Схема диагностического поиска семиотики поражения черепно-мозговых нервов мосто-мозжечкового угла (v,vii, vііі)

И ЭТАП. Цель: Выявить признаки, характерные для поражения нервов группы мосто-мозжечкового угла.

Для этого необходимо:

1. На основе жалоб больного и данных объективного осмотра найти симптомы, характерные для поражения тройничного, лицевого и вестибулокохлеарного нервов. При этом нужно исследовать движения нижней челюсти, чувствительность на лице, надбровные, корнеальные и коньюнктивальные рефлексы, вкус на передних 2/3 языка, симметричность лица в покое и при движениях: при наморщевании лба, при нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, надувании щек; остроту слуха, пробы с камертоном, нистагм, калоричную и вращательную пробы.

2. Сформулировать вывод о наличии или отсутствии поражения нервов мосто-мозжечкового угла.

 

ІІ ЭТАП. Цель: Выявить симптомы, характерные для поражения черепно-мозговых нервов.

Для этого необходимо:

1. Проанализировать данные объективного осмотра, учитывая такие критерии:

 

	Критерии
Тройничный нерв	Жалобы на боли лица, затруднение жевания на пораженной стороне. Объективно: расстройства чувствительности на лице, атрофия жевательных мышц, трофические расстройства.
Лицевой нерв	Жалобы на слезотечение или сухость в глазу, асимметричность лица. Объективно: невозможность с одной стороны наморщить лоб, нахмурить бровь, закрыть глаз, осклалить зубы, опущенный угол рта, лягофтальм, симптом восклицательного знака.
Вестибулокохлеарний. Кохлеарная часть	Жалобы на снижение слуха, шум в ушах, слуховые галлюцинации. Объективно: снижения остроты слуха на шепот и разговорную речь, пробы: Ринне, Вебера, Швабаха, аудиограмма.
Вестибулярная часть	Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, нарушение равновесия. Объективно: покачивание в позе Ромберга, нистагм, атаксия при ходьбе.

2. Сделать вывод о наличии у больного поражения нервов мосто-мозжечковой группы.

 

ІІІ ЭТАП. Цель: Выявить семиотику поражения V, VІI, VІIIпар черепно-мозговых нервов на разных уровнях.

	Критерии
Поражение чувствительных ядер тройничного нерва	Жалобы на снижение чувствительности на лице. Объективно: снижение чувствительности на лице с одной стороны, а на туловище и конечностях с противоположной (синдром Раймонда), сегментарно-дисоциованый тип расстройств чувствительности на лице в участках Зельдера. Жалобы на боли в лице.
Симптоматика поражения корешков тройничного нерва	Расстройства чувствительности по мононевротическому типу в участке иннервации I, ІІ и ІІІ ветви тройничного нерва, снижения роговичного, надбровного и нижнечелюсного рефлексов.
Поражение ядра лицевого нерва слева	Жалобы на перекошенное лицо вправо. Объективно: у больного слева периферический паралич мышц лица, отсутствующий надбровный рефлекс; справа – спастический гемипарез. При более массивном процессе поражаются клетки ядра отводного нерва (альтернирующий синдром Мийяр-Гублера и Фовилля).
Уровень мосто-мозжечкового угла справа.	Жалобы на перекошенное лицо влево, снижение слуха справа, потерю вкуса на правой половине языка. Объективно: правосторонняя прозопоплегия, снижение надбровного рефлекса справа, агейзия на передних 2/3 языка справа, снижение остроты слуха правого уха.
Уровень фаллопиевого канала ниже отхождения каменистого нерва	Жалобы на асимметрию лица, слезотечение, расстройства вкуса, иногда сухость во рту, повышение восприятия звуковых раздражителей. Объективно: периферический паралич мышц мимической мускулатуры, агейзия на передних 2/3 языка, снижение надбровного рефлекса, гиперкузис.
Экстракраниальное поражение лицевого нерва	Жалобы на асимметрию лица, слезотечение. Объективно: периферический паралич мышц мимической мускулатуры, снижение надбровного рефлекса.
Одностороннее поражение ядер кохлеарной части вестибулокохлеарного нерва	Жалобы на снижение слуха, шум в ушах. Объективно: выпадение восприятия, главным образом, высоких тонов, снижения остроты слуха, позитивный симптом Ринне, негативный симптом Швабаха, при приеме Вебера „латерализация в здоровую сторону”.
Одностороннее тотальное поражение кортиевого органа или кохлеарного нерва	Жалобы на глухоту. Объективно: полное отсутствие восприятия шепота и разговорной речи, при приеме Вебера „латерализация в здоровую сторону”.
Раздражение коры височной доли.	Жалобы на слуховые галлюцинации от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).

