Техника внутримышечных инъекций

Чаще всего внутримышечные инъекции осуществляют в ягодичной области. Чтобы уменьшить вероятность повреждения сосудисто-нервных образований этой области, внутримышечные инъекции следует выполнять в верхне-наружном квадранте ягодицы. Для этого мысленно ягодица делится на 4 части (квадранта) путем проведения вертикальной и горизонтальной линии через ее середину. Желательно, чтобы пациент при этом лежал на животе (это способствует расслаблению мышц ягодичной области). Если размеры живота или другие причины не позволяют пациенту лежать на животе, то он может лежать на противоположном боку (для большей устойчивости туловища, нога, на которой лежит пациент, по возможности должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах). Если условия не позволяют уложить пациента, он может стоять. Желательно, чтобы при этом центр тяжести был смещен на противоположную ногу, а руками пациент упирался о какую-либо устойчивую поверхность – мышцы ягодичной области в месте выполнения инъекции будут при этом частично расслаблены, что снизит болевые ощущения. Желательно выполнять внутримышечные инъекции в стерильных перчатках, однако в экстренных ситуациях допустимо дважды вымыть руки с мылом. Место инъекции обрабатывается антисептиком. В шприц набирается стерильный раствор лекарственного препарата, воздух выдавливается из шприца через иглу (игла при этом направлена вверх). Пальцами свободной руки обеспечивается фиксация кожи в месте выполнения инъекции (путем ее растяжения). Вкол иглой осуществляется перпендикулярно поверхности кожи. Введение иглы должно быть достаточно быстрым. Нельзя вводить иглу на всю глубину, так как при резком движении пациента она может сломаться и удалить ее из тканей при полном введении будет проблематичным. Поэтому снаружи (не введенной) должна оставаться хотя бы минимальная часть иглы (2-3 мм, без учета ее канюли). Чтобы обеспечить такое введение иглы, ее канюлю можно придерживать 3-им пальцем то же руки, которая держит шприц – этот палец не позволит по инерции ввести иглу на всю глубину.

После погружения иглы в мышцу, поршень шприца следует потянуть на себя – если игла попала в сосуд, то в шприце при этом появится кровь. В таких случаях требуется погрузить иглу чуть глубже или немного оттянуть в обратном направлении. При повреждении сосуда нельзя смещать острие иглы в других направлениях, так как это может привести к разрыву сосуда. Если игла находится вне просвета сосуда, можно осуществить введение препарата. После этого ваткой, смоченной антисептиком (чаще всего – спиртом) придерживается кожа у места инъекции, а второй рукой осуществляется выведение иглы из мягких тканей (3-ий палец этой же руки продолжает придерживать канюлю иглы во избежание ее отсоединения от шприца). Сразу после выведения иглы раневое отверстие прижимается ваткой, смоченной антисептиком. Протирать этой ваткой кожу в месте инъекции после ее завершения не рекомендуется, так как это может привести к расширению раневого отверстия и способствовать тем самым проникновению инфекции в ткани. Кроме ягодичной области, для внутримышечных инъекций на нижней конечности можно использовать бедро. Чтобы не повредить компоненты бедренного сосудисто-нервного пучка, следует осуществить в/м инъекции в передне-наружной части бедра (в четырехглавую мышцу). При этом должны соблюдаться те же правила, что и при инъекциях в ягодичной области.

 

* * * * *

20. Обосновать технику и моделировать пункцию подключичной вены.

