Чем вызвана разработка новой идеологии

В. В. Козлов

Управление

Безопасностью

полетов:

Что это такое?

Памятка подготовлена и издана при поддержке
первого заместителя генерального директора по производственной деятельности В. Н. Антонова и заместителя генерального директора – директора летного комплекса С. Г. Тульского

 

Москва

2008г.

 

 

Памятка предназначена для общего ознакомления персонала с основами идеологии управления безопасностью полетов и оказания помощи в ее изучении. Полностью указанная идеология изложена в «Руководстве по управлению безопасностью полетов», Doc 9859 AN/460,ИКАО, 2006г.

 

 

Памятку подготовил советник первого заместителя генерального директора по производственной деятельности в области человеческого фактора доктор медицинских наук, профессор
В. В. Козлов

 

Техническое обеспечение

В.В. Краснов

 

Настоящая памятка разработана в рамках реализации «Плана мероприятий по работе с персоналом на подготовительном этапе внедрения «Системы управления БП», утвержденного первым заместителем генерального директора по производственной деятельности В. Н. Антоновым.

 

Издано в Летном комплексе ОАО «Аэрофлот»

Тираж 500 экз.

 

Содержание

 

Введение………………………………………………………………. 2

1. Чем вызвана разработка новой идеологии «управление

безопасностью полетов»?............................................................. 2

2. Почему не устраивает идеология обеспечения

безопасности полетов?............................................................... 3

3. В чем суть идеологии управления

безопасностью полетов?................................................................ 4

4. Что такое проактивный подход в профилактике

авиационных событий?................................................................. 4

5. Как развивается авиационное событие?

Пирамида небезопасности………………………………………….. 9

6. Зачем требуется создавать «некарательную»

производственную среду?.............................................................. 14

7. Что отличает позитивную культуру

безопасности?................................................................................ 14

8. Какие «подводные камни» ждут на пути внедрения

системы управления безопасностью полетов?............................ 16

9. Что дает внедрение системы управления

безопасностью полетов авиакомпании,

подразделению, специалисту? 18

Заключение 19

Приложение. Термины и определения 20

 

Введение

Международная организация гражданской авиации (ИКАО) последние тридцать лет находится в постоянном активном поиске новых подходов в решении проблем, связанных с повышением безопасности полетов воздушных судов. Достаточно вспомнить такие инновационные технологии, предложенные этой организации, как введение в профессиональную подготовку авиационного персонала обучения в области человеческого фактора и регулярное совершенствование тематики и методов проведения занятий, разработку нормативно - методических документов по оптимизации расследования авиационных событий, модернизацию управления воздушным движением и многое другое. Одной из последних новинок ИКАО стала идеология «управление безопасностью полетов», внедрение которой в авиакомпаниях стран – членов этой организации намечено на 1 января 2009г.

Следует заметить, что освоение персоналом данной идеологии требует определенной интеллектуальной работы, без выполнения которой ее осмысление может быть подменено простым жонглированием новыми терминами без понимания их сути. Проще говоря, возможно обычное «забалтывание» инновации без эффективного ее внедрения. Однако этого допустить нельзя.

Поэтому цель данной работы состоит в том, чтобы в краткой и доступной форме изложить некоторые вопросы новой идеологии предупреждения негативных авиационных событий и тем самым оказать помощь персоналу в ее изучении.

 

Чем вызвана разработка новой идеологии

«управление безопасностью полетов»?

Среди четырех составляющих деятельности любой авиакомпании (безопасность, расписание, комфорт, бизнес), безусловно, приоритетным является безопасность полетов (БП). Благодаря принятым мировым авиационным сообществом мерам, за последние 30 лет в данной области удалось добиться больших положительных результатов:

- резко сократилось количество авиационных происшествий (АП) и инцидентов;

- радикально уменьшилось число отказов авиатехники.

В тоже время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала. Кроме того, в текущем десятилетии обнаружилась относительная стагнация показателей, отражающих состояние безопасности полетов.

В связи с вышеизложенным, стало очевидным, что существующая идеология профилактики авиационных событий себя исчерпала и на современном этапе развития гражданской авиации не позволяет совершить прорыв в решении всего объема задач, стоящих перед авиакомпаниями в области обеспечения БП. Поэтому ИКАО разработала принципиально новую идеологию профилактики авиационных происшествий и инцидентов, названную как «управление безопасностью полетов». Но прежде чем с ней познакомиться, необходимо ответить на вопрос, почему перестала устраивать идеология обеспечения БП?

