Определение пульса на верхней конечности

На верхней конечности пульс можно определить в области локтя – на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба). При этом верхняя конечность должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Пульсационная точка артерии локтевого сгиба находится кнутри от основного сухожилия двуглавой мышцы плеча (между ним и медиальным мыщелком плечевой кости). Сухожилие двуглавой мышцы плеча легко определяется при слегка согнутой в локте верхней конечности по своему продольному направлению и расположению приблизительно посередине локтевой ямки. Предварительное определение пульса на артерии локтевого сгиба облегчает выслушивание тонов Короткова при определении артериального давления традиционным способом. Для увеличения «полезной площади» при определении пульса рационально одновременно использовать подушечки 2-4 пальцев, при этом оказывая 1-ым пальцем встречное давление сзади.

Рис. 88. Измерение артериального давления на верхней конечности:

1. – место определения пульса на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба) и прикладывания головки фонендоскопа;

2. – место наложения манжеты.

36. Находить пульсационные точки на верхней конечности (на лучевой артерии).

Для определения пульса на верхней конечности чаще всего используют лучевую артерию. Лучевую артерию можно прижать к основанию шиловидного отростка лучевой кости (кнаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти). В этом месте лучевая артерия находится под тонкой собственной фасцией, между сухожилиями мышц, относящихся к поверхностному слою передней группы мышц предплечья (лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы). Сухожилия этих мышц не прикрывают лучевую артерию и не препятствуют определению на ней пульса.

Рис. 89. Определение пульса на лучевой артерии: 1. – пульсационная точка лучевой артерии; 2. – сухожилие лучевого сгибателя кисти.

Поверхностная ветвь лучевого нерва, которая сопровождала лучевую артерию в верхней части предплечья, в нижней его трети покидает лучевой (латеральный) сосудисто-нервный пучок предплечья, отклоняясь кнаружи от лучевой артерии и сопровождающих ее вен. При прижатии лучевой артерии к костной основе в пульсационной точке поверхностная ветвь лучевого нерва к косной основе обычно не прижимается и таким образом не повреждается

37. Моделировать временную остановку кровотечения в области плеча.

38. Моделировать временную остановку кровотечения в области предплечья.

39. Моделировать технику определения артериального давления на верхней

конечности.

40. Обосновать технику и моделировать венепункцию поверхностных вен в

локтевой ямке.

Венепункция (прокол вены) выполняется с целью забора крови или внутривенного введения лекарственных препаратов (в том числе через капельницу). Для венепункции чаще всего используются поверхностные вены локтевой ямки. В подкожной клетчатке локтевой ямки располагаются крупные поверхностные вены и кожные нервы. В медиальной части локтевой ямки в продольном направлении проходит основная вена (v. basilica), в латеральной части локтевой ямки в том же направлении проходит головная вена (v. cephalica). Между этими венами хорошо выражены анастомозы. Основную вену сопровождает, располагаясь вплотную к ней, медиальный кожный нерв предплечья. Положение этого нерва относительно вены вариабельно, иногда он может располагаться на передней стенке вены. Головную вену пересекает конечная ветвь кожно-мышечного нерва – латеральный кожный нерв предплечья. Анастомоз между головной и основной веной может быть N-образным (И-образным) или М-образным. При N-образном типе анастомоза головная и основная вены анастомозируют друг с другом посредством промежуточной (срединной) вены локтя (v intermedia (mediana) cubiti), что на противоположных (левой и правой) конечностях напоминает латинскую букву «N» и русскую букву «И». При М-образном типе анастомоза промежуточная вена предплечья делится на две части (v intermedia cephalica и v intermedia basilica), одна из которых впадает в головную вену, а другая – в основную. Та вена, которая впадает в головную вену, называется промежуточной головной веной (v intermedia cephalica). Та вена, которая впадает в основную вену, называется промежуточной основной веной (v intermedia basilica). При любом типе анастомоза основную вену не рекомендуется использовать для венепункции, так как при этом можно повредить основной ствол медиального кожного нерва предплечья. Кроме того, этот нерв обеспечивает иннервацию стенок основной вены, поэтому ее прокол является весьма болезненным для пациента. При N-образном типе анастомоза лучше всего для венепункции использовать промежуточную вену локтя, но можно использовать и головную вену (при этом существует небольшая вероятность повреждения латерального кожного нерва предплечья). При М-образном типе анастомоза лучше всего использовать промежуточную головную или промежуточную основную вены, но можно использовать и головную вену. При введении хлористого кальция лучше использовать вены, расположенные кнаружи от основного сухожилия бицепса, так как попадание этого раствора в клетчатку приводит к некрозу тканей, а основной сосудисто-нервный пучок локтя находится кнутри от основного сухожилия бицепса.

