Сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (версия 2012 г.)

 

Пятая Объединенная оперативная группа Европейского общества кардиологов и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (состоящая из пяти представителей девяти обществ и приглашенных экспертов)

 

Разработано с особым участием Европейской ассоциации по предупреждению и реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях (ЕАПРС)†

 

Авторы/Члены Объединенной оперативной группы: Джоеп Перк (Председатель) (Швеция)*, Гай де Баке1 (Бельгия), Хельмут Гёльке1 (Германия), Иан Грэам1 (Ирландия), Целько Рейнер2 (Хорватия), Моник Фершурен1 (Нидерланды), Кристиан Альбус3 (Германия), Паскаль Бенлиан1 (Франция), Гудрун Бойсен4 (Дания), Рената Цифкова5 (Чешская Республика), Кристи Дитон1 (Соединенное Королевство, СК), Шах Эбрахим1 (СК), Майлз Фишер6 (СК), Джузеппе Германо1 (Италия), Ричард Хоббс17 (СК), Арно Хёс7 (Нидерланды), Шехназ Карадениз8 (Turkey), Алессандро Меццани1 (Италия), Ева Прескотт1 (Дания), Ларс Риден1 (Швеция), Мартин Шререр7 (Германия), Микко Сиванне9 (Финляндия), Вилма Дж.М.. Шольте Оп Раймер1 (Нидерланды), Кристиан Вринтс1 (Бельгия), Дэвид Вуд1 (СК), Хосе Луис Заморано1 (Испания), Фае Заннад1 (Франция).

 

Другие эксперты, участвовавшие в создании разделов рекомендаций: Мари Терез Куни (Ирландия).

 

Комитет ЕОК по практическим рекомендациям (КПР): Джероен Бакс (Председатель) (Нидерланды), Хельмут Баумгартнер (Германия), Клаудио Чекони (Италия), Вероника Дин (Франция), Кристи Дитнон (СК), Роберт Фагард (Бельгия), Кристан Фанк-Бретано (Франция), Давид Хасдай (Израиль), Арно Хёс (Нидерланды), Паулус Киршхоф (Германия), Джухани Кнуути (Финляндия), Филиппе Коль (Бельгия), Тереза МасДонах (СЕ), Сирил Мулин (Франция), Богдан А. Попеску (РумынияЦелько Рейнер (Хорватия), Удо Сехтем (Германия), Пер Антон Сирнес (Норвегия), Михал Тендера (Польша), Адам Торбицки (Польша), Алек Ваханиан (Франция), Стефан Виндекер (Швейцария).

 

Рецензенты документа: Кристиан Фанк-Бретано (Координатор по рецензированию КПР) (Франция), Пер Антон Сирнес (Координатор по рецензированию КПР) (Норвегия), Виктор Абойян (Франция), Эдуардо Алегрия Ескуерра (Испания), Колин Байджент (СК),

 

* Автор для корреспонденции: Джеп Перк, Институт медицинских наук и медицинскому уходу, Университет Линния, Stagneliusgatan 14, SE-391 82 Калмар, Швеция. Тел.: [phone], Факс: [phone], Email: [e-mail]

† Другие организации ЕОК, участвовавшие в разработке данного документа:

Ассоциации: Европейская ассоциация эхокардиографии (ЕАЭ), Европейская ассоциация чрескожных вмешательств на сердечно-сосудистой системе (ЕАЧВС), Европейская ассоциация ритма сердца (ЕАРС), Ассоциация по сердечной недостаточности (АСН)

Рабочие группы: по Острой кардиологической помощи, Электронной кардиологии, Кардиоваскулярной фармакологии и лекарственной терапии, Комитеты по гипертензии и кардиологии: Основы кардиоваскулярной науки, Кардиологическая практика, Визуализация сердечно-сосудистой системы, Уход при сердечно-сосудистой патологии и связанные профессии, Первичная помощь при сердечно-сосудистой патологии,

Содержание этих Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) опубликовано только для использования в личных и образовательных целях. Коммерческое использование не разрешено. Никакая часть Рекомендаций ЕОК не может быть переведена или воспроизведена в любой форме без письменного разрешения ЕОК. Разрешение можно получить при направлении письменного запроса в Издательство Оксфордского университета, издательство Европейского кардиологического журнала и органу, уполномоченному на выдачу подобного вида разрешений от имени ЕОК.