Пункция подключичной вены

Венепункция (прокол вены) подключичной вены широко используется для экстренного введения лекарственных препаратов в венозную систему (если поверхностные вены плохо контурируются), а также с целью катетеризации этой вены при необходимости длительного внутривенного введения лекарственных препаратов. Описано много точек, которые могут быть использованы для венепункции подключичной вены, однако наиболее часто используют точку, расположенную между средней и медиальной третью ключицы, ниже нее на 1,5-2 см. Эта точка учитывает расположение подключичной вены относительно ключицы (вена располагается кнутри от артерии, а артерия обычно пересекает ключицу посередине, или кнутри от середины). Для нахождения этой точки ключицу (от ключично-грудинного до ключично-акромиального сочленения) делят на три равные части, затем отмечают границу между внутренней и средней третью ключицы и отступают от нее вниз на 1,5-2 см (чем толще ткани, тем ниже). После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой, соединенной со шприцом, в направлении снизу вверх и снаружи вовнутрь. Более конкретно, угол между иглой и ключицей должен составлять около 45º, а по отношению к коже – около 15-20º. Такое направление иглы учитывает направление вены и уменьшает вероятность повреждения других компонентов подключичного сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии и плечевого сплетения) и прокола вены насквозь по инерции. При проколе вены насквозь возникает гематома, при проколе подключичной артерии шприц заполняется алой артериальной кровью. При возникновении этого осложнения пункцию прекращают, на место вкола укладывают тяжесть и холод, а пункцию пробуют осуществить с противоположной стороны. Срез иглы должен быть обращен от поверхности кожи, что обеспечивает прокол вены при соблюдении достаточно острого угла наклона иглы по отношению к ней. Если направить срез иглы на поверхность кожи, то игла будет царапать переднюю стенку вены, а не прокалывать ее. Глубина вкола определяется индивидуально по расстоянию от места вкола до задней поверхности ключицы. При слишком глубоком введении иглы, промахнувшись мимо вены, можно повредить париетальную плевру и легкое. Если игла при этом не будет соединена со шприцом, то может возникнуть пневмоторакс. Однако основная причина, по которой игла обязательно должна быть соединена со шприцом, заключается в том, что через просвет иглы воздух может попасть в подключичную вену (воздушная эмболия), так как в этой вене может быть отрицательное давление вследствие присасывающего действия со стороны грудной полости. По большому кругу кровообращения воздушный эмбол попадет в сердце, а затем по малому кругу кровообращения – в легочные артерии, что может привести к рефлекторной остановке сердца. Прокол передней стенки вены обычно сопровождается характерным хрустом и чувством преодоления сопротивления (за счет прокалывания соединительно-тканных перемычек, фиксирующих подключичную вену к задней поверхности ключицы). Появление в шприце темной венозной крови подтверждает прокол подключичной вены. Если венозная кровь не появляется в шприце после введения иглы на достаточную глубину, поршень шприца следует медленно потянуть на себя, так как в вене может быть отрицательное давление.

Катетеризацию подключичной вены удобнее всего осуществить посредством ее пункции специальной иглой с присоединенным к ней катетером. После выполнения пункции такой иглой остается только обеспечить фиксацию иглы путем ее подшивания к коже за специальные «крылышки». При отсутствии таких игл можно осуществить катетеризацию по проводнику. Для этого шприц отсоединяется от иглы, введенной в подключичную вену (просвет иглы при этом прижимается пальцем во избежание возникновения воздушной эмболии), и через просвет иглы вводится проводник – обладающая достаточной жесткостью нить с диаметром, меньшим, чем у иглы. После этого игла удаляется, а проводник остается в вене. Затем по проводнику насаживается катетер, попадающий в подключичную вену, и проводник удаляется через катетер. Наружная часть катетера подшивается к коже или фиксируется с помощью лейкопластыря.

Рис. 80. Пункция подключичной вены.

Если есть время и условия для выполнения венесекции (вскрытия вены), то гораздо безопаснее для пациента осуществить катетеризацию подключичной вены посредством венесекции головной вены в дельтовидно-грудной борозде.

 

21. Обосновать доступ к подключичному сосудисто-нервному пучку по

Джанелидзе.

Наиболее распространенными доступами к подключичному сосудисто-нервному пучку являются дугообразный доступ Джанелидзе и Т-образный доступ Петровского. Пациент лежит на спине, его рука со стороны проведения вмешательства должна быть отведена в сторону и оттянута кверху. Доступ Джанелидзе начинают по верхнему краю ключицы, на 2 см кнаружи от ключично-грудинного сочленения, проводят его в поперечном направлении к клювовидному отростку лопатки, а затем продолжают вниз, параллельно дельтовидно-грудной борозде.

