккомодацию проверяют для каждого глаза отдельно, приближая к глазу молоточек (другой глаз закрыт). В норме ресничная мышца сокращается, хрусталик становится более выпуклым, зрачок суживается.

=====================================================================================

(13) IV пара черепно-мозговых нервов. Анатомия, синдромы поражения. Методика исследования.

Блоковой нерв (n. trochlearis)

Ядро этого нерва расположено в ножке мозга, под дном водопровода мозга. Волокна делают перекрест, огибают ствол мозга и идут вместе с глазодвигательным нервом к глазу, где иннервируют верхнюю косую мышцу глаза.

	Нерв	Клинический тест	Нормальная реакция	Не нормальная реакция
IV	Блоковый	Наблюдение за положением глазных яблок	Нормальное положение глазных яблок	Вращательное косоглазие

Коса мышца глаза поворачивает глазное яблоко книзу и наружу. При поражении блокового нерва возникает Сходящееся косоглазие и Диплопия при взгляде вниз. При взгляде прямо или в разные стороны двоения не возникает.

 

 

Анатомия тройничного нерва. Семиотика поражения. Методы исследования

Тройничный нерв является смешанным и имеет и чувствительные и двигательные ядра. Общее число ядер ровняется 4 (2 двигательные, 2 чувствительные), 3 из которых находятся в заднем мозге, а одно чувствительное – в среднем.

Двигательные ветви тройничного нерва, выходя из Варольего моста, образуют двигательный корешок тройничного нерва (radixmotoria), рядом с которым в мозговое вещество входят чувствительные волокна, образуя чувствительный корешок тройничного нерва (radixsensoria).

Эти корешки вместе образуют ствол тройничного нерва, который проникает под твердую оболочку средней черепной ямки и ложиться в ямку, находящуюся у верхушки пирамиды височной кости. Здесь чувствительные волокна образуют тройничный (Гассеров) узел – он же 1 нейрон.Центральные отростки клеток этого узла идут к чувствительным ядрам(2 нейрон): 1) верхнего чувствительного ядра (глубокой и тактильной чувствительности), которое находится в верхнем отделе моста; 2) ядро спинномозгового пути, который начинается в мосте и проходит к задним рогам шейных сегментов спинного мозга (ядро болевой и температурной чувствительности). Периферические отростки клеток этого узла — три ветви тройничного нерва откуда выходят 3 ветви тройничного нерва: глазная (n. ophtalmicus), верхнечелюстная (n. maxillaris) и нижнечелюстная (n. mandibularis). Что касается двигательных волокон, то они не входят в состав узла, а проходят под ним и присоединяются к нижнечелюстной ветви.

Таким образом получается, что n. Ophthalmicus и n. Maxillaris полностью сенсорные, а n. Madnibularis – смешанный, поскольку имеет и чувствительные, и моторные волокна.

· n. Ophthalmicus несет чувствительную информацию из областей кожи черепа, лба, верхнего века, коньюктивы и роговицы глаз, спинки носа, твердой мозговой оболочкии входит в черепную коробку через верхнюю глазную щель в орбите.

· n. Maxillaris, выходя из черепной коробки через круглое отверстие, входит в крылонебную ямку. Иннервирует: облать верхней челюсти, зубы, нижнее веко, крыло носа, верхнюю губу, слизистую оболочку носа, мягкое и твердое нёбо, миндалины, твердую мозговую оболочку.

· Mandibularis выходит из черепной коробки через овальное отверстие.

! Смешанная ветвь.

Чувствительные волокна иннервируют:

· - кожу нижней челюсти

· -нижнюю губу

· - переднюю часть ушной раковиныи слухового прохода

· - слизистую щеки и нижней челюсти

Двигательные волокна иннервируют:

· - жевательные, челюстно подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы

· -мышцу, натягивающую барабанную струну

 

Поражения III-го нерва

Анатомия его хода предрасполагает к развитию каналопатий – ущемления ветвей нерва, проходящего через канал или отверстие, окружающими образованиями. Жалобы: стреляющая боль в участке лица, онемения в этом участке, затруднене открывание рта, затруднене жевания, отклонение челюсти.

 

 

Зоны Зельдера

Зона Зельдера I находится в оральной части лица, ее с трех сторон окружает зона Зельдера II. Латеральные отделы лица и волосистую поверхность головы приблизительно до уровня коронарного черепного шва занимает зона Зельдера III. Болевая чувствительность проверяется уколом булавки.Осматривая больного, проверяют, нет ли болезненности при пальпации точек выхода веточек тройнич­ного нерва, надавливая на них пальцем. Исследуют болевую чувствительность по зонам Зельдера с помощью иголки (чередуя тупой конец и острие).

Симптомы поражения нерва.

1. При патологии одной из веточек нерва в зоне иннервации снижается или выпадает чувствительность, исчезают или снижаются рефлексы, возникает боль.

 

2. При поражении Гасерового узла, кроме перечисленных выше признаков, появляетсягерпетичная сыпь на коже и слизистых; боли «стреляющего» характера; Особенно опасным является появление везикул на роговице, которая может повлечь ее помутнение, а, следовательно, и слепоту.

 

3. При поражении двигательных корешков нерва – снижается тонус жевательной мускулатуры, утруждается жевание, при открывании рта челюсть смещается в сторону ослабленной мышцы.

 

4. Поражение чувствительных ядер: ядра спинномозгового пути - приводит к нарушению поверхностной чувствительности на стороне поражения; ядра среднего мозга – выпадение глубокой чувствительности; ядро моста – снижение тактильной чувствительности.