Почему не устраивает идеология

В чем суть идеологии управления

Безопасностью полетов?

Новая идеология предотвращения авиационных происшествий (АП) и инцидентов предполагает создание в авиакомпании системы управления безопасностью полетов (СУБП), которая:

- выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности;

- гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности;

- обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полетов.

Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании негативного события, а на выявлении опасных факторов в авиационной системе, которые еще не проявились, но могут стать причиной инцидентов, аварий и катастроф. Такой подход в профилактике авиационных происшествий получил наименование «проактивный».

Кроме того, базовыми элементами СУБП являются политика безопасности, радикальное изменение производственных отношений и создание «некарательной» производственной среды, определяющей отношение к специалистам при выполнении ими ошибочных действий, а также внедрение системы добровольных сообщений персонала об опасных факторах (факторах риска), ошибках и инцидентах. Фундаментом для создания и надежного функционирования СУБП служит формирование современной профессиональной и корпоративной культуры в авиакомпании. Важным ее слагаемым становится позитивная культура безопасности (подробнее о ней ниже). Все это в совокупности должно позволить достичь приемлемого уровня БП.

Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная система (в нашем случае авиакомпания) имела оптимальную (строго сбалансированную) структуру, надежное функционирование каждого компонента и хорошую защиту от негативных явлений, обусловленных издержками в государстве (дефицит специалистов на рынке труда, уход опытных специалистов, снижение качества подготовки персонала, принимаемого на работу и др.).

Таким образом, управление БП – это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных событий, коренным образом меняющий стиль производственной деятельности и производственные отношения. Переход к управлению БП носит радикальный характер, в процессе которого предстоит решить ряд проблем. Однако внедрение СУБП не отменяет разработку стандартов и их строгое выполнение. Для более глубокого понимания идеологии управления БП целесообразно отдельно остановиться на рассмотрении содержания «проактивного» подхода в решении вопросов профилактики авиационной аварийности.

 

Что такое проактивный подход

Рис.1 Модели обеспечения (ОБП) и управлении (УБП)

Безопасностью полетов

 

 

 

 

В лучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но ни в коем случае не об управлении БП. Поскольку события со всеми вытекающими из них последствиями произошли. Поэтому истинное управление БП основано на управлении опасными факторами и рисками, т.е. теми явлениями, которые предшествуют авиационным событиям.

В связи с вышеизложенным безопасность полетов получила качественно иное определение и стала рассматриваться как «состояние системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска» (Руководство по управлению БП, с.1-2).

Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что вполне логично) сталкиваются непосредственные исполнители (пилоты, инженеры, техники, бортпроводники, водители, грузчики и др.), то в рамках СУБП рекомендуется организовать получение от них информации об опасных факторах (а также допущенных ошибках, выявленных инцидентах) в виде добровольных сообщений.

Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не представляется возможным, поэтому некоторые из них все – таки становятся причинами авиационных событий. В связи с этим разработана идеология «управление рисками», которая нацеливает на правильное реагирование в ситуациях выявления опасного фактора или его проявления в виде определенного события, не имеющего серьезных последствий (предвестники). Понятно, что управление рисками также носит проактивный характер.

Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в компонентах авиационной системы, а также оценки риска получила название «управление безопасностью полетов».

Практическая основа управления безопасностью – это управление рисками. С этой целью в авиакомпании разработана специальная методика, предназначенная для оценки степени риска прогнозируемых событий, предотвращение которых является основной задачей СУБП. Данная методика включает следующие «шаги»:

- выделение конкретного события;

- определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;

- учет общего количества часов налета, при котором событие повторялось;

- установление класса события (усложнение условий полета, сложная ситуация, аварийная ситуация, катастрофическая ситуация);

- расчет количества часов налета на одно событие;

- определение категории (частоты) события по специальной схеме;

- оценку степени риска по специальной матрице (подробно методика управления рисками изложена в «Программе управления рисками в отношении безопасности полетов», разработанной специалистами ИБП).

Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики. При этом достаточно бывает выявить источник опасности, экспертным путем оценить риск и устранить опасные факторы, его вызывающие. Поэтому, по нашему мнению, не будет отступлением от истины, если наряду с развернутой методикой управления рисками применять и ее сокращенный вариант, который условно можно назвать как «управление опасными факторами». Методика управления опасными факторами (факторами риска) включает:

- поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных способов (добровольные сообщения, инспектирование, аудит, записи средств объективного контроля на ВС и др.);

- экспертную оценку опасных факторов на предмет определения «силы» их негативного влияния на функционирование авиационной системы;

- разработку рекомендаций по устранению опасных факторов и практическую их реализацию.

Нельзя не заметить, что, если управление опасными факторами можно рассматривать как «народную» методику, поскольку участвует весь персонал производственных (и не только) подразделений, то управление рисками – это методика «избранных», т.к. овладение ею требует определенной подготовки.

Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция, нацеливающая на проведение профилактической работы на уровне выявления и устранения источников опасности с тем, чтобы организовать предупреждение негативного события до момента его зарождения из совокупности опасных факторов. Важным инструментом в решении этой задачи служит методика управления рисками, которая позволяет разработать профилактические мероприятия по результатам оценки уровня опасности конкретного события до того, как оно принесет серьезные негативные последствия.

Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы до развития авиационного события путем выявления и устранения источников опасности (факторов риска) во всех компонентах авиационной системы.

Чтобы было понятным, как правильно строить профилактическую работу, основанную на проактивном подходе, необходимо хорошо представлять динамику развития авиационного события.

Пирамида небезопасности.

Каждое негативное событие - это результат «жизнедеятельности» авиационной системы!!! Сделанный вывод есть аксиома с трудом, к сожалению, воспринимаемая в родном Отечестве. Ведь значительно проще (что часто еще и делается) все произошедшее списать на одного «стрелочника» и на этом сразу поставить точку. К счастью, такой подход постепенно «умирает», а идеология системного происхождения негативных событий все шире распространяется в авиационной среде. Однако (и это важно подчеркнуть) событие не возникает мгновенно или одномоментно. Оно «рождается», как правило, постепенно и при наличии определенного профессионального опыта это можно обнаружить. Более того, «рождение» события - растянутый во времени процесс, имеющий несколько стадий (фаз), понимание и грамотное воздействие на которые позволяет на одной из них предотвратить дальнейшее развитие негативного события. Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем лучше. Поэтому необходимо четко представлять стадии развития события, чтобы в их профилактике перейти от ретроактивного реагирования на проактивную деятельность.

Анализ развития негативного события позволяет выделить следующие стадии, которые показаны на рис.3.

На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в компонентах авиационной системы источников опасности в виде опасных факторов (факторов риска), под которыми понимаются конкретные недостатки. Понятно, что эти недостатки зачастую ничем себя не проявляют и обнаружить их не всегда легко. Пока компонент, содержащий опасные факторы, не задействован в производственном процессе, то они (опасные факторы) находятся, образно говоря, в «спящем» состоянии, т. е. никакого влияния на функционирование системы не оказывают. Поэтому опасные факторы можно определить как предпосылки опасности, но не более того. Ведь незадействование компонента в производственном процессе (или той его части, где содержатся недостатки) ничем данному процессу не угрожает.

Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал, они являются всего лишь опасными факторами. Защита от их проявления – своевременное обнаружение и устранение.

Совершенно другая картина наблюдается, когда компонент с недостатками включается в производственный процесс (вторая стадия). Содержащиеся в нем опасные факторы «оживают». С момента начала взаимодействия с компонентом его опасные факторы порождают опасность. Еще раз оттеним, что наличие недостатков в компоненте системе определяет их только как опасные факторы, но стоит лишь начать взаимодействовать с этим компонентом, как опасные факторы порождают в системе опасность в виде свойства одного из ее элементов.

Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда, когда по методике подготовили персонал. Такое свойство специалиста как его профессиональная готовность (а вместе с ним и профессиональная надежность) оказалось не безупречным. Но, если этого специалиста не привлекать к работе, то опасность сохраниться лишь как его свойство. Защита от перерастания опасности в угрозу заключается в квалифицированной оценке профессиональной готовности персонала.