А Б

Рис. 85. Типы анастомозов между поверхностными венами локтевой ямки:

А. – М-образный анастомоз: 1. – основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2. – головная вена; 3. – промежуточная вена предплечья; 4. – промежуточная головная вена; 5. – промежуточная основная вена.

Б. – И (N-)-образный анастомоз: 1. – основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2. – головная вена; 3. – промежуточная вена предплечья; 4. – промежуточная (срединная) вена локтя; 5. – уровень наложения жгута для улучшения контурирования поверхностных вен локтя.

Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки на плечо накладывают жгут. В этой ситуации жгут следует накладывать в нижней трети плеча. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча, так как это приводит к сдавлению лучевого нерва между трехглавой мышцей и плечевой костью. Для уменьшения травматизации кожи под жгут следует подкладывать матерчатую подкладку, которой может служить одежда пациента. Чтобы жгут можно было быстро распустить одной рукой, его завязывают на «полубант» (формируя предварительный виток из одинарного и сложенного вдвое концов жгута). Жгут затягивают с такой силой, чтобы не исчезал пульс на лучевой артерии. Если затянуть жгут слишком сильно, то наполнение венозных сосудов кровью может быть недостаточным для их контурирования (из-за пережатия плечевой артерии). Если после наложения жгута поверхностные вены не контурируются (или контурируются в недостаточной степени), следует попросить пациента «поработать кулаком», то есть несколько раз интенсивно согнуть и разогнуть пальцы руки. Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки можно также воспользоваться нагнетающими движениями по передней поверхности предплечья пациента (снизу – вверх), что приводит к увеличению объема крови в этих венах. Верхняя конечность, на которой выполняется манипуляция, должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Для этого под заднюю часть локтя подкладывают мешочек с песком или другое подручное средство. Локтевую ямку пациента обрабатывают антисептиком (чаще всего – спиртом). Если венепункция выполняется с целью внутривенного введения лекарственного препарата, то в стерильный шприц набирают раствор этого препарата и выпускают из шприца остатки воздуха. Свободной от шприца рукой осуществляют фиксацию выбранной для венепункции вены. Сделать это можно натягиванием кожи локтевой ямки пациента путем смещения ее в заднюю часть локтя, однако при этом контурирование поверхностных вен может ухудшиться. Поэтому оптимальным способом фиксации вены является прижатие ее большим пальцем выше места пункции (остальные четыре пальца кисти при этом обычно располагаются позади верхней конечности пациента и оказывают встречное давление). Место вкола иглы определяется тем, какую вену было решено использовать для венепункции (промежуточную вену локтя или головную вену при N-образном анастомозе; промежуточную головную, промежуточную основную или головную вену при М-образном анастомозе). Некоторые авторы рекомендуют вначале прокалывать кожу рядом с веной, а уже затем – стенку вены. Однако следует учитывать, что и прокол кожи, и прокол вены сопровождаются болевыми ощущениями, поэтому лучше прокалывать кожу над веной и переднюю стенку вены одномоментно (для сведения болевых ощущений к минимуму). Игла должна быть направлена снизу вверх (угол по отношению к кожным покровам составляет около 15º-20º), срезом – от поверхности кожи. Желательно, чтобы направление иглы соответствовало направлению вены. При соблюдении достаточно острого угла наклона иглы уменьшается вероятность прокола вены насквозь по инерции (формированием гематомы). Срез иглы должен быть направлен от поверхности кожи, чтобы не царапать переднюю стенку вены, а проколоть ее. Иглу нельзя погружать слишком глубоко, так как можно повредить крупные сосудисто-нервные образования, расположенные под собственной фасцией. Обычно после прокола вены в шприце появляется темная венозная кровь. Однако при пониженном венозном давлении этого может и не происходить. В таких случаях для того, чтобы убедиться, что игла находится в просвете вены, следует потянуть поршень шприца на себя. Оттягивать поршень шприца нужно медленно, так как в противном случае стенки вены спадутся из-за резкого перераспределения давления, и игла может выйти из вены.