Триггерные зоны

Провокация боли: развитие болевого пароксизма можно вызвать прикосновением или легким надавливанием на так называемые курковые (триггерные) зоны. Эти зоны достаточно вариабельны у каждого конкретного больного. Чаще это внутренний угол глаза, спинка носа, бровь, носогубная складка, крыло носа, подбородок, угол рта, слизистая оболочка щеки или десны.Также провокация приступа возможна при надавливании на точки выхода ветвей на лицо: надглазничное, подглазничное, подбородочное отверстие. Боль также может вызываться разговором, жеванием, смехом.

Определение чувствительности проводится смоченной в холодном или горячем растворе ватой или тампоном. Болевая чувствительность проверяется путем прикосновения иголки. Для проверки двигательной функции просят больного выполнить несколько жевательных движений. При наличии патологии наблюдается изменение чувствительности в одной или нескольких зонах иннервации либо же невозможность пациента совершать правильно жевательные движения. Отмечается отклонение челюсти в больную сторону или же чрезмерный спазм мышц.

=====================================================================================

(15)Отводящий нерв (лат. nervusabducens) — VI пара черепномозговых нервов, двигательный, который иннервируя латеральную прямую мышцу, отвечает за отведение глазного яблока. Волокна, отходящие от ядра отводящего нерва, направляются вперёд, прободают всю толщу моста и выходят на нижнюю поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга. Отводящий нерв далее направляется вперёд, прободает твёрдую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Выйдя из синуса, он входит в верхнюю глазничную щель в глазницу, где прободает общее сухожильное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв и подходит к m.rectuslateralis, которую и иннервирует.

Ядро отводящего нерва расположено в задней части моста. Со стороны ромбовидной ямки проецируется в области задних отделов медиального возвышения — в лицевом бугорке, несколько кнутри и дорсальнее ядра лицевого нерва. Волокна лицевого нерва проходящие в веществе мозга проходят между ядром отводящего нерва и IV желудочком, образуя colliculusfacialis. Так как n.abducens иннервирует одну единственную глазодвигательную мышцу, то его функция идентична функции этой мышцы. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи.

Заболевания связаны с Отводящим нервом

Паралитическое косоглазие Содружественное косоглазие Скрытое косоглазие Мнимое косоглазиеНистагм

Клиника поражения

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие, обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу.

=====================================================================================

16. VIIпара ЧМН – лицевой нерв.

Анатомия, синдромы поражения, методика исследования.

Является смешанным, двухнейронным.

I нейрон: клетки Беца нижней части передней центральной извилины.

Большая часть лицевого нерва — его двигательная порция — берет начало в ядре (II нейрон), расположенном в покрышке моста (верхняя часть двигательного ядра получает корковую иннервацию с двух сторон, нижняя часть ядра – только с противоположной стороны). Далее лицевой нерв вместе со слуховым нервом (VIIIпара) выходит в мосто-мозжечковый угол, образованный мостом, продолговатым мозгом и средней ножкой мозжечка.Затем лицевой нерв входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости, в глубине которой ложится в канал лицевого нерва. Выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие. Затем нерв проникает в околоушную слюнную железу, проходит через нее и образует «большую гусиную лапку» - веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную, ветвь нижней челюсти и шейную ветви.

Ветви лицевого нерва и иннервируемые структуры

1. Большой каменистый нерв (слезная железа)

2. Стременной нерв (мышца стремечка)

3. Барабанная струна (вкусовые луковицы передних 2/3 языка; парасимпатические волокна подчелюстной и подъязычной слюнных желез).

 

Синдромы поражения

1) В канале лицевого нерва (повышенная чувствительность к звукам нормальной высоты или гиперакузия, нарушение вкуса, парез мимических мышц всей половины лица или прозопоплегия, а при поражении до отхождения большого каменистого нерва – ксерофтальмия).

2) Мосто-мозжечковый угол (парез мимических мышц и чувствительности половины лица на стороне очага, нарушение слуха на стороне очага, мозжечковая атаксия на стороне очага).

3) Ядро лицевого нерва (Синдром Мийара-Гублера: парез мышц на стороне очага + центральный гемипарез на противоположной стороне; Синдром Фовилля: парез мышц и сходящееся косоглазие на стороне очага +центральный гемипарез на противоположной стороне).

4) Передняя центральная извилина (Парез нижней части мимической мускулатуры и гемипарез на противоположной очагу стороне).

Методика исследования

Тесты, предлагаемые пациенту:

1. Закрыть и максимально зажмурить глаза

2. Поднять брови, нахмурить брови.

3. Сморщить нос

4. Оскалить зубы

5. Надуть щёки, подуть

6. Сократить подкожную мышцу шеи (образовать складку на шее)

7. Исследование вкуса с помощью палочки, смоченной в соответствующем растворе.

=====================================================================================

ВОПРОС 17

Синдром мостомозжечкового угла – это сочетание на одной стороне признаков поражения тройничного нерва (снижение чувствительности на лице, ослабление роговичного рефлекса), лицевого нерва (слабость мимических мышц), преддверно-улиткового (слухового) нерва (снижение слуха, головокружение) и мозжечка (нистагм, нарушение координации движений в конечностях).

Синдром мостомозжечкового угла наблюдается при патологическом процессе в области боковой цистерны мозга, чаще при невриноме преддверно-улиткового нерва.