Гипертоническая (гиперкинетическая) форма ДЖП.

Характерны жалобы на периодические приступы острой, интенсивной боли в правом подреберье. Боль может иррадиировать в правую поясничную область в правую лопатку, но никогда не распространяется вниз в паховую область. Приступ болей обычно кратковременный, может повторяться несколько раз в сутки. Не сопровождается повышением температуры тела. Провоцируют болевые приступы употребление жирной пищи, особенно после достаточно длительного перерыва между приемами пищи. Боль может возникать при психоэмоциональном напряжении, особенно в конфликтных ситуациях.

При осмотре больные нормального или повышенного (чаще) питания. При обострении ДЖП (учащение приступов болей) пальпация живота выявляет ощутимую болезненность в желчепузырной точки (пересечение правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота). Определяются положительные симптомы Кера, Мерфи. В межприступный период симптомы болезни выражены слабо. Больные отмечают у себя чувство тяжести в правом подреберье, незначительные расстройства пищеварения (склонность к запорам, плохую переносимость жирной пищи). Могут быть незначительные боли при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря, слабоположительный симптом Кера.

Гипотоническая (гипокинетическая) форма ДЖП.

Встречается реже, чем гипертоническая форма ДЖП. Типичны жалобы больных на горечь во рту, постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье без иррадиации, тошноту по утрам, вздутие живота. Натощак, при длительном перерыве между приемами пищи, во время еды (особенно жирных блюд) боли могут усиливаться, сопровождаться тошнотой.

Внешне больные без каких-либо специфических особенностей. Указывают на болевую точку в правом подреберье, соответствующую проекции желчного пузыря. Перкуторно определяется увеличение границ желчного пузыря. При пальпации в желчепузырной точке умеренная болезненность. Симптомы Кера и Мерфи отрицательные.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагностика основана на результатах ультразвукового, фракционного дуоденального зондирования.

Рентгенологическое исследование ранее было одним из основных методов диагностики ДЖП. В настоящее время в связи с широким распространением аппаратуры УЗИ применяется редко.

Лабораторные и биохимические тесты используются главным образом для дифференциальной диагностики от других заболеваний, при которых ДЖП является одним из симптомов патологического процесса. Для первичной ДЖП не характерны какие-либо патологические отклонения лабораторных и биохимических проб.

При обосновании диагноза ДЖП учитываются такие моменты, как взаимосвязь постоянного или приступообразного болевого синдрома в правом подреберье с достаточно выраженными невротическими расстройствами. Устанавливается связь между выраженностью болей в правом подреберье и диетическими погрешностями – длительными перерывами между приемами пищи, употреблением жирных блюд.

Диагностика гипертонической формы ДЖП основывается главным образом на типичном характере болей – острые приступы типа «печеночной» колики. В отличие от истинной «печеночной» колики, вызванной калькулезной обструкцией пузырного протока, боли при ДЖП кратковременные. Отсутствует напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Боли не сопровождаются лихорадкой, лейкоцитозом. Они быстро купируются спазмолитиками (но-шпа, папаверин). При спазме сфинктера Одди боли купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. При желчнокаменной болезни устранить боли этими препаратами не удается.

В отличие от почечной колики, при гипертонической форе ДЖП боли в правом подреберье иррадиируют только в правые поясничную область и лопатку и никогда не распространяются вниз в паховую область.

При ультразвуковом исследовании у больных с гипертонической формой ДЖП определяются нормальные размеры и форма желчного пузыря. Стенка пузыря тонкая, ровная. Ее тонус повышен. В некоторых случаях стенка пузыря утолщена за счет гипертрофии мышечного слоя. Пальпация пузыря под контролем ультразвукового изображения вызывает боль. При пузырной форме гипертонической дискинезии внепеченочные желчные протоки закрыты. При варианте гипертонической ДЖП со спазмом сфинктера Одди просвет внепеченочных желчных протоков умеренно расширен. Фармакологический тест с сублингвальным приемом нитроглицерином вызывает у больных с гипертонической формой ДЖП расслабление тонуса стенки желчного пузыря, фиксируемое при ультразвуковой холецистографии.

При дуоденальном зондировании у больных с гипертонической формой ДЖП объем пузырной желчи в пределах нормы. Имеет место затруднение выведения пузырной фракции желчи в ответ на обычную стимуляцию желчевыделения. Выделение пузырной желчи облегчается после введения спазмолитических препаратов. Для повышения точности оценки объема желчного пузыря и времени начала истечения через зонд пузырной фракции желчи выполняется хроматическое зондирование. С этой целью больному за 14 часов до начала зондирования дают внутрь крахмальную капсулу, содержащую 0.15 г метиленового синего. В печени краситель превращается в бесцветную форму. Попадая в полость желчного пузыря, он вновь приобретает синий цвет. Поэтому поступающая через дуоденальный зонд синяя желчь соответствует пузырной фракции желчевыделения.

Диагностика гипотонической (гипомоторной) формы ДЖП базируется на достаточно специфических особенностях клинической картины заболевания. В первую очередь это характер ощущений болей в правом подреберье чувство распирания, тупые, ноющие боли небольшой интенсивности. Важным симптомом гипотонической ДЖП является ощущение горечи во рту. Свидетельствует о всасывании в кровь компонентов желчи в застойном желчном пузыре.