Правовая оговорка. Рекомендации ЕОК отражают точку зрения ЕОК и представлены после тщательного рассмотрения доказательств, имеющихся на момент написания рекомендаций. Медицинским работникам при проведении их клинической оценки настоятельно рекомендуется принимать рекомендации во внимание полностью Рекомендации, однако, не заменяют личной ответственности медицинских работников при вынесении надлежащих решений в отношении конкретных пациентов, при консультировании таких пациентов и, где уместно и необходимо, защитника или опекуна. Также на ответственности медицинского работника лежит верификация относящихся к препаратам и устройствам правил и нормативных документов на момент написания назначений.

Формы правовых оговорок авторов и рецензентов имеются на веб-сайте ЕОК www.escardio.org/guidelines

© Европейское общество кардиологов, 2012 г. Все права защищены. Для получения разрешения пишите, пожалуйста на email: [e-mail]

Карлос Бротонс (Испания), Гунилла Бюрель (Швеция), Антонио Серьелло (Испания), Йохан Де Суттер (Бельгия), Яаап Декерс (Нидерланды), Стефано Дель Прато (Италия), Ханс-Крисоф Динер (Германия), Донна Фитцсимонс (СК), Златко Фрас (Словения), Райнер Хамбрехт (Германия), Пётр Янковски (Польша), Ульрих Кайл (Германия), Майк Кирби (СК), Могенс Литкен Ларсен (Дания), Джузеппе Манчия (Италия), Атанасиос Дж. Манолис (Греция), Джон МакМюррей (СК), Анджей Паджонк (Польша), Александр Пархоменко (Украина), Лукьянос Раллидис (Греция), Фаусто Риго (Италия), Эвангелиста Роха (Португалия), Луис Мигель Руилопе (Испания), Энно ванн дер Вельде (Нидерланды), Диего Вануццо (Италия), Маргус Виигимаа (Эстония), Массимо Вольпе (Италия), Олов Виклунд (Швеция), Кристиан Вольперт (Германия).

Формы правовых оговорок авторов и рецензентов имеются на вебсайте ЕОК www.ESCardio.org/guidelines

Общества: ¹Европейское общество кардиологов (ЕОК); ²Европейское общество атеросклероза (ЕОА); ³Международное общество поведенческой медицины (МОПМ); ⁴Европейская организация инсульта (ЕОИ); ⁵Европейское общество гипертензии (ЕОГ); ⁶Европейская ассоциация по изучению диабета (ЕАИД); ⁷Европейское общество врачей общей практики/семейной медицины (ЕОВОП/ СМ/WONCA); ⁸Международная федерация диабета Европа (МФД-Европа); ⁹Европейская кардиологическая сеть (ЕКС).

 

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ключевые слова Сердечно-сосудистые заболевания • Предупреждение • Оценка риска • Курение • Питание • Физическая активность • Психосоциальные факторы

 

Содержание

Аббревиатуры и сокращения........................		3.6.3 Ультразвуковое исследование сонной артерии......................
1. Что представляет собой профилактика сердечно-сосудистых заболеваний?.............		3.6.4 Лодыжечно-плечевой индекс.....................
1.1 Введение..................................		3.6.5 Офтальмоскопия.......................
1.2 Разработка рекомендаций.........................		3.7 Другие заболевания с повышенным риском сердечно-
1.3 Методы оценки...............................		сосудистых заболеваний.................................
1.4 Сочетание методов оценки........................		3.7.1 Грипп.............................
2. Почему нужно предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний?......		3.7.2 Хроническая болезнь почек...................
2.1 Рамки проблемы.............................		3.7.3 Обструктивное апноэ во время сна..................
2.2 Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний: подход на всю жизнь		3.7.4 Эректильная дисфункция...................
2.3 Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний оправдывает себя.		3.7.5 Аутоиммунные заболевания....................
2.4 Пространства для усовершенствования достаточно.................		3.7.5.1 Псориаз.......................
3. Кому от этого будет польза?..........................		3.7.5.2 Ревматоидный артрит...............
3.1 Стратегии и оценка риска.........................		3.7.5.3 Системная красная волчанка...............
3.1.1 Введение................................		3.7.6 Периодонтит..........................
3.1.2 Стратегии...............................		3.7.7 Сосудистое заболевание после облучения........
3.1.3 Оценка риска.............................		3.7.8 Сосудистое заболевание после трансплантации..........
3.2 Генетика..................................		4. Как можно использовать предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний?......
3.3 Возраст и пол...............................		4.1 Принципы изменения поведения.................
3.4 Факторы психосоциального риска......................		4.1.1 Введение: почему люди считают, что тяжело изменить
3.4.1 Факторы риска............................		их образ жизни?..........................
3.4.2 Группировка факторов психосоциального риска и		4.1.2 Эффективное общение и познавательно-поведенческие
био-поведенческие механизмы...................		стратегии как средство на пути изменения образа жизни....
3.4.3 Оценка факторов психосоциального риска.............		4.1.3 Мультимодальные, поведенческие меры..........
3.5 Другие биомаркеры риска.........................		4.2 Курение................................
3.5.1 Воспалительные: высокочувствительный С-реактивный белок, 4.2.1 Введение............................... 27
фибриноген..............................		4.2.2 Доза и вид............................
3.5.2 Тромботические...........................		4.2.3 Пассивное курение........................
3.6 Методы визуализации при предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний..		4.2.4 Механизм, через который табакокурение повышает риск
3.6.1 Раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний у лиц 4.2.5 Прекращение курения........................ 28
без симптомов методом магнитно-резонансной томографии..		4.2.6 Лекарственные средства.....................
3.6.2 Кальциевый индекс коронарных артерий...................		4.2.7 Другие вмешательства для прекращения курения.........

