Как развивается авиационное событие?

Пирамида небезопасности.

Каждое негативное событие - это результат «жизнедеятельности» авиационной системы!!! Сделанный вывод есть аксиома с трудом, к сожалению, воспринимаемая в родном Отечестве. Ведь значительно проще (что часто еще и делается) все произошедшее списать на одного «стрелочника» и на этом сразу поставить точку. К счастью, такой подход постепенно «умирает», а идеология системного происхождения негативных событий все шире распространяется в авиационной среде. Однако (и это важно подчеркнуть) событие не возникает мгновенно или одномоментно. Оно «рождается», как правило, постепенно и при наличии определенного профессионального опыта это можно обнаружить. Более того, «рождение» события - растянутый во времени процесс, имеющий несколько стадий (фаз), понимание и грамотное воздействие на которые позволяет на одной из них предотвратить дальнейшее развитие негативного события. Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем лучше. Поэтому необходимо четко представлять стадии развития события, чтобы в их профилактике перейти от ретроактивного реагирования на проактивную деятельность.

Анализ развития негативного события позволяет выделить следующие стадии, которые показаны на рис.3.

На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в компонентах авиационной системы источников опасности в виде опасных факторов (факторов риска), под которыми понимаются конкретные недостатки. Понятно, что эти недостатки зачастую ничем себя не проявляют и обнаружить их не всегда легко. Пока компонент, содержащий опасные факторы, не задействован в производственном процессе, то они (опасные факторы) находятся, образно говоря, в «спящем» состоянии, т. е. никакого влияния на функционирование системы не оказывают. Поэтому опасные факторы можно определить как предпосылки опасности, но не более того. Ведь незадействование компонента в производственном процессе (или той его части, где содержатся недостатки) ничем данному процессу не угрожает.

Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал, они являются всего лишь опасными факторами. Защита от их проявления – своевременное обнаружение и устранение.

Совершенно другая картина наблюдается, когда компонент с недостатками включается в производственный процесс (вторая стадия). Содержащиеся в нем опасные факторы «оживают». С момента начала взаимодействия с компонентом его опасные факторы порождают опасность. Еще раз оттеним, что наличие недостатков в компоненте системе определяет их только как опасные факторы, но стоит лишь начать взаимодействовать с этим компонентом, как опасные факторы порождают в системе опасность в виде свойства одного из ее элементов.

Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда, когда по методике подготовили персонал. Такое свойство специалиста как его профессиональная готовность (а вместе с ним и профессиональная надежность) оказалось не безупречным. Но, если этого специалиста не привлекать к работе, то опасность сохраниться лишь как его свойство. Защита от перерастания опасности в угрозу заключается в квалифицированной оценке профессиональной готовности персонала.

И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни в коей мере непосредственно не обеспечивает его развития. Дело в том, что имеющаяся опасность требует для своего проявления определенной ситуации, при отсутствии которой она не развивается и опасностью так и остается.

Когда же возникает ситуация, где возможно проявление опасности, то она перерастает в угрозу (третья стадия). Другими словами, для появления угрозы опасность должна оказаться «востребованной» или начать «использоваться». Угроза– это «опасность в действии», т. е. она (опасность) вышла из латентного (скрытного) состояния и начала «работать». Фигурально выражаясь, опасности дали зеленый свет.

В рассматриваемом примере опасность перерастает в угрозу тогда, когда обученный по несовершенной методике специалист привлечен к профессиональной деятельности, имея, естественно, какой - то изъян в подготовке. Защита от дальнейшего негативного развития события заключается в своевременном предоставлении ему помощи.

 

 

 

Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие становится реальным, но прежде, чем оно случится, требуется еще одна стадия в его развитии – риск.

Следует подчеркнуть, что до стадии угрозы включительно (если выявлены опасные факторы или произошло осознание специалистом или руководителем нарастающего «негатива») возможно предотвратить дальнейшее развитие ситуации. На стадии риска профилактика не реальна.

Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие, при котором проявление угрозы становится неотвратимым. Угроза переходит в риск,и он порождает негативное событие. При возникновении риска, еще раз подчеркнем, избежать события не возможно, а его возникновение – лишь дело времени. Риск - это вероятность реализации потенциальных возможностей опасного фактора причинить вред.