При ультразвуковом исследовании у больных с гипотонической формой ДЖП визуализируется нормальный или увеличенный в объеме желчный пузырь с тонкой, гипотоничной стенкой. Контуры пузыря могут выглядеть деформированными за счет давления со стороны прилежащих органов. На дне пузыря возможно появление умеренно эхогенного слоя с горизонтальным уровнем. Это «сладж» - осадок, возникающий при длительном застое желчи в пузыре. Пальпация пузыря под контролем ультразвукового изображения болевых ощущений не вызывает.

При дуоденальном зондировании при гипотонической форме ДЖП наблюдается значительное удлинение времени выделения пузырной фракции желчи. Если не использовать методику хроматического зондирования, разграничение пузырной и печеночной фракций желчевыделения затруднительно.

В отличие от гипертонической, при гипотонической форме ДЖП отсутствует эффект от введения спазмолитиков. Сублингвальный прием нитроглицерина может даже усилить чувство тяжести в правом подреберье.

Для дифференциальной диагностики между вариантами гипотонической ДЖП с гипотонией желчного пузыря и недостаточностью сфинктера Одди используют методы ультразвуковой диагностики и ФГДС.

На ультразвуковых холецистограммах у больных с гипотонией желчного пузыря он увеличен в объеме. При недостаточности сфинктера Одди объем пузыря нормальный или уменьшенный.

При ФГДС у больных с гипотонией желчного пузыря сфинктер Одди закрыт. При недостаточности сфинктера Одди имеет место постоянное истечение желчи через фатеров сосок.

План обследования.

• Общий анализ крови.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости.
• ФГДС.
• Дуоденальное зондирование (фракционное и хроматическое).

Лечение. Тактика лечения больных с ДЖП включает в себя диетологические рекомендации, медикаментозную терапию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение.

Больным с гипертонической формой ДЖП рекомендуют диету с ограничением жиров, пищевых раздражителей. Дают слабо минерализованные сульфатно-магнезиальные минеральные воды. Воды дегазируют, подогревают. Принимают до 1000 мл в сутки за 5-6 приемов.

При болях рекомендуют препараты спазмолитического действия: но-ша или папаверин по 0,04 до 3 раз в день курсами по 7-10 дней. Хорошим спазмолитическим эффектом обладают антагонисты кальция. Назначают нифедипин по 0.01 два раза в день. Для нормализации тонуса и координации работы сфинктеров желчевыводящей системы рекомендуют прием метоклопрамида (церукал, реглан) по 0.01 1-3 раза в день. Препарат особенно показан больным, испытывающим чувство тошноты, отрыжку. При острых приступах болей в правом подреберье советуют принять таблетку нифедипина (0.01) или нитроглицерина (0.5 мг) под язык. Для ослабления невротической реактивности назначают сульпирид (эглонил) по 50 мг 2 раза в день в первую половину дня.

Физиотерапевтическое лечение гипертонической формы ДЖП включает в себя разнообразные тепловые процедуры, электрофорез на область правого подреберья и правую поясничную область со спазмолитиками (магния сульфат, новокаин, папаверин). Рекомендуется курс процедур электросна.

Показано курсовое лечение на курортах с источниками сульфатно-магнезиальных минеральных вод (Карловы Вары, Ессентуки).

При гипомоторной форме ДЖП больных убеждают в необходимости учащенного до 5-6 раз в день режима приема пищи. Рекомендуют диету из продуктов, блюд, пищевых добавок, обладающих желчегонным эффектом. Пища должна быть обогащена солями магния, содержать достаточное количество растительной клетчатки. Рекомендуют высокоминерализированные минеральные воды комнатной температуры не более 500-600 мл в сутки. Воду пьют по 200 мл 2-3 раза в день за 0.5-1.5 часа до приема пищи.

Назначаются желчегонные препараты. Дают аллохол по 1 драже 3 раза в день после еды, фламин (сухой экстракт бессмертника) по 1 драже 3 раза в день за 30 минут до еды. Можно использовать и другие желчегонные препараты, отвары из трав с желчегонным эффектом. Хорошие результаты можно получить, назначив больному прием натощак 25-30 мл оливкового масла, подогретого до 37-38 ⁰С.

Больным даются препараты, обладающие адаптогенным эффектом. Можно использовать спиртовой экстракт женьшеня по 4-5 капель на 25-30 мл воды 1 раз в день утром натощак. По показаниям назначаются седативные и транквилизирующие препараты.

Из физиотерапевтических процедур при гипотонической форме ДЖП показаны общетонизирующие: гальванизация, фарадизация, диадинамотерапия.

Рекомендуется лечение в санаториях, имеющих источники сульфатно-магнезиальных вод высокой минерализации (Карловы Вары, Баден, Ессентуки и др.).

Прогноз. Прогноз благоприятный. Больные обычно не теряют трудоспособность. При правильно подобранном лечении возможно выздоровление. При отсутствии лечения возможно присоединение инфекции, формирование конкрементов в желчном пузыре и протоках.