И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни в коей мере непосредственно не обеспечивает его развития. Дело в том, что имеющаяся опасность требует для своего проявления определенной ситуации, при отсутствии которой она не развивается и опасностью так и остается.

Когда же возникает ситуация, где возможно проявление опасности, то она перерастает в угрозу (третья стадия). Другими словами, для появления угрозы опасность должна оказаться «востребованной» или начать «использоваться». Угроза– это «опасность в действии», т. е. она (опасность) вышла из латентного (скрытного) состояния и начала «работать». Фигурально выражаясь, опасности дали зеленый свет.

В рассматриваемом примере опасность перерастает в угрозу тогда, когда обученный по несовершенной методике специалист привлечен к профессиональной деятельности, имея, естественно, какой - то изъян в подготовке. Защита от дальнейшего негативного развития события заключается в своевременном предоставлении ему помощи.

 

 

 

Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие становится реальным, но прежде, чем оно случится, требуется еще одна стадия в его развитии – риск.

Следует подчеркнуть, что до стадии угрозы включительно (если выявлены опасные факторы или произошло осознание специалистом или руководителем нарастающего «негатива») возможно предотвратить дальнейшее развитие ситуации. На стадии риска профилактика не реальна.

Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие, при котором проявление угрозы становится неотвратимым. Угроза переходит в риск,и он порождает негативное событие. При возникновении риска, еще раз подчеркнем, избежать события не возможно, а его возникновение – лишь дело времени. Риск - это вероятность реализации потенциальных возможностей опасного фактора причинить вред.

В рамках рассматриваемого примера риск возникает в той ситуации, когда требуется применить знания, умения и навыки, полученные по несовершенной методике.

Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):

- выполнением специалистом нестандартного действия;

- отказом техники; или

- опасным воздействием внешней среды.

В соответствии с нашим примером специалист в силу некачественного обучения выполняет ошибочное действие со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое – то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения обстоятельств (пятая стадия). Если произошедшее событие случилось при благоприятных обстоятельствах и не отразилось на безопасности полетов (например, случайное выключение пилотом одной из систем ВС на земле), то оно получило определение «предвестник». Когда событие произошло при неблагоприятных обстоятельствах и привело к снижению безопасности полетов, то в зависимости от негативных последствий оно может быть классифицировано как инцидент, серьезный инцидент, авария или катастрофа.

Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):

- наличие опасного фактора (фактора риска) – имеется недостаток в компоненте системы;

- формирование опасности – приобретение кем – то или чем – то негативного свойства в результате взаимодействия с опасным фактором;

- возникновение угрозы – носитель опасности задействован в производственном процессе;

- развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;

- авиационное событие (предвестник, инцидент, серьезный инцидент, авария, катастрофа) – результат реализации риска.

Отметим, что опасный фактор, опасность, угроза, риск и авиационное событие «предвестник» определяются как «потенциальная опасность».

Чтобы ярче оттенить различия между некоторыми понятиями обратимся к примерам.

Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза - проведение неудовлетворительной противообледенительной обработки ВС. Риск – выполнение полета в условиях обледенения при плохой противообледенительной обработке ВС.

Второй пример. Опасный фактор – недостаток, содержащийся в методике обучения. Опасность – формирование низкой профессиональной готовности при обучении персонала по данной методике. Угроза – допуск персонала к выполнению задания при низкой профессиональной готовности. Риск – создание ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной готовности.

Третий пример. Опасный фактор – нестандартные внешние условия (низкая освещенность, высокая вибрация, загазованность воздуха и т.д.). Опасность – снижение профессиональной надежности персонала. Угроза – выполнение работы специалистами при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной надежности.

Четвертый пример. Опасный фактор – несовершенство информационного взаимодействия в звене «пилот – диспетчер». Опасность – снижение профессиональной надежности пилота из – за получения от диспетчера искаженной информации (например, пилот неправильно услышал величину барометрического давления аэродрома посадки). Угроза – продолжение пилотирования ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации (выполнение этапа полета), жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности (заход на посадку).

Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной надежности пилота из – за отсутствия необходимой информации. Угроза – пилотирование ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности.

Шестой пример. Опасный фактор – высокая профессиональная нагрузка. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста из – за развитие у него утомления. Угроза – выполнение задания специалистом (пилотирование ВС пилотом и т.д.) при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста (пилота и др.) высокой профессиональной надежности.

Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста при использовании данного инструмента. Угроза – выполнение специалистом работы при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста высокой профессиональной надежности.

Восьмой пример. Опасный фактор – неправильное решение руководителя. Опасность – формирование неоптимальной производственной системы из – за реализации решения на практике (например, перестройка системы или, наоборот, сохранение ее в прежнем виде и т.д.). Угроза – функционирование системы после реализации неправильного решения. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей функционирования оптимальной производственной системы.

Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность – назначение его на должность. Угроза - исполнение им должностных обязанностей. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалиста (руководителя) высокой квалификации.

Десятый пример. Опасный фактор – создание условий, нарушающих у персонала мотивацию на профессиональную деятельность. Опасность – снижение у персонала профессиональной надежности из – за нарушения мотивации. Угроза – выполнение работы при сниженной профессиональной надежности. Риск - возникновение ситуации, жестко требующей от персонала высокой профессиональной надежности.

Таким образом, негативное событие в своем развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно организовать профилактическую работу и сделать ее эффективной. В соответствии с проактивным подходом работу по предупреждению авиационных событий наиболее рационально вести на уровне выявления и устранения опасных факторов. При сохранении опасных факторов в компонентах системы остается риск развития авиационного события.

Производственную среду?

Эффективное функционирование системы управления БП в авиакомпании достигается только при условии активного участия в ней всего персонала производственных подразделений. Это связано с тем, что основу управления БП составляет упреждающее (заблаговременное) выявление опасных факторов (факторов риска) до того, как они себя проявят в виде негативного события. Как подчеркивается в «Руководстве по управлению БП», «разработка и выполнение эффективных программ выявления опасных факторов являются основополагающими условиями для действенного управления безопасностью полетов» (с.12-11).

На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе своей профессиональной деятельности. Поэтому именно от персонала, главным образом, зависит своевременность выявления опасных факторов и оперативное принятие мер по их устранению. Кроме того, персонал всегда является носителем информации о допущенных ошибках или нарушениях, а также об официально незарегистрированных инцидентах. Доведение данной информации до руководства позволяет определить их причины и разработать эффективные профилактические мероприятия. Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение (спровоцированное), ни о каких опасных факторах никому сообщать не будет. С целью обеспечения условий для получения информации о безопасности деятельности в подразделениях внедряется, о чем сообщалось выше, система добровольных сообщений.

Становится очевидным, чтобы каждый специалист мог стать активным участником системы управления БП, он должен быть уверен, что в авиакомпании создана «некарательная» производственная среда, в которой за ошибки, спровоцированные нарушения или сообщения об инцидентах не наказывают. Это позволит персоналу сформировать новое отношение к безопасности полетов и осознать свою роль в решении этой проблемы.

 

Безопасностью полетов?

Наиболее сложными являются две проблемы, которые предстоит решать при переходе к управлению БП:

- проблема осознания персоналом необходимости перехода к управлению БП (осознание высшим руководством не означает осознания персоналом);

- проблема понимания руководством и персоналом целесообразности перестройки мышления и формирования новой профессиональной и корпоративной культуры.

Рассмотрим каждую из указанных проблем.

Первая проблема. Понимание необходимости перехода к управлению БП только на первый взгляд может показаться незначимой или несущественной проблемой. Однако, если взглянуть на нее с позиций высокой роли мотивации персонала в решении поставленных задач, то становится очевидным, что, не преодолев данную проблему, мы никогда не обеспечим самого перехода. Иначе говоря, если человек не осознает целесообразности каких-то действий, то он не мотивирован на их выполнение и волевым приемом заставить его эффективно трудиться не возможно. Считать иначе, значит глубоко заблуждаться.

Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным. И здесь представляется возможным выделить наряду с правильным несколько наиболее ярких форм негативного реагирования персонала (в т.ч. руководителей нижнего и среднего звена):

- «формалисты»: мыслят так: «Прикажут – перейдем». Живут по принципу: «утром приказ – вечером переход», и наоборот;

- «самоуверенные»: мыслят так: «Мы всегда занимались управлением БП, а нам хотят «впарить» старое как новое». Живут по принципу: «сами с усами»;

- «некомпетентные»: мыслят так: «Обеспечивать ли БП или управлять ею – какая разница. Все это - игра слов». Живут по принципу: «чем меньше знаешь, тем крепче спишь».

