В профилактике авиационных событий?

 

Накопленный опыт расследования авиационных событий показал, что каждое из них было обусловлено воздействием нескольких причин, которые долгое время скрывались в виде недостатков (опасных факторов или факторов риска) компонентов авиационной системы. Учитывая латентный (скрытый) характер опасных факторов, их не только активно не выявляли, но даже зачастую не придавали им особого значения, когда случайно обнаруживали. Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести при определенных условиях к трансформации его в причину, которая и обусловливает последующее негативное событие. Выявлять данные недостатки после произошедшего события, как это предполагает ретроактивный подход, не только поздно, но, прежде всего, негуманно.

Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных событий перейти на проведение постоянной целенаправленной работы по выявлению и устранению опасных факторов в каждом компоненте АС. Другими словами, истинная профилактическая работа должна вестись на далеких подступах к авиационному событию, а не после того, как оно произойдет. Объектом этой работы служат опасные факторы компонентов АС, а предметом - их оперативное выявление и устранение (регламентирование, разработка защитных средств). Изложенный подход, как указывалось выше, получил определение «проактивного», т. е. упреждающего события (рис. 1).

На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле зрения авиационных руководителей и персонала при проведении профилактической работы находятся ошибочные действия (ОД) и обусловленные ими события: инциденты (И), серьезные инциденты (СИ), аварии (А) и катастрофы (К). При внедрении управления БП (УБП) появляется принципиально новый объект, определяющий содержание профилактической работы, – опасные факторы (ОФ) компонентов авиационной системы. Именно они «предшествуют» ошибочным действиям и становятся их причинами. Поэтому в соответствии с проактивным подходом при управлении безопасностью полетов акцент делается на устранение недостатков компонентов авиационной системы как ее опасных факторов.

Такое принципиальное изменение в профилактической работе имеет еще одно достоинство: деятельность авиационных специалистов приобретает формат, отличный от реакции прессы на негативные события (рис. 2)

Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы (другие) к происходящим событиям практически идентичен. Незначительное его (интереса) увеличение при инциденте, дальнейшее нарастание при серьезном инциденте, скачек при аварии и запредельный всплеск при катастрофе. В условиях управления БП ситуация меняется на диаметрально противоположную. Если пресса сохраняет свое отношение к негативным событиям, то авиакомпания реагирует иначе. Основной интерес смещается в сторону выявления и устранения опасных факторов, как причин ошибочных действий персонала. Именно опасные факторы, еще раз подчеркнем, при управлении БП определяют основное поле для профилактической работы авиационных структур.

В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда занимались управлением безопасностью полетов. Сторонники изложенного взгляда как аргумент приводят статистику по авиационной аварийности, учитывающую динамику негативных событий за различные периоды и представленную в виде графиков и диаграмм. Однако данная точка зрения отражает серьезное заблуждение. О каком управлении БП может идти речь, если статистика оперирует данными о произошедших негативных событиях?! Пусть даже это будут инциденты.

 

 

 

 

 

Рис.1 Модели обеспечения (ОБП) и управлении (УБП)

Безопасностью полетов

 

 

 

 

В лучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но ни в коем случае не об управлении БП. Поскольку события со всеми вытекающими из них последствиями произошли. Поэтому истинное управление БП основано на управлении опасными факторами и рисками, т.е. теми явлениями, которые предшествуют авиационным событиям.

В связи с вышеизложенным безопасность полетов получила качественно иное определение и стала рассматриваться как «состояние системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска» (Руководство по управлению БП, с.1-2).

Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что вполне логично) сталкиваются непосредственные исполнители (пилоты, инженеры, техники, бортпроводники, водители, грузчики и др.), то в рамках СУБП рекомендуется организовать получение от них информации об опасных факторах (а также допущенных ошибках, выявленных инцидентах) в виде добровольных сообщений.

Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не представляется возможным, поэтому некоторые из них все – таки становятся причинами авиационных событий. В связи с этим разработана идеология «управление рисками», которая нацеливает на правильное реагирование в ситуациях выявления опасного фактора или его проявления в виде определенного события, не имеющего серьезных последствий (предвестники). Понятно, что управление рисками также носит проактивный характер.

Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в компонентах авиационной системы, а также оценки риска получила название «управление безопасностью полетов».

Практическая основа управления безопасностью – это управление рисками. С этой целью в авиакомпании разработана специальная методика, предназначенная для оценки степени риска прогнозируемых событий, предотвращение которых является основной задачей СУБП. Данная методика включает следующие «шаги»:

- выделение конкретного события;

- определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;

- учет общего количества часов налета, при котором событие повторялось;

- установление класса события (усложнение условий полета, сложная ситуация, аварийная ситуация, катастрофическая ситуация);

- расчет количества часов налета на одно событие;

- определение категории (частоты) события по специальной схеме;

- оценку степени риска по специальной матрице (подробно методика управления рисками изложена в «Программе управления рисками в отношении безопасности полетов», разработанной специалистами ИБП).

Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики. При этом достаточно бывает выявить источник опасности, экспертным путем оценить риск и устранить опасные факторы, его вызывающие. Поэтому, по нашему мнению, не будет отступлением от истины, если наряду с развернутой методикой управления рисками применять и ее сокращенный вариант, который условно можно назвать как «управление опасными факторами». Методика управления опасными факторами (факторами риска) включает:

- поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных способов (добровольные сообщения, инспектирование, аудит, записи средств объективного контроля на ВС и др.);

- экспертную оценку опасных факторов на предмет определения «силы» их негативного влияния на функционирование авиационной системы;

- разработку рекомендаций по устранению опасных факторов и практическую их реализацию.

Нельзя не заметить, что, если управление опасными факторами можно рассматривать как «народную» методику, поскольку участвует весь персонал производственных (и не только) подразделений, то управление рисками – это методика «избранных», т.к. овладение ею требует определенной подготовки.

Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция, нацеливающая на проведение профилактической работы на уровне выявления и устранения источников опасности с тем, чтобы организовать предупреждение негативного события до момента его зарождения из совокупности опасных факторов. Важным инструментом в решении этой задачи служит методика управления рисками, которая позволяет разработать профилактические мероприятия по результатам оценки уровня опасности конкретного события до того, как оно принесет серьезные негативные последствия.

Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы до развития авиационного события путем выявления и устранения источников опасности (факторов риска) во всех компонентах авиационной системы.

Чтобы было понятным, как правильно строить профилактическую работу, основанную на проактивном подходе, необходимо хорошо представлять динамику развития авиационного события.