 

4.3 Питание................................		4.9.9 Исключение вторичной дислипидемии..........
4.3.1 Введение.............................		4.9.10 Кого следует лечить и каковы цели?..
4.3.2 Питательные вещества.............................		4.9.11 Пациенты с заболеваниями периферических артерий.........
4.3.3 Пища и группы продуктов питания...................		4.9.12 Профилактика инсульта......................
4.3.4 Функциональное питание........................		4.9.13 Пациенты с заболеваниями почек...............
4.3.5 Режим питания..........................		4.9.14 Реципиенты трансплантата.....................
4.4 Физическая активность..........................		4.9.15 Пациенты с острым коронарным синдромом......
4.4.1 Введение.............................		4.9.16 Препараты..............................
4.4.2 Биологическое обоснование......................		4.9.17 Комбинации препаратов.....................
4.4.3 Здоровые.............................		4.9.18 Аферез липопротеидов низкой плотности............
4.4.4 Пациенты с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями......		4.10 Антитромботические препараты..........................
4.5 Ведение психосоциальных факторов................		4.10.1 Антитромбоцитарная терапия у лиц без явных
4.5.1 Введение.............................		сердечно-сосудистых заболеваний.................
4.5.2 Специфические меры по снижению депрессии, тревожности и дистресса...............................		4.10.2 Антитромбоцитарная терапия у лиц с явными сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями........
4.6 Масса тела..............................		4.10.3 Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий...
4.6.1 Введение.............................		4.11 Выполнение рекомендаций..........................
4.6.2 Масса тела и риск........................		4.11.1 Почему пациенты не следуют назначенному препарату?...............
4.6.3 Какой индекс ожирения - лучший предиктор..................		5. Где следует проводить программы?.............
кардиоваскулярного риска?......................		5.1 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на первичном
4.6.4 Парадокс ожирения при установленной ишемической		звене: роль медсестер.........................
болезни сердца............................		5.1.1 Координированные медсестрами программы предупреждения
4.6.5 Лечение.............................		эффективны в различных системах здравоохранения.......
4.7 Артериальное давление.......................		5.1.2 Для изменения образа жизни необходим постоянный контакт..
4.7.1 Введение.............................		5.2 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей практике
4.7.2 Определение и классификация гипертензии.........		5.2.1 Установление лиц группы риска................
4.7.3 Диагностическая оценка.....................		5.2.2 Использование индекса риска в клинической практике..........
4.7.4 Измерение артериального давления...............		5.2.3 Преграды при внедрении рутинной оценки риска........
4.7.5 Измерение артериального давления в кабинете или больнице......		5.2.4 Методы повышения осведомленности и внедрение
4.7.6 Амбулаторный и домашний мониторинг артериального давления...		индекса риска..............................
4.7.7 Стратификация риска при гипертензии................		5.2.5 Лучшая работа с факторами риска................
4.7.8 Кого лечить и когда начинать антигипертензивное лечение		5.3 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на первичном
4.7.9 Как лечить.....................		звене: роль кардиолога.................................
4.8 Цели лечения у пациентов с диабетом 2 типа....		5.3.1 Кардиолог в общей практике: роль консультанта........................
4.8.1 Введение...........................		5.3.2 Внедрение доказательной медицины.............
4.8.2 Доказательства для современных рекомендаций по		5.3.3 Улучшение здравоохранения с электронными записями....
профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при диабете.....		5.4 Программы самопомощи, основанные на первичной помощи..........
4.8.3 Контроль уровня глюкозы........................		5.5 Больничные программы: услуги в больнице............
4.8.4 Цели, связанные с глюкозой........................		5.5.1 Доказательные рекомендации по выписке, необходимые
4.8.5 Мета-анализ и систематические обзоры..............		для оптимальной терапии...................
4.8.6 Артериальное давление.........................		5.5.2 Программы по систематическому улучшению качества
4.8.7 Дислипидемия............................		исключительно важны.............................
4.8.8 Антитромботическая терапия...................		5.6 Больничные программы: специализированные
4.8.9 Микроальбуминурия и мультифакториальные меры...		профилактические центры.................................
4.9 Липиды..................................		5.6.1 Кардиологические реабилитационные центры помогают
4.9.1 Введение...........................		улучшить образ жизни.........................
4.9.2 Холестерин липопротеидов низкой плотности...........		5.6.2 Кардиологическая реабилитация экономична..............
4.9.3 Аполипопротеид B.......................		5.6.3 Проблемы кардиологической реабилитации: женский пол
4.9.4 Триглицериды..........................		и сопутствующие заболевания......................
4.9.5 Холестерин липопротеидов высокой плотности...........		5.6.4 Повторные сессии улучшают комплаенс............
4.9.6 Липопротеид(a).........................		5.7 Программы негосударственных организаций............
4.9.7 Соотношение аполипопротеид B/аполипопротеид A1.......		5.8 Действия на европейском политическом уровне.............
4.9.8 Расчетные варианты липопротеидов..............		Список литературы....................................