22. Обосновать доступ к подключичному сосудисто-нервному пучку по

Петровскому.

Доступ Петровского состоит из двух частей: горизонтальная часть доступа (10-12 см) проходит по верхнему краю ключицы, вертикальная часть доступа (5-6 см) опускается вниз от середины горизонтальной части.

А Б

Рис. 75. Доступы к подключичному сосудисто-нервному пучку: А. – дугообразный доступ Джанелидзе; Б. – Т-образный доступ Петровского.

В обоих случаях ключицу перепиливают или резецируют. Компоненты подключичного сосудисто-нервного пучка располагаются в следующей последовательности (снизу – вверх, спереди – назад, изнутри – наружу): 1) подключичная вена; 2) подключичная артерия; 3) латеральный пучок плечевого сплетения.

23. Обосновать доступ к подмышечному сосудисто-нервному пучку по

Пирогову.

Обнажение подмышечного сосудисто-нервного пучка осуществляется с учетом проекционной линии подмышечной артерии. Пациент лежит на спине, под лопатку подкладывают валик, рука отведена под прямым углом. Наибольшей популярностью пользуется проекционная линия При отсутствии волосяного покрова можно использовать проекционную линию Лисфранка (проводимую между передней и средней третями ширины подмышечной ямки) или Лангенбека (проводимую как продолжение медиальной борозды двуглавой мышцы плеча в подмышечную ямку). Во избежание повреждения подмышечной вены разрез следует осуществлять на 1 см кпереди от проекционной линии. Синтопия компонентов подмышечного сосудисто-нервного пучка описана выше (в главе «Топографическая анатомия надплечья и плеча»).

24. Обосновать доступы к плечевому сосудисто-нервному пучку в верхней

трети плеча.

Доступ к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней или нижней трети плеча) осуществляется с учетом проекционной линии, проводимой по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Для того чтобы не повредить основную вену и медиальный кожный нерв предплечья, располагающиеся в этой борозде, разрез проводят параллельно проекционной линии, отступив на 1 см кнаружи от нее (с учетом выпуклости бицепса – кпереди). Пациент при этом лежит на спине, верхняя конечность отведена в сторону. В процессе доступа рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, образующую футляр для двуглавой мышцы плеча (саму мышцу после этого смещают в латеральном направлении), затем рассекают заднюю стенку футляра двуглавой мышцы, обнажая при этом основной сосудисто-нервный пучок плеча. В верхней трети плеча кнаружи от плечевой артерии располагается срединный нерв, кнутри от нее – локтевой нерв. В средней трети плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию, располагаясь спереди от нее. В нижней трети плеча срединный нерв занимает медиальное положение по отношению к плечевой артерии.

Рис. 78. Определение уровня перевязки подмышечной и плечевой артерии: 1. – подключичная артерия; 2. – подмышечная артерия; 3. – плечевая артерия; 4. – щито-шейный ствол подключичной артерии; 5. – надлопаточная артерия; 6. – подлопаточная артерия; 7. – артерия, огибающая лопатку; 8. – артериальные анастомозы подостной ямки лопаточной области; 9. – глубокая артерия плеча; 10. – «критическая» зона, в которой нельзя перевязывать артерию.