Причины перечисленных негативных форм реагирования, как правило, скрываются в индивидуальных особенностях специалиста, наличии жестких стереотипов поведения и/или недостаточной его информированности. Поэтому требуется проведение в авиакомпании большой разъяснительной работы с привлечением СМИ и других инструментов.

Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной и корпоративной культуры. Нет ничего более сложного, чем менять программы поведения человека, реализуемые на основе хорошо отработанных и закрепленных умственных навыков (автоматизированных действий).

Что отличает сегодняшнее мышление и соответствующую ему профессиональную культуру? Выделим основные характеристики:

- осознание наличия в организации жесткой вертикали «начальник – подчиненный», где поток информации сверху вниз существенно выше, чем в обратном направлении, и доминируют в этом потоке директивные указания;

- обвинительный подход в случае совершения специалистом ошибки, основанный на представлении о необходимости назначения «стрелочника» и наказания его «со всей пролетарской ненавистью»;

- неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам), которое строится на таких постулатах, как «авось пронесет», «зачем мне лишняя головная боль», «да, ладно, переживем», «мне, что больше других надо?», «моя хата с краю…» и т.п. Кстати сказать, все трагедии в авиации и особенно последние были «сотканы» из опасных факторов, которые долгое время находились на поверхности, но на них не обращали внимания в силу присущего нам менталитета и профессиональной культуры;

- изменения в организацию и содержание производственного процесса и другие вносятся только после наступления негативного авиационного события, что отражает ретроактивный подход.

Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной культуры. Основные их характеристики:

- системное представление о происходящих событиях и явлениях в производственной деятельности авиакомпании, отказ от принципа: «назначить стрелочника»;

- создание «некарательной» производственной среды, обеспечивающей свободный обмен информацией по вопросам БП, отказ от принципа: «ошибся - виноват – наказан»;

- правильное понимание значимости опасных факторов в профилактике негативных авиационных событий, необходимости их своевременного выявления и оперативного устранения (локализации и т.д.);

- осознание персоналом своей новой роли в управлении БП, как основного «источника» информации об опасных факторах, отказ от принципа: «ничего не вижу, ничего не слышу, ничего никому не скажу»;

- ответственность за безопасность становится всеобщей при одновременном ее возрастании для руководящего состава. Доклады типа: «Я разобрался в произошедшем, виноват Иванов, и он уже наказан», по меньшей мере, должны считаться не корректными, а при частом повторении рассматриваться как признак некомпетентности руководителя

Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:

- изменить в сознании специалистов систему координат оценки деятельности в области обеспечения безопасности полетов;

- заложить современные представления об эффективности работы по предупреждению негативных авиационных событий;

- убедить каждого руководителя и специалиста в личной заинтересованности перехода к управлению БП.

В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании, производственные совещания и т.п.

Таким образом, внедрение системы управления БП – достаточно сложный и трудоемкий процесс, нацеленный, главным образом, на отказ от сложившихся и формирование новых стереотипов мышления, а также требующий от руководителей всех уровней масштабной разъяснительной работы, создание в подразделениях «некарательной» производственной среды и неформальное внедрение системы добровольных сообщений.

Заключение

Представленные выше материалы убедительно показали, что современная идеология предупреждения негативных авиационных событий радикально меняет систему профилактической работы. Если используемая идеология обеспечения безопасности полетов рассматривает в качестве главного источника информации для разработки превентивных мероприятий результаты расследования авиационных событий, то идеология управления безопасностью полетов нацеливает на регулярную кропотливую деятельность по выявлению опасных факторов в каждом компоненте авиационной системы. Сила данного подхода заключается в том, что он, с одной стороны, по – настоящему носит предупредительный характер, а с другой, - требует участия всего персонала, задействованного в производстве полетов. Переход от ретроактивного реагирования на авиационных события к проактивному существенно сокращает их вероятность, что определено главной целью в деятельности авиакомпании. Важными компонентами СУБП являются «некарательная» производственная среда, обеспечивающая активное участие персонала в выявлении опасных факторов производственного процесса, а также система добровольных сообщений, как инструмент практической реализации этого участия. Все это реализуется в условиях создания