 

Аббревиатуры и сокращения

 

 

ЛПИ Лодыжечно-плечевой индекс

ACCORD Меры контроля кардиоваскулярного риска при диабете ADVANCE Меры при диабете и поражении сосудов: Контролируемый

анализ Претеракса и Диамикрона замедленного высвобождения

AGREE Оценка исследований и анализа в рамках Рекомендаций

AHA Американская ассоциация кардиологов

апоА1 аполипопротеид A1

апоВ аполипопротеид B

АКШ операция по аорто-коронарному шунтированию

CARDS Совместное исследование АтоРвастатина при диабете

CCNAP Комитет по уходу за пациентами с сердечно-сосудистой патологией и связанным профессиям

CHARISMA Клопидогрель при высоком атеротромботическом риске и стабилизация, лечение и предупреждение ишемии

ИБС ишемическая болезнь сердца

ХБП хроническая болезнь почек

COMMIT Клопидогрель и метопролол в исследовании инфаркта миокарда

СРБ С-реактивный белок

CURE Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предупреждения повторных явлений

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ГЖПИ годы жизни с поправкой на инвалидность

ДАД диастолическое артериальное давление

DCCT Исследование по контролю и осложнениям диабета

ЭД эректильная дисфункция

рСКФ расчетная скорость клубочковой фильтрации

ЕКС Европейская кардиологическая сеть

EPIC Европейское проспективное изучение рака и питания

EUROASPIRE Европейские меры по вторичной и первичной профилактике посредством мер по снижению частоты явлений

СКФ скорость клубочковой фильтрации

GOSPEL Всемирная стратегия вторичной профилактики для ограничения повторных явлений после ИМ

GRADE Классификация оценки, разработки и анализа рекомендаций

HbA1c гликированный гемоглобин

ЛВП липопротеид высокой плотности

HF-ACTION Сердечная недостаточность и контролируемое исследование исходов физических тренировок

HOT Исследование оптимального лечения гипертензии

HPS Исследование кардиопротекции

ОР отношение рисков

вчСРБ высокочуствительный С-реактивный белок

HYVET Исследование гипертензии у очень пожилых лиц

МКБ Международная классификация болезней

ТИМ толщина интимы-медии

INVEST международное исследование Верапамил SR/Trandolapril

ООГ Объединенная оперативная группа

ЛПНП липопротеид низкой плотности

Lp(a) липопротеид(a)