Для отиатра и невропатолога всегда важно различать поражение слуха, при наличии патологических процессов в среднем ухе (барабанная перепонка, слуховые кости) и при „нервной” тугоухости или глухоты (кортиев орган, кохлеарный нерв и ядро). В первом случае характерно поражение слуха на низкие (глухие) тона при сохранении костной проводимости; во втором – выпадение восприятия, главным образом, высоких тонов и ослабление или потеря проводимости по кости.

Поражения внутреннего уха, вестибулярного нерва или мозгового ствола

Жалобы на головокружение, нарушение равновесия, поступи; тошнота, рвота, вестибуло-вегетативные реакции. Объективно: покачивание в сторону пораженного лабиринта, в позе Ромберга и при поступи системное головокружение, нистагм

 

На данном этапе диагностической ошибкой может быть неправильное определение причины атаксии у больного. При этом нужно обратить внимание студентов на то, что при вестибулярной атаксии покачивания в позе Ромберга и отклонения при поступи всегда происходит в сторону пораженного вестибулярного аппарата. Мозжечковая атаксия сопровождается и другими симптомами поражения мозжечка.

Сделать вывод об уровне поражения черепно-мозговых нервов.

 

IV ЭТАП. Проведите дифференциальную диагностику с помощью алгоритма дифференциального диагноза семиотики поражения черепно-мозговых нервов мосто-мозжечкового угла и сопоставте полученные результаты с выводами ІІ и ІІІ этапов. Сформулируйте заключительный развернутый топический диагноз.

=====================================================================================

18. ІХ пара черепно-мозкових нервів. Анатомія, синдроми ураження. Методика дослідження.

 

ІХ пара черепно-мозговых нервов - языко-глоточный нерв (смешанный - двигательный, чувствительный и вегетативный).

Ядра:

- Длинное двигательное ядро ​​- обеспечивает акт глотания и иннервирует голосовые связки;

- Ядро общей чувствительности;

- Вкусовое ядро ​​одиночнго пути - обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки рта и глотки, мягкого неба, вкусовую иннервацию задней 1/3 языка;

- Нижнее слюноотделительного ядро.

 

Они находятся в покрышке продолговатого мозга.

 

Симптомы поражения:

А) Нерва: анестезия слизистой оболочки верхней части глотки, дисфагия, нарушения вкуса, сухость во рту;

Б) Ядер продолговатого мозга: бульбарный синдром (дизартрия, дизфагия, дисфония, парез мягкого неба, выливание жидкости через нос, атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка);

В) Корково-ядерного пути: псевдобольбарний синдром (дизартрия, дизфагия, парез мягкого неба, патологические рефлексы орального автоматизма, насильственный смех, плач).

Методика обследования.

Для исследования вкуса берут капли сладкого, соленого, горького или кислого раствора и последовательно наносят их на передние и задние части языка с правой и левой стороны, чтобы установить топический диагноз нарушение вкуса, чувство которого связано с VII парой черепных нервов, а также с V парой, рецепторы которой реагируют только в случае сильных раздражений.

=====================================================================================

№19: Х-пара ЧМН. Анатомия, синдромы поражения. Методика исследования.

Блуждающий нерв. Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, слизистой оболочке глотки, гортани, верхней части трахеи, внутренних органах, коже ушной раковины, задней стенке наружного слухового прохода. Аксоны первых нейронов заканчиваются на клетках ядра одиночного пути в продолговатом мозге, являющихся вторыми нейронами. Их аксоны заканчиваются на клетках таламуса, которые являются третьими нейронами. Их аксоны проходят сквозь внутреннюю капсулу, оканчиваясь в клетках коры постцентральной извилины.

Двигательный проводящий путь начинается в клетках коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках вторых нейронов, расположенных в двойном ядре. Аксоны вторых нейронов иннервируют мягкое небо, гортань, надгортанник, верхнюю часть пищевода, поперечно-полосатую мускулатуру глотки. Вегетативные нервные волокна блуждающего нерва являются парасимпатическими. Они начинаются от ядер переднего отдела гипоталамуса, оканчиваясь в вегетативном дорсальном ядре. Аксоны от нейронов дорсального ядра направляются к миокарду, гладкой мускулатуре внутренних органов и сосудов.

