Почему пациенты не соблюдают предписанный режим лекарственной терапии?

Многочисленные исследования показали низкое соблюдение лекарственных терапий людьми с высокой степенью риска и пациентами сССЗ, что приводило к ухудшению исходов и увеличению расходов на медицинское обслуживание. Например, спустя месяц после острого инфаркта миокарда, 25 – 30% пациентов прерывают, по меньшей мере, одну лекарственную терапию, постепенно уменьшая ее соблюдение.

 

 

Таблица 18 Причина несоблюдения лекарственной терапии в соответствии с требованиями Всемирной Организации Здравоохранения518

 

 

Категория несоблюдения	Пример
Система здравоохранения	Плохая связь между поставщиком и пациентом; скудные знания о лекарственной терапии и/или плохое понимание руководства; недостаточная коммуникация (например, ограниченные, сложные или неясные рекомендации); отсутствие доступа к медицинскому учреждению; отсутствие непрерывности оказания медицинской помощи
Состояние	Бессимптомное хроническое заболевание (недостаток признаков); сопутствующее нарушение психического здоровья (например, депрессия).
Пациент	Физические нарушения (например. проблемы со зрением или нарушение подвижности); интеллектуальное расстройство; психологические/поведенческие факторы (например, недостаток мотивации, низкая самоэффективность, импульсивность); молодой возраст.
Терапия	Сложный режим терапии; побочные эффекты
Социоэкономическая	Низкая грамотность; высокие расходы на лекарственную терапию; плохая социальная поддержка.

 

Спустя 1 год менее 50% пациентов постоянно использовали статины, бета-блокаторы или антигипертензивную терапию.518,519

Причины недостаточного соблюдения многофакторные. Согасно Таблице 18, ВОЗ разбила потенциальные причины несоблюдениялекарственной терапии на пять основных групп, включающих связанные с системой здравоохранения, состоянием, пациентом и и социально-экономические факторы.518

Связанное со стоимостью несоблюдение лекарственной терапии является актуальной проблемой во многих системах здравоохранения, особенно у пожилых людей и людей с низкий социально-экономический статусрм. Например, американские ветераны стали худе придерживаться лекарственной терапии после повышения доплаты.521 Даже после внедрения Программы медицинской помощи предстарелымЧасть D для траты средств на основные потребности, не помогло снизить частоту несоблюдения лекарственной терапии из-за его стоимости среди самых больных получателей лечения. Депрессия также удваивает риск несоблюдения лечения даже после контроля возраста, этнической принадлежности, образования, социальной поддержки и определения серьезности заболевания сердца.522

Причины несоблюдения лекарственной терапии подразделяются на группы: например, сложные режимы лечения могут быть важными у людей с хроническими бессимптомными заболеваниями или многократными факторами риска, которым не хватает мотивации и ясного пониманиясхемы лечения. В данном случае к врачам предъявляются высокие требования по предоставлению ясных рекомендаций и длительного лечения.519Однако врачи могут не сообщить о критических моментах медикаментозного лечения (например, возможные побочные эффекты, продолжительность лекарственной терапии и частота или интервалы времени дозировок).523 Таким образом,необходимо обучать врачей идентифицировать факторы риска несоблюдения и способстовать соблюдению лекарственной терапии.

При недавнем систематическом обзором установлено несколько типов эффективных вмешательств для учлучшения соблюдения терапии на фоне хронических заболеваний;однако, размеры воздействия на соблюдение терапии варьировались равно как и медицинский исход520, Только снижение необходимой дозировки привело к серьезнымпобочным эффектам (размер эффекта 0,89 – 1,20), но другие вмешательства, такие как повторный контроль и обратная связь (размер эффекта 0,27 – 1,2), многосеансовые данные (размер эффекта 0,35 – 1,13) и комбинированные поведенческие вмешательства (размер эффекта 0,43 - 1,20) показали от низкого до сильного действия.520

 

Таблица 19 Рекомендации по обеспечению соблюдения лекарственной терапии

• Предоставлять четкие рекомендации по преимуществам и возможным побочным эффектам терапии, а также продолжительности лечения и интервалам между дозировками.   • Учитывать привычки и предпочтения пациентов.   • Снижать потребность дозировки до предельно низкого уровня.   • Спрашивать ненавязчиво у пациентов о действии на них терапии, и обсуждать возможные причины несоблюдения терапии (например, побочные эффекта, беспокойства.   • Проводить повторный контроль и обратную связь.   • В случае нехватки времени, прибегать к помочи помощников врачей и/или обученных сестер, если это необходимо и целесообразно.   • В случае постоянного несоблюдения, предлагать много сеансовое или комбинированное поведенческое вмешательство.