LpPLA2 липопротеид-ассоциированная фосфолипаза 2

 

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

MATCH Лечение атеротромбоза Клопидогрелем у пациентов группы высокого риска с недавно перенесенной ишемической атакой или ишемическим инсультом

MDRD Модификация диеты при почечных заболеваниях

МЭ Метаболический эквивалент

MONICA Мультинациональный МОНИторинг тенденций и детерминант при сердечно-сосудистых заболеваниях

НИЗК Национальный институт здоровья и клинического мастерства

НРТ никотиновая заместительная терапия

ИМБПST инфаркт миокарда без повышения сегмента ST

ONTARGET Всемирное исследование исходов постоянной Телмисартаном в виде монотерапии и в комбинации с Рамиприлом

ОАС обструктивное апноэ во время сна

PAD поражение периферических артерий

ЧВК чрескожное вмешательство на коронарных артериях

PROactive Проспективное клиническое исследование Пиоглитазона при явлениях, связанных с крупными сосудами

СПВ скорость пульсовой волны

ККИ Концепция качества и исходов

РКИ рандомизированное клиническое исследование

RR относительный риск

САД систолическое артериальное давление

SCORE Проект систематического анализа коронарного риска

SEARCH Исследование эффективности дополнительного снижения уровня холестерина и

SHEP Программа по систолической гипертензии у пожилых

ИМПST Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST

SU.FOL.OM3 Добавки фолата, витамина В6 и В12 и/или Омега-3 жирных кислота к пище

Syst-Eur Систолическая гипертензия в Европе

ЛНЦ Лечение до новых целей

UKPDS Проспективное исследование диабета Соединенного Королевства

VADT Исследование диабета среди ветеранов

VALUE Длительное применение валсартана с антигипертензивной целью

VITATOPS ВИТАмины в профилактике инсульта

ЛПОНП липопротеид очень низкой плотности

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

 

 

1. Что представляет собой профилактика сердечно-сосудистых заболеваний?

 

1.1 Введение

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) – это хроническое нарушение, развивающееся постепенно в течение жизни и обычно прогрессирующее до запущенной стадии к моменту появления симптомов. Оно остается главной причиной преждевременной смертности в Европе, даже несмотря на то, что СС смертность во многих европейских странах за последние десятилетия значительно снизилась. По расчетам, >80% всех случаев смерти от ССЗ в настоящее время имеют место в развивающихся странах.

ССЗ вызывает массовую инвалидность: в течение ближайших десятилетий во всем мире годы жизни с поправкой на инвалидность (ГЖПИ) по расчетам возрастут с потерь 85 миллионов ГЖПИ в 1990 до потерь ~150 миллионов ГЖПИ в 2020, следовательно, оставаясь ведущей соматической причиной потери производительности¹.

ССЗ значительно связана с образом жизни, особенно табакокурением, нездоровым питанием, физической неактивностью и психологическим стрессом². Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что более трех четвертей всех случаев смертности от ССЗ можно предупредить адекватным изменением образа жизни. Профилактика ССЗ, остающаяся главной проблемой для общего населения, политиков и медицинских работников в равной степени, определяется как координированный комплекс мер на общественном и индивидуальном уровнях, имеющий целью устранение, удаление или минимизацию влияния ССЗ и связанной с ней инвалидностью. Основы профилактики происходят из эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и доказательной медицины³.

Целью рекомендаций 2012 г. Пятой Объединенной оперативной группы (ООГ) Европейского Общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике является обновление современных знаний в области превентивной кардиологии для врачей и других медицинских работников. Данный документ отличается от рекомендаций 2007 г. по нескольким моментам: здесь больший акцент сделан на научных знаниях. Использование классификаций [Европейское общество кардиологов (ЕОК) и Классификации Рекомендаций по оценке, разработке и анализу (GRADE)] способствует получению адаптации большего числа доказательных рекомендаций к потребностям клинической практики.

Читатель найдет ответы на ключевые вопросы по профилактике ССЗ в пяти разделах: что из себя представляет профилактика ССЗ, почему она нужна, кому от этого будет польза, как можно применить профилактику ССЗ и когда наступает тот самый момент для действий, а также, в заключении, в каких случаях программа профилактики должна проводиться.