При перевязке артерий следует учитывать особенности коллатерального кровоснабжения. В подостной ямке лопаточной области имеются хорошо выраженный анастомоз между артерией, огибающей лопатку (из бассейна подмышечной артерии), надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (из бассейна подключичной артерии). Артерия, огибающая лопатку, является ветвью подлопаточной артерии, которая непосредственно отходит от подмышечной артерии. Если перевязать подмышечную артерию ниже (дистальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии, то верхняя конечность погибнет от недостатка кровоснабжения. Поэтому лигатуру на подмышечную артерию следует накладывать выше (проксимальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии. В этом случае кровь из подключичной артерии через надлопаточную артерию и глубокую ветвь поперечной артерии шеи будет попадать в артерию, огибающую лопатку, из нее (ретроградно) – в подлопаточную артерию, затем – в подмышечную артерию, на кровоснабжение свободной верхней конечности. Продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия, от которой отходит глубокая артерия плеча. Ветви глубокой артерии плеча, анастомозируя с коллатеральными и возвратными артериями, принимают участие в формировании хорошо выраженного артериального анастомоза в области локтя. При перевязке плечевой артерии выше отхождения от нее глубокой артерии плеча этот анастомоз не задействуется, и верхняя конечность может погибнуть от недостатка кровоснабжения. Поэтому лигатуру на плечевую артерию следует накладывать на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (чтобы образующийся выше лигатуры тромб не перекрывал просвета глубокой артерии плеча). В этой ситуации кровь по ветвям глубокой артерии плеча через анастомозы локтя будет попадать на плечо и в ниже расположенные области свободной верхней конечности. Зона между отхождением подлопаточной артерии (от подмышечной артерии) и отхождением глубокой артерии плеча (от плечевой артерии) называется «критической», так как перевязывать магистральную артерию в этой зоне нельзя, иначе на верхней конечности разовьются некротические процессы из-за недостатка кровоснабжения.

25. Обосновать доступы к плечевому сосудисто-нервному пучку в средней

трети плеча.

26. Обосновать доступы к плечевому сосудисто-нервному пучку в нижней

трети плеча.

27. Обосновать доступ к лучевому нерву в средней трети плеча.

Рис. 79. Доступ к лучевому нерву на плече: 1. – дельтовидная мышца; 2. – проекционная линия доступа к лучевому нерву.

Доступ к лучевому нерву и глубокой артерии плеча (в средней трети плеча) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину заднего края дельтовидной мышцы с точкой, расположенной между нижней и средней третью латеральной борозды двуглавой мышцы плеча. Пациент лежит на животе, рука отведена в сторону. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Головки трехглавой мышцы плеча разъединяют тупым способом.

 

28. Обосновать доступ к основному сосудисто-нервному пучку локтя.

Доступы к сосудисто-нервным образованиям локтя и предплечья

Доступ к основному сосудисто-нервному пучку локтя осуществляется по проекционной линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см выше медиального надмыщелка плеча, с серединой локтевой ямки. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию и (по желобоватому зонду) дополнительное сухожилие двуглавой мышцы плеча (апоневроз Пирогова). Признаком апоневроза Пирогова является характерное направление волокон, которые отходят от основного сухожилия бицепса вниз и кнутри. В основном сосудисто-нервном пучке локтя срединный нерв занимает медиальное положение по отношению к плечевой артерии (артерии локтевого сгиба).

 

29. Обосновать доступы к лучевому сосудисто-нервному пучку в средней трети

предплечья.

30. Обосновать доступы к лучевому сосудисто-нервному пучку в нижней трети

предплечья.

Обнажение лучевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей середину локтевого сгиба с шиловидным отростком лучевой кости (пульсационной точкой лучевой артерии). Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают лучевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается плечелучевая мышца, кнутри – лучевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья кнаружи от лучевой артерии располагается поверхностная ветвь лучевого нерва. В нижней трети предплечья этого нерва нет рядом с артерией, так как он выходит в подкожную клетчатку.

А Б

Рис. 83. Доступы к лучевому сосудисто-нервному пучку на предплечье: А. – в средней трети; Б. – в нижней трети.

 

31. Обосновать доступы к локтевому сосудисто-нервному пучку в средней трети

предплечья.

32. Обосновать доступы к локтевому сосудисто-нервному пучку в нижней трети

предплечья.

Обнажение локтевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей медиальный мыщелок плеча с гороховидной костью. Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают локтевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается поверхностный сгибатель пальцев, кнутри – локтевой сгибатель кисти. Локтевой нерв занимает медиальное положение по отношению к локтевой артерии.

А Б

Рис. 84. Доступы к локтевому сосудисто-нервному пучку на предплечье:

А. – в средней трети;

Б. – в нижней трети.

 

33. Обосновать доступы к пространству Пирогова-Парона.