 

В клинической практике врачи должны проводить оценку соблюдения лекарственнойтерапии, устанавливать причины возможного несоблюдения и обеспечивать соблюдение леченияв соответствии с установленными принципами (Таблица19).

Кроме того, так как соблюдение терапии с помощью плацебо также улучшает выживаемость,524врачам следует знать о том, что соблюдение лекарственной терапии может в целом отражаться на улучшении поведении в отношении здоровья. Поэтому необходимо проводить анализ для улучшения соблюдения терапии и поведения в отношении здоровья в целом (см. Раздел 4.1).

В результате снижения необходимой дозировки у людей с повышенным риском ССЗ, может понадобиться прописать комбинированную фармакотерапию – «полипил».525,526В результате недавно проведенного второго этапа рандомизированного исследования у людей среднего возраста без ССЗ установлено, что лекарственная форма «Поликап» могла бы условно снижать множественные факторы риска.527

 

Наиболее важные новые данные

 

· Согласно имеющимся доказательствам, снижениенеобходимойдозировкиэтонаиболееэффективныйединыйметодулучшениясоблюдениялекарственнойтерапии.

 

Пробелы в доказательствах

 

· Существуют недостаточные доказательства о наибольшей эффективности вмешательств у пациентов (например, молодые – пожилые, мужчины – женщины, высокий – низкий социально-экономический статус).

· «Полипил» требует дальнейшего изучения, чтобы считать его подходящим для применения в повседневном уходе.

 

 

Где следует предлагать данные программы?

 

 

Важное сообщение

 

· Сердечно- сосудистые заболевания сами по себе являются самой важной причиной смерти, как у мужчин, так и у женщин, и часто могут быть предупреждены!

Рекомендации по представлению программы

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СТЕПЕНЬ	СсылкаC
МерыпрофилактикиССЗдолжныбытьвключенывповседневнуюжизнькаждогочеловека, начиная с раннего детства и продолжая в зрелом возрасте и старости	IIa	B	Сильная

 

aКласс рекомендации. bУровень доказательства. cЛитература.

Введение

Как указано в Разделе 2, профилактика ССЗ это образ жизни, в лучшем случае начиная до рождения путем обучения молодых родителей, и продолжая в дошкольном возрасте (детский сад) и проходя через все ступени школьной системы. На данном этапе следует уделять больше внимания получению удовольствия от здорового питания, радости и хорошему самочувствию от физической нагрузки, а не самой профилактике заболевания. Начиная с шестого класса (в возрасте 11 – 12 лет или даже раньше в зависимости от социального окружения), следует активно вести некурящий образ жизни.

В группе зрелого возраста (в зависимости от системы здравоохранения) возможно несколько вариантов профилактики рисков: сестринский уход в привычной социальной среде, профилактические меры со стороны врачей-терапевтов и практикующих кардиологов, программы стационарного лечения и социальные программы.

Кроме того, законодательная, направленная на ограничение использования транс-изомеров жирных кислот или защиту от пассивного курения, запрет табачной рекламы и познавательные программы о факторах риска, выпускаемые неправительственными организациями и медицинскими обществами, могут превосходно дополнять друг друга в борьбе за здоровое население.

После наступления сердечно-сосудистого события особенно важно и рентабельно применять вторичные профилактические меры в рамках программы структурной реабилитации.

Все эти программы являются важными компонентами при профилактике ССЗ. Однаконельзяполагатьсятольконасистемуздравоохранениядляулучшениясостоянияздоровьягражданнашихсообществ; как сказал Браун О’Коннор: «Как поставщики медицинских услуг, так и граждане должны создавать здоровое общество и включать профилактику в свою повседневную жизнь».529

 

Наиболее важные новые данные

 

· Запрет курения в общественных местах по закону может привести к снижению случаев инфаркта миокарда.