Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Кого лечить и когда начинать противогипертоническое лечениеСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Решение о начале противогипертонического лечения зависит от АД (артериальное давление) (См. Таблицу 13) и общего сердечно-сосудистого риска (см. Таблицу 15). Все пациенты, у которых повторное измерение АД показывает гипертонию 2-й или 3-й степени, являются кандидатами на лечение; большое число плацебо-контролируемых исследований заведомо показывали более непродолжительную гипертонию у больных с такими показателями АД. Снижение АД позволяет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности независимо от уровня общего риска. Доказательство преимущества лечения пациентов с гипертонией первой степени заведомо недостаточные, так как более ранние испытания легкой степени гипертонии, как правило, включали больных с высокой степенью риска. Готовность начать лечение лекарственными средствами зависит от уровня общего сердечно-сосудистого риска. Задержка в достижении контроля АД у гипертоников с высокой степенью риска, связана с худшим исходом. Следует немедленно начинать лекарственную терапию при 3-й степени гипертонии, а также у пациентов с 1-й и 2-й степенью гипертонии, у которых общая степень сердечно-сосудистого риска высокая или очень высокая. У пациентов с первой или второй степенью гипертонии при умеренном общем сердечно-сосудистом риске, возможно откладывание лечения на несколько недель, а у пациентов с первой степенью гипертонии при отсутствии других факторов риска, можно отложить лечение на несколько месяцев. При этом даже у этих пациентов отсутствие контроля АД по истечении подходящего периода для проведения нефармакологических мер может привести к введению дополнительной лекарственной терапии. Как правило, настоятельно рекомендуется практиковать раннее лечение понижения АД до развития или принятия необратимого характера повреждения органов. Это связано с тем, что у гипертоников с высокой степенью риска даже интенсивная сердечнососудистая лекарственная терапия не может понизить общий сердечнососудистый риск ниже порога высокого риска, несмотря на ее благоприятное воздействие. Начало противогипертонической лекарственной терапии у диабетиков с высоким нормальным АД в настоящее время не подкреплено никакими доказательствами перспективных исследований. Пока что целесообразно рекомендовать начинать лечение у пациентов с диабетом и высоким нормальным АД при наличии у них субклинических повреждений органов (в частности микроальбуминурия или протеинурия). У людей с высоким нормальным АД (САД 130 – 139 или ДАД 85 – 89 ммрт.ст.), не страдающих диабетом или предшествующими сердечнососудистыми событиями, доказательство исследования благоприятного воздействия лечения отсутствуют, за исключением задержки начала гипертонии. Анализ образа жизни и контроль АД могут рекомендоваться больным с высоким нормальным АД, у которых присутствует низкая или умеренная степень риска.401
Как лечить 4.7.1.1 Образ жизни Только изменение образа жизни может быть достаточным для больных со слегка повышенным АД, и всегда должно рекомендоваться больным, получающим антигипертензивные средства, так как позволяют снижать дозу противогипертонических средств необходимую для получения контроля АД. Изменение образа жизни включает: снижение веса у людей с избыточным весом; сокращение использования хлорида натрия до <5 г/день; ограничение потребления алкоголя не более 20 г/день спирта у мужчин и не более 10 г/день у женщин; а также регулярные физические упражнения у сидящих больных. Так как понижение АД при увеличении содержания калия убедительно подтверждено документальными доказательствами в диете DASH (богатой фруктами, овощами и маложирными молочными продуктами с пониженными содержанием диетического холестерина, а также общего содержания насыщенных жиров), пациентам с гипертонией нужно в общем рекомендовать есть больше фруктов и овощей (4 – 6 порций в день, т.е. 400 г) и уменьшить прием насыщенных жиров и холестерина. Так как курение табака особенно негативно отражается на сердечнососудистом риске, необходимо прилагать максимальные усилия для того, чтобы помочь курящим гипертоникам бросить курение с помощью никотинозаместительной, бупропионовой или варениклиновой терапии. Так как сильное влияние курения на давление может приводить к повышению АД днем,425 эта терапия может также прямо помогать контролировать АД, по меньшей мере, у заядлых курильщиков. Поскольку невозможно постоянно следить за изменениями образа жизни, необходимо чаще измерять АД.