В ходе литературного поиска клинических рекомендаций по оценке кардиоваскулярного риска в клинической практике установлено >1900 публикаций⁴. При их анализе с помощью инструмента Оценки исследований и анализа в рамках Рекомендаций (AGREE) только семь из них достигали уровня, расцениваемого как «неукоснительное значимое соответствие». Слишком много руководств и слишком малый эффект? Разрыв между новейшими знаниями и их применением в клинической практике остается большим, как показано в недавних опросах, таких как EUROASPIRE III⁵. Семейные врачи могут быть перегружены рекомендациями в широкой сфере семейной медицины. Найти время для прочтения и внедрения многих рекомендаций может быть непосильной задачей в загруженном центре ПМСП или региональной больнице.

Оперативной рабочей группой после рекомендаций 2012 г. сделан выбор в пользу ограничения размеров до уровня сводного резюме ранних публикаций ООГ. Весь соответствующий материал, посвященный рекомендациям по профилактике ССЗ Prevention, опубликован на веб-сайте ЕОК (www.escardio.org/guidelines). Будет представлено резюме в одну страницу по самым сильным рекомендациям согласно системе GRADE, что может стимулировать внедрение их; также будет доступна карманная версия для ежедневного клинического применения.

 

 

1.2 Разработка рекомендаций

Первые объединенные рекомендации (1994) отражали необходимость установления консенсуса между ЕОК, Европейским обществом атеросклероза и Европейским обществом гипертензии, и защищали принцип оценки общего риска для первичной профилактики. Пересмотр был опубликован в 1998 г. второй ООГ, с включением третьего Общества, Европейского общества врачей общей практики/семейных врачей, Европейской кардиологической сети (ЕКС) и Международного общества поведенческой медицины.

Понимая необходимости экспертизы более широкой сферы, третья ООГ была расширена с включением восьми обществ: с присоединением Европейской ассоциации изучения диабета и Международной федерации диабета Европа. Третьей ООГ руководство было расширено от ишемической болезни сердца (ИБС) до ССЗ, и внедрена концепция общей оценки СС риска с применением базы данных Проекта систематической оценки коронарного риска (SCORE).

Были разработаны специальные схемы риска, основанные на SCORE, как для стран с низким, так и высоким риском, которые широко были приняты во всей Европе. Концепция первичной и вторичной профилактики была заменена пониманием, что атеросклероз – непрерывный процесс. Были предложены приоритеты на четырех уровнях: пациентов с установленным заболеванием, бессимптомных лиц с высоким риском смертности от ССЗ, ближайшие родственники пациентов с преждевременной ССЗ и другие лица, задействованные в рутинной клинической практике.

В обновлении 2007 г. четвертой ООГ отражен консенсус пяти научных организаций, так как к ней присоединилась группа Европейская инициатива по инсульту. Из ЕОК, Европейская ассоциация кардиоваскулярной профилактики и реабилитации сделала свой вклад посредством ученых из областей эпидемиологии, профилактики и реабилитации. Новым было увеличение вклада общей практики и кардиоваскулярного ухода, как ключевых игроков при внедрении профилактики. Консультирование по образу жизни приобрело большую важность, и был пересмотрен подход по ССЗ риску у молодых, с использованием схем относительного риска, основанных на SCORE.

Современное обновление пятой ООГ отражает консенсус по более широким аспектам профилактики ССЗ пяти организаций-участников. Для более подробного руководства была сделана ссылка на специальные рекомендации общества-участника, которая находится в полном соответствии с данной публикацией.

Партнерские общества сотрудничают с Комитетом по внедрению Объединенных обществ, что имеет целью стимулировать распространение рекомендаций, принятие международных уровней и формирование национальных альянсов для передачи рекомендаций в клиническую практику. Программа «призыв к действию» была одной из мер данного Комитета⁶.

Внедрение было хорошо принято на политическом уровне Европейского Союза (ЕС) после выступления Европейской хартии кардиологического здоровья в Европейском Парламенте в июне 2007 г.⁶ Это публичное заявление в области здравоохранения было одобрено большинством стран-членов ЕС, определяя характеристики людей, которые стремятся оставаться здоровыми, как:

 

· Некурящие

· С адекватной физической активностью: минимум 30 минут пять раз в неделю.

· Здоровые пищевые привычки.

· Отсутствие избыточного веса.

· Артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст..

· Холестерин крови ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл).

· Нормальный обмен глюкозы.

· Недопущение избыточного стресса.

 

1.3 Методы оценки

Надлежащие рекомендации являются главным механизмом для осуществления мер по охране здоровья и улучшению исходов у пациентов⁷. Рекомендации, основанные на заслуживающих доверия доказательствах, с большей вероятностью будут внедрены в клинической

 

 

Level of evidence A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.   Level of evidence B Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies.   Level of evidence C Consensus of opinion of the experts and/ or small studies, retrospective studies, registries.

Таблица 1 Классы рекомендаций

 

Классы рекомендаций	Определение	Рекомендуемая для использования формулировка
Класс I	Доказательство и/или общее соглашение, что данное лечение или процедура полезна, успешна, эффективна.	Рекомендуется/т.е. показано
Класс II	Противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях в отношении успешности/эффективности данного лечения или процедуры
Класс IIa	Веские доказательства/мнение в пользу успешности/эффективности.	Следует иметь в виду
Класс IIb	Успешность/эффективность в меньшей степени установлена по доказательствам/ мнению	Можно иметь в виду
Класс III	Доказательство или общее соглашение, что данное лечение или процедура не успешна/эффективна, и в некоторых случаях может навредить.	Не рекомендуется

 

 

Таблица 2 Уровни доказательности
Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров Уровень дока-зательности С Уровень дока-зательности А Данные получены из многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. Данные получены по результатам рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. Уровень дока-зательности В

 

 

практике⁸. Нынешние рекомендации следуют критериям качества по разработке рекомендаций, которые можно найти www.escardio.org/ knowledge/guidelines/rules.

Вкратце, эксперты девяти организаций провели тщательную проверку и критический анализ, включая оценку соотношения риск – польза. Уровень доказательности и сила рекомендации по выбору конкретного вида лечения были взвешены и классифицированы согласно рекомендациям ЕОК (Таблицы 1 и 2).

Декларации авторского состава по раскрытию конфликта интересов имеются на веб-сайте ЕОК. Об изменениях конфликта интересов, возникших в период написания, были сделаны уведомления.

Подготовка и публикация отчета пятой ООГ была спонсирована ЕОК без всякого участия фармацевтической индустрии. По завершении экспертами пятой ООГ документа, он был направлен на расширенную независимую внешнюю проверку. После этого пересмотра и принятия Комитетом ЕОК и сотрудничающими организациями практических рекомендаций на пятой ООГ, документ был опубликован.

1.4 Сочетание методов оценки

Важной новизной при проверке качества доказательности рекомендаций является использование как рекомендованного метода анализа ЕОК, так и рейтинговой системы GRADE⁹. В противоположность рекомендациям 2007 г., ООГ выбрано обеспечение руководства с включением обеих системам, чтобы читатели ознакомились с предыдущим методом, и те, кто предпочитает GRADE, нашли индивидуально адаптированное, но по-прежнему соответствующее руководство в комбинированных таблицах рекомендаций.

ООГ внедрена система

Таблица 3 Качество доказательности, используемые в GRADE^9       Ограничения исследования Неприменение маскировки расчетов; неослепление оценки исходов; высокая частота неявки в процессе наблюдения; отсутствие анализа в соответствии с лечением. Несоответствие результатов Вариабельность в связи с различиями между изучаемыми пациентами, вмешательствами, оцениваемыми исходами. Косвенность доказательности Прямые сравнительные исследования – прямые; вмешательство А по сравнению с контролем и В по сравнению с контролем – непрямая оценка А по сравнению с В. Неточности Небольшое число пациентов находится в широком доверительном интервале. Предвзятость при публикации Обычно исследования, свидетельствующие об отсутствии эффекта, не публикуются, или публикуются в местных неиндексируемых журналах.

GRADE, так как в ней используется прозрачный и строгий процесс оценки качества доказательности в отношении того, насколько дальнейшее исследование может или не может изменить доверие в расчете эффекта вмешательств или диагностической точности¹⁰. Специальные индикаторы качества: ограничение исследования; несоответствие результатов; косвенность доказательств; неточности и предвзятость в публикации (Таблица 3). Они

приемлемы к каждому исходу критической важности, для принятия решений в суждении о группе рекомендации (т.е. уменьшение клинических явлений обычно очень важно; изменения в биохимических значениях об