Симптомы поражения. Паралич мышц глотки и пищевода, нарушение глотания, приводящее к попаданию жидкой пищи в нос. У больного появляется носовой оттенок голоса, он становится хриплым, что объясняется параличом голосовых связок. В случае двустороннего поражения блуждающего нерва возможно развитие афонии и удушья. При поражении блуждающего нерва нарушается деятельность сердечной мышцы, что проявляется тахикардией либо брадикардией при его раздражении. Эти нарушения деятельности сердца будут выражены при двустороннем поражении. При этом развивается выраженное нарушение дыхания, фонации, глотания, сердечной деятельности.

=====================================================================================

20)Добавочный нерв - n. accessorius (XI пара) (двигательный нерв)
Добавочный нерв - слагается из блуждающей и спинномозговой частей.
Двигательный путь состоит из 2-х нейронов - центрального и периферического.
Клетки центрального нейрона располагаются в нижней части прецентральной извилины. Их аксоны проходят через заднее бедро внутренней капсулы вблизи колена, вступают в ножку мозга, мост, продолговатый мозг, где меньшая часть волокон заканчивается в каудальной части двигательного двойного ядра блуждающего нерва. Большинство волокон спускается в спинной мозг, оканчивается в дорсолатеральной части передних рогов на уровне C_I-C_V своей и противоположной сторон, т.е. ядра добавочного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию.
Периферический нейрон состоит из спинномозговой части (выходящей из спинного мозга) и блуждающей части (выходящей из продолговатого мозга). Волокна спинномозговой части выходят из клеток передних рогов на уровне сегментов C_I-C_IV, слагаются в общий ствол, который через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа,где соединяется с черепными корешками от каудальной части двойного ядра блуждающего нерва, вместе составляя ствол добавочного нерва. После выхода из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв делится на две ветви: внутреннюю (которая переходит в ствол блуждающего нерва, а затем в нижний гортанный нерв) и наружную (иннервирующую грудинноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы).
Методика исследования.
После осмотра и пальпации мышц, иннервируемых добавочным нервом, больному предлагают повернуть голову сначала в одну, а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений. С этой целью голову больного удерживают за подбородок, а на его плечи обследующий кладет свои руки. Во время поднимания плеч обследующий с усилием удерживает их.
Симптомы поражения.
При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Поворот головы в здоровую сторону резко ограничен, поднимание плеч (пожимание плечами) затруднено. Кроме того, наблюдается атрофия грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
При двустороннем поражении добавочного нерва голова отклонена назад, при этом поворот головы вправо или влево невозможен. Одностороннее надъядерное поражение клинически, как правило, не проявляется из-за двусторонних кортико-нуклеарных связей. В случае раздражения XI пары возникает тоническая судорога мышц, иннервируемых этим нервом. Развивается спастическая кривошея: голова повернута в сторону пораженной мышцы. При двусторонней клонической судороге грудинноключично-сосцевидной мышцы появляется гиперкинез с кивательными движениями головы.
=====================================================================================

(22)Бульбарный и Псевдобульбарный параличи

Бульбарный паралич – развивается при двустороннем поражении IХ, Х, ХІІ черепных нервов.

Клиника: дисфагия (захлебывание, поперхивание, гнусавость вызванные параличом мышц, сужающих глотку), дизартрия (паралич языка), дисфония (паралич голосовых связок).

Диагностика: возникает при полинейропатиях (дифтерия, Гиена-Барре), боковом амиотрофическом склеозе, сирингомиелии, опухоли ствола мозга.

Псевдобульбарный паралич – поражениекорково-ядерных волокон пирамидного пути више продолговатого мозга.

Клиника: аналогична, отсутствуют атрофии и фибриляции. Характерно появление патологические рефлексы орального автоматизма – смоктательный, хоботковый, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи. Характерен насильственный смех или плач.

=================================================================================

№23 Альтернирующие параличи. Синдромы поражения ножек мозга.

Ответ:

Альтерни́рующие синдромы (синонимы: альтернирующие параличи, перекрестные параличи) — синдромы, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага с проводниковыми расстройствами двигательной и чувствительной функций на противоположной стороне. Различные альтернирующие синдромы могут быть вызваны нарушениями кровообращения в системе спинного мозга и ствола головного мозга опухолевыми процессами с локализацией в стволе мозга, черепно-мозговыми травмами.

Синдромы поражения ножек мозга: Вебера и Клода.

Паралич глазодвигательного нерва на стороне очага поражения и гемиплегия на противоположной стороне при поражении ножки мозга (синдром Вебера). Паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, гиперкинезы и мозжечковые симптомы на противоположной стороне при поражении основания ножки мозга (синдром Клода).

=====================================================================================