4.7.1.2 Антигипертензивные средства Большинство рандомизированных исследований антигипертензивной терапии, сравнивающих активные курсы лечения с плацебо и сравнивающие курсы лечения на основе разных препаратов, подтверждают, что: (i) главные преимущества антигипертензивной терапии состоят непосредственно в понижении АД и в основном независят от того, какие используются препараты; а (ii) тиазидный диуретик и итиазидоподные диуретики (хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АП Фиантагонисты рецепторов ангиотензина могут адекватно понижать АД и существенно снижать риск ССЗ и смертности. Поэтому эти препараты рекомендуется назначать для начала и поддержания противогипертонической терапии или в качестве монотерапии или в комплексе. Применение бета-блокаторов в качестве наиболее предпочтительных противогипертонических средств было поставлено под сомнение в предыдущие десять лет. Результаты последнего мета-анализа 147 рандомизированных исследований 394 показывают, что бета-блокаторы не намного уступают в профилактике инсульта (снижение инсульта на 17% по сравнению со снижением на 29% при приеме других средств), и имеют аналогичный эффект, что и другие средства при профилактике коронарных приступов и сердечной недостаточности, и более высокий эффект по сравнению с другими средства у больных с недавними коронарными приступами. Данные результаты соответствуют длительному Перспективному исследованию Соединенного Королевства (UKPDS).426 Эти результаты также соответствуют большому обсервационному исследованию пациентов, вылеченных с помощью разных антигипертензивных курсов лечения в течение более длительного времени по сравнению с рандомизированными исследованиями. При этом частота сердечнососудистого исхода не была выше при лечении атенололом по сравнению с лечением другими антигипертензивными средствами.405 Однако, так как бета-блокаторы приводят к увеличению веса, оказывают неблагоприятное воздействие на метаболизм липидов,395 и повышают (в отличие от других средств) частоту впервые выявленного диабета, их не следует назначать гипертоникам с множественными факторами метаболического риска (т.е. абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе), которые увеличивают риск появления впервые выявленного диабета. Тоже самое касается тиазидных диуретиков, которые имеют дислипидемический и диабетогенный эффект, особенно в случае высоких доз. Тиазиды часто вводились совместно с бета-блокаторами при проведении исследований, что указывает на относительное превышение впервые выявленного диабета, приводя к разнице в действии двух средств, которую трудно отделить. Однако эта разница может не распространяться на сосудорасширяющие бета-блокаторы, такие как карведилол и небиволол, которые оказывают меньшее воздействие или вообще не оказывают дисметаболическое воздействие, а также приводят к снижению случаев впервые выявленного диабета по сравнению с обычными бета-блокаторами. Кроме того, до сих пор непонятно, имеет ли обусловленный действием лекарственных средств диабет аналогичный отрицательный прогноз, что и естественный диабет. Исследования с использованием оценки умеренных конечных точек показывают другие различия у ряда антигипертензивных средств или препаратов: использование ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина особенно эффективно при снижении ГЛЖ, включая фиброзный компонент; они также достаточно эффективны при снижении микроальбуминурии и протеинурии, а также при сохранении почечной функции и замедлении терминальной стадии почечной недостаточности; помимо того что антагонисты кальция эффективны при ГЛЖ, они особенно благоприятно сказываются на замедлении развития гипертрофии стенок каротидных артерии и атеросклероз. Доказательства преимущества использования других классов средств более ограниченные. Альфа1-блокаторы, препараты центрального действия [агонисты альфа2-адренорецепторов агонисты рецепторов имидазолина (I1) и антиальдостероновые средства позволяют эффективно снижать АД. Однако документальные данные, подтверждающие способность данных средства снижать ССЗ и смертность при гипертонии, отсутствуют. При этом все остальные средства использовались в качестве дополнительных средств в исследованиях, документально подтверждающих сердечнососудистую защиту, и могут использоваться в комплексном лечении. Алискирен ингибирует воздействие ренина и проренина на их специфические рецепторы, эффективно понижает АД при гипертонии427 и оказывает антипротеинуриновое воздействие. Однако его действие на сердечнососудистые заболевания и смертность пока не доказано, но проводится ряд исследований. Вопросы стоимости никогда не могут преобладать над эффективностью, переносимостью и безопасностью средства для каждого больного. Следует выбирать прежде всего средства, имеющие 24-часовое воздействие. Упрощение лечения улучшает следование терапии, а эффективный 24-часовой контроль АД имеет прогностическое важное значение в дополнение к «офисному» контролю АД. Средства с пролонгированным действием также позволяют снизить нестабильность АД, и таким образом обеспечивают защиту от развития поражения органов и риска сердечнососудистых событий.
