Задачи лечения у больных с диабетом 2 типа

Важные сообщения

 

· Интенсивное управление гипергликемией у диабетиков снижает риск микрососудистых осложнений и, в меньшей степени, риск сердечнососудистых заболеваний.

· Интенсивное лечение АД при диабете снижает риск макрососудистых и микрососудистых исходов.

· Большинство антигипертензивных средств обычно позволяет добиться поставленной цели.

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СТЕПЕНЬ	СсылкаC
Рекомендуется задавать уровень HbA1c для профилактики ССЗ при диабете <7,0% (<53 ммоль/моль).	I	A	Сильная	434, 435
Статины рекомендуются для снижения сердечнососудистого риска при диабете.	I	A	Сильная	166, 436
Следует избегать гипогликемии и избыточного веса и может быть необходим индивидуальный подход (в зависимости от цели и выбора средства) у больных с осложнениями заболевания.	I	B	Сильная	435, 437, 438
Следует использовать метформин в качестве первой терапии, в случае его переносимости и отсутствия противопоказаний	IIa	B	Сильная
Возможно дальнейшее снижение HbA1c до целевой величины<6,5% (<48 ммоль/моль) (наименьшая вероятнаябезопасная величина HbA1c) при диагнозе. Данная целевая величина может снижать риск микрососудистых исходов у больных с длительным сроком диабета.	IIb	B	Слабая
Рекомендуется задавать целевые величины<140/80 мм рт.с.т.	I	A	Сильная	440, 441
Целевая величина холестерина ЛПНП<2,5 ммоль/л, для больных без атеросклеротического заболевания общий холестерин может быть <4,5 ммоль/л, с более низкой целевой величиной холестерина ЛПНП<1,8 ммоль/л (с использованием более высоких доз статинов) для диабетиков с очень высоким риском ССЗ.	IIb	B	Слабая
Антитромбоцитарная аспириновая терапия не рекомендуется диабетикам, которые не имеют клинического подтверждения атеросклероза.	III	A	Сильная

 

ОКС= острый коронарный синдром; АД= артериальное давление; ХПН=хроническая почечная недостаточность; ССЗ= сердечнососудистое заболевание; HbA1c= гликозилированный гемоглобин; ЛПНП= липопротеин низкой плотности.

A Класс рекомендаций.

B Уровень доказательства.

C Литература.

4.8.1 Введение

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности у людей с сахарным диабетом. Агрессивный контроль и понижение уровня с помощью статинов снижают риск сердечно-сосудистых событий. При этом есть неопровержимое доказательство того, что улучшение гликемического контроля значительно снижает риск развития диабетических микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропaтия и невропатия). В то время как существующие данные указывают на связь между повышенными уровнями гликемии и сердечнососудистых событий, до недавнего времени было мало доказательств, что специально нацеленный гликемический контроль может сокращать частоту сердечнососудистых конечных точек.

 

4.8.2 Данные в пользу существующих рекомендаций по профилактике ССЗ у диабетиков

За исключением управления уровнем глюкозы, профилактика ССЗ у диабетиков основано на тех же самых общих принципах, что и профилактика ССЗ у не диабетиков. Многофакторный метод лечения и достижения низкого уровня АД и низкого уровня ЛПНП, а также общих концентраций холестерина особенно важен. При этом многие целевые значения лечения гораздо тяжелее достичь у диабетиков. Обычные больные с диабетом 2 типа имеют множественные сердечнососудистые риски, каждый из которых нужно рассматривать в соответствии с существующими руководящими принципами.

 

Контроль уровня глюкозы

В исследовании UKPDS оценивался эффект улучшенного метаболического контроля над риском развития КБС или других сердечнососудистых исходов434,439. Исследование показало снижение риска на 16% для инфаркта миокарда, которое статистически имело незначительную (P = 0,052) связь с разницей уровня HbA1c на 0,9%, полученным в группах, получавших интенсивное и традиционное лечение. Средний уровень HbA1c в группе интенсивного лечения составлял 7,0% (53 ммоль/моль). У пациентов с избыточным весом, подвергавшихся лечению метформином, было отмечено значительное снижение риска инфаркта миокарда (P< 0.01).

Большинство пациентов, участвовавших в исследовании UKPDS, находились под наблюдением в течение последующих 10 лет наблюдательного контроля после исследования444 Попытки поддерживать ранее назначенные курсы лечения и гликемический контроль в этих двух быстро конвергированных группах. У контрольной группы, получавшей интенсивное лечение, было отмечено относительное снижение риска смерти в связи с диабетом на 17% (P=0,01), снижение риска инфаркта миокарда на 15% (P=0,01) и снижение риска смерти по любой причине на 13% (P=0,007). Этот так называемый «унаследованный» эффект также имел место в курсе лечения метформином, при котором сохранялось снижение сердечнососудистых событий у больных, подвергавшихся лечению метформином по сравнению с больными, получавших традиционную терапию. Аналогичные унаследованные эффекты раннего интенсивного гликемического контроля были отмечены у больных с диабетом 1 типа в исследовании DCCT/EDIC.445