В рамках рассматриваемого примера риск возникает в той ситуации, когда требуется применить знания, умения и навыки, полученные по несовершенной методике.

Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):

- выполнением специалистом нестандартного действия;

- отказом техники; или

- опасным воздействием внешней среды.

В соответствии с нашим примером специалист в силу некачественного обучения выполняет ошибочное действие со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое – то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения обстоятельств (пятая стадия). Если произошедшее событие случилось при благоприятных обстоятельствах и не отразилось на безопасности полетов (например, случайное выключение пилотом одной из систем ВС на земле), то оно получило определение «предвестник». Когда событие произошло при неблагоприятных обстоятельствах и привело к снижению безопасности полетов, то в зависимости от негативных последствий оно может быть классифицировано как инцидент, серьезный инцидент, авария или катастрофа.

Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):

- наличие опасного фактора (фактора риска) – имеется недостаток в компоненте системы;

- формирование опасности – приобретение кем – то или чем – то негативного свойства в результате взаимодействия с опасным фактором;

- возникновение угрозы – носитель опасности задействован в производственном процессе;

- развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;

- авиационное событие (предвестник, инцидент, серьезный инцидент, авария, катастрофа) – результат реализации риска.

Отметим, что опасный фактор, опасность, угроза, риск и авиационное событие «предвестник» определяются как «потенциальная опасность».

Чтобы ярче оттенить различия между некоторыми понятиями обратимся к примерам.

Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза - проведение неудовлетворительной противообледенительной обработки ВС. Риск – выполнение полета в условиях обледенения при плохой противообледенительной обработке ВС.

Второй пример. Опасный фактор – недостаток, содержащийся в методике обучения. Опасность – формирование низкой профессиональной готовности при обучении персонала по данной методике. Угроза – допуск персонала к выполнению задания при низкой профессиональной готовности. Риск – создание ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной готовности.

Третий пример. Опасный фактор – нестандартные внешние условия (низкая освещенность, высокая вибрация, загазованность воздуха и т.д.). Опасность – снижение профессиональной надежности персонала. Угроза – выполнение работы специалистами при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной надежности.

Четвертый пример. Опасный фактор – несовершенство информационного взаимодействия в звене «пилот – диспетчер». Опасность – снижение профессиональной надежности пилота из – за получения от диспетчера искаженной информации (например, пилот неправильно услышал величину барометрического давления аэродрома посадки). Угроза – продолжение пилотирования ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации (выполнение этапа полета), жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности (заход на посадку).

Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной надежности пилота из – за отсутствия необходимой информации. Угроза – пилотирование ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности.

Шестой пример. Опасный фактор – высокая профессиональная нагрузка. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста из – за развитие у него утомления. Угроза – выполнение задания специалистом (пилотирование ВС пилотом и т.д.) при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста (пилота и др.) высокой профессиональной надежности.

Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста при использовании данного инструмента. Угроза – выполнение специалистом работы при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста высокой профессиональной надежности.

Восьмой пример. Опасный фактор – неправильное решение руководителя. Опасность – формирование неоптимальной производственной системы из – за реализации решения на практике (например, перестройка системы или, наоборот, сохранение ее в прежнем виде и т.д.). Угроза – функционирование системы после реализации неправильного решения. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей функционирования оптимальной производственной системы.

Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность – назначение его на должность. Угроза - исполнение им должностных обязанностей. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалиста (руководителя) высокой квалификации.

Десятый пример. Опасный фактор – создание условий, нарушающих у персонала мотивацию на профессиональную деятельность. Опасность – снижение у персонала профессиональной надежности из – за нарушения мотивации. Угроза – выполнение работы при сниженной профессиональной надежности. Риск - возникновение ситуации, жестко требующей от персонала высокой профессиональной надежности.

Таким образом, негативное событие в своем развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно организовать профилактическую работу и сделать ее эффективной. В соответствии с проактивным подходом работу по предупреждению авиационных событий наиболее рационально вести на уровне выявления и устранения опасных факторов. При сохранении опасных факторов в компонентах системы остается риск развития авиационного события.