4.7.1.3 Комбинированное лечение Комбинированное лечение необходимо для контроля АД у большинства пациентов. Таким образом, дополнение лекарственных средств другого класса следует рассматривать как рекомендуемую стратегию лечения, если только не нужно отменять предыдущие препараты из-за побочных эффектов или отсутствия понижающего эффекта АД. Дополнительное понижение АД путем комбинирования средств двух разных классов используется приблизительно в пять раз больше, чем прием двойной дозы одного препарат.428 Комбинированная терапия двумя средствами может также иметь свои преимущества, особенно у больных с высокой степенью риска, у которых желателен ранний контроль АД. Комбинированная терапия на основе комбинированной дозы упрощает лечение и поэтому может благоприятно сказываться на соблюдении больным режима и схемы лечения. Получены доказательства снижения исхода АД по результатам испытаний, особенно при комбинировании диуретиков с ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов ангиотензина или антагонистом кальция.429,430 Несмотря на доказательства снижения исхода АД, комбинирование бета-блокаторов и диуретиков положительно влияет на развитие диабета, поэтому следует избегать подобной терапии, если только она не показана по другим причинам. Комбинирование ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина связано с непрерывным увеличением побочных эффектов.431 Конкретные преимущества у нефропатических больных с протеинурией (из-за превосходящего антипротеинурического эффекта) должны быть подтверждены испытаниями на основе событий. У 15 – 20% гипертоников с высоким давлением, необходимо комбинированное использование трех лекарственных средств, чтобы контролировать АД; наиболее рациональными комбинированными терапиями являются блокатор ренин-ангиотензиновой системы, агонисты кальция и диуретики в эффективных дозах.
4.7.1.4 Целевые значения артериального давления Имеются достаточные доказательства, чтобы рекомендовать понижение САД до <140 мм рт.ст. (а ДАД до <90 мм рт.ст.) у всех гипертоников. Доказательства отсутствуют только у пожилых гипертоников, у которых преимущество понижения САД до <140 мм рт.ст. пока не было проверено рандомизированными исследованиями. Рекомендации предыдущего руководства 401 по снижению САД (<130 ммрт.ст.) у больных диабетом и больных с очень высоким сердечнососудистым риском (предшествующие сердечнососудистые события) не достаточно поддерживаются доказательствами испытаний. Несмотря на ограничения, вызванные сравнением не рандомизированных групп, анализы post-hoc крупных исследований (напр. ONTARGET, INVEST, и VALUE) указывают на то, что у гипертоников с высокой степенью риска, понижение систолического АД ниже 130 мм рт.ст., может, по меньшей мере, не приводить ни к каким преимуществам или вообще иметь пагубные последствия, не считая возможного инсульта.
Не возможно исключить феномен J-кривой для понижения САД ниже 130 мм рт.ст..432 Несмотря на очевидные ограничения и более низкую силу доказательства, анализы post-hoc данных исследований показывают постепенное сокращение случаев сердечнососудистых событий при постепенном понижении САД до ~120 мм рт.ст., а ДАД до ~75 мм рт.ст.412 Однако становится меньше дополнительных преимуществ при низких значениях АД. Феномен J-кривой не может быть ниже этих значений, за исключением больных с запущенным атеросклерозом. Исходя из текущих данных, может быть целесообразным рекомендовать понижение САД/ДАД до значений в пределах 130 – 139/80 – 85 мм рт.ст. и, возможно, близких к более низким значениям в данном диапазоне у всех гипертоников. Желательно иметь более критические доказательства рандомизированных контрольных исследований.
4.7.1.5 Гипертония в особых условиях Сахарный диабет (смотрите Раздел 4.8) У больных диабетом, следует всегда начинать антигипертензивное лечение при АД≥140/90 мм рт.ст. Начало лечения при высоком нормальном диапазоне АД недостаточно поддерживается доказательствами исследований на сегодняшний день. Мета-анализы имеющихся исследований показывают, что при диабете все основные антигипертензивные классы лекарственных средств могут защищать от сердечнососудистых осложнений из-за самого защитного эффекта понижения АД. Таким образом, их всех можно рассматривать в качестве лечебных. Комбинированная терапия, как правило, необходима для эффективного понижения АД при диабете. Блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ/блокатор ангиотензиновых рецепторов) должны всегда включаться в лечение, так как доказан их высший защитный эффект при начинающейся или прогрессирующей нефропатии.
Гипертония у пожилых людей Большие мета-анализы подтверждают, что лечение очень эффективно для пожилых гипертоников. Пропорциональное преимущество у пациентов в возрасте >65 лет не меньше, чем у более молодых пациентов. Заявление того, что классы антигипертензивных средств отличаются в основном своими способностями понижать АД и оказывать сердечнососудистую защиту, как у более молодых, так и более пожилых пациентов, не подтвердилось. Таким образом, не следует выбирать лекарственные средства по возрасту. Можно использовать тиазидовые диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и бета-блокаторы для начала и продолжения лечения также у пожилых людей. У пожилых людей исход исследований пациентов имел минимальное САД≥160 мм рт.ст. Ни в одном исследовании не было достигнуто среднее САД<140 мм рт.ст. Поэтому необходимо иметь подтверждение исследований с исходом, направленных на понижение минимальных и достижение более низких значений от лечения. Теперь мы имеем доказательства исследований с исходом, подтверждающие, что антигипертензивное лечение также эффективно у больных старше 80 лет. Следует продолжать или начинать лечение понижающими АД средствами у больных старше 80 лет, начиная с монотерапии и добавляя второе средство при необходимости. Так как пациенты, участвующие в исследовании гипертонии у очень пожилых людей l (HYVET), как правило, были в хорошей форме,433 предел экстраполяции данных HYVET у более слабых восьмидесятилетних больных не определен. Следует принимать решение о назначении лечения на индивидуальной основе и всегда тщательно наблюдать пациентов во время лечения, включая измерение АД в положении стоя.
4.7.1.6 Продолжительность лечения Антигипертензивную терапию можно продолжать в течение неопределенного срока. Прекращение терапии у гипертоников в основном связано с возвратом АД на долечебный уровень.
4.7.1.7 Липид-снижающие средства Все гипертоники с установленным ССЗ или диабетом 2 типа или при расчетном 10-летнем риске сердечнососудистой смерти ≥5% (исходя из таблицы SCORE) могут рассматриваться для статиновой терапии, назначаемой в случаях, указанных в Разделе 4.9.
4.7.1.8 Антитромбоцитарная терапия Следует прописывать антитромбоцитарную терапию, особенно аспирин в малых дозах, гипертоникам с сердечнососудистыми событиями. Ее можно также рассматривать для гипертоников без анамнеза ССЗ, пониженной почечной функцией или высоким сердечнососудистым риском. Следует всегда обращать особое внимание на больных, принимающих аспирин, так как у них повышен риск кровотечений, особенно в области ЖКТ.
Важные новые данные
• Субклиническое повреждение органов при гипертонии предполагает сердечнососудистую смерть независимо от SCORE, а совокупность обоих может улучшать прогноз риска, особенно у людей с малым и средним риском (по шкале SCORE 1 – 4%). • Антигипертензивное лечение эффективно у больных в возрасте≥80 лет.
Рекомендациипосахарномудиабету Оставшиеся пробелы в доказательствах
· Стоит ли прописывать лекарственные средства всем пациентам с гипертонией 1 степени, даже если их общий сердечнососудистый риск низкий или умеренный? · Стоит ли прописывать лекарственные средства пожилым людям с гипертонией 1 степени и задавать цель АД <140/90 мм рт.ст.? · Стоит ли начинать лекарственную терапию у больных диабетом или больных с предшествующими церебрально-васкулярными и сердечнососудистыми событиями, даже если АД находится в пределах высокого-нормального уровня, а также задавать цель АД <130/80 мм рт.ст. у этих больных? · Какие можно достичь наиболее низкие безопасные значения АД при лечении в разных клинических условиях? · Могут ли известные меры изменения образа жизни, влияющие на понижение АД, также снижать процент заболеваемости и смертность при гипертензии?
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-06; просмотров: 127; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.146.255.161 (0.009 с.) |