Если венепункция выполнялась с целью внутривенного введения раствора лекарственного препарата, то после прокола вены (перед введением препарата) следует снять с верхней конечности жгут. При подключении капельницы шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней капельницу. Иглу и периферическую часть капельницы фиксируют к верхней конечности пациента с помощью лейкопластыря. Если капельница подсоединена к стеклянному флакону с раствором, то в этот флакон должна быть введена длинная игла («воздушка»), острие которой находится над поверхностью раствора (для поддержания постоянного давления во флаконе при уменьшении количества жидкости в нем). При осуществлении забора крови жгут с верхней конечности не снимают для поддержания достаточно высокого венозного давления. Забор крови осуществляют путем медленного оттягивания поршня шприца на себя. Можно накапать кровь из иглы в пробирку, но пробирку следует при этом наклонить таким образом, чтобы капля (или струя) крови не разбивалась о дно пробирки, а стекала по ее стенке (во избежание повреждения эритроцитов). По завершении манипуляции к месту прокола кожи прижимают ватку, смоченную спиртом или другим антисептиком, и вынимают иглу быстрым движением. Некоторое время, требующееся для образования тромба и окончательной остановки кровотечения, рука пациента должна находиться в максимально согнутом в локтевом суставе положении.

Рис. 86. Венепункция в локтевой ямке (при М-образном анастомозе).

 

41. Обосновать технику и моделировать венесекцию на верхней конечности.

Венесекция – это вскрытие вены, обычно выполняется с целью ее катетеризации. Для этого рассекают кожу вдоль вены, разводят края раны и останавливают кровотечение из подкожных сосудов. Под вену с помощью изогнутого по плоскости кровеостанавливающего зажима подводят две лигатуры-держалки, одна ниже другой. Нижнюю лигатуру завязывают (во избежание возникновения кровотечения после рассечения вены между держалками), но концы нитей не обрезают, а используют для подтягивания и фиксации вены. Из верхней лигатуры формируют предварительный виток, но пока не затягивают его. Между держалками вена надсекается или рассекается, в зависимости от соотношения диаметров вены и используемого катетера. Через просвет вены вводят стерильный катетер, который по диаметру должен быть меньше, чем диаметр вены. Наружный конец катетера должен быть закрыт. Клапан катетера открывают и подсоединяют к нему шприц, с помощью которого отсасывают из катетера воздух и убеждаются, что раствор свободно поступает в вену. После этого верхнюю лигатуру завязывают на узел (что обеспечивает фиксацию катетера к стенке вены), концы обеих лигатур обрезают. Осуществляют контроль на гемостаз, на кожу накладывают редкие швы, на рану – асептическую повязку. Наружную часть катетера, выведенную через рану, дополнительно фиксируют к поверхности кожи путем подшивания или с помощью лейкопластыря. После того, как надобность в катетере отпадает, его выдергивают из тканей (придерживая свободной рукой поверхность кожи), а на место операционной раны накладывают давящую повязку. Венесекция поверхностных вен локтевой ямки осуществляется по схеме, описанной выше. Кроме вен локтевой ямки, для венепункции и венесекции могут быть использованы поверхностные вены, расположенные в подкожной клетчатке тыла пясти. Их венепункция и венесекция осуществляются так же, как и в локтевой ямке.

1 2 3

Рис. 87. Этапы венесекции и катетеризации вены.

Не рекомендуется использовать для венепункции подкожные вены, расположенные на передней поверхности запястья и нижней трети предплечья, так как это крайне болезненно для пациента. При попытке использования этих вен можно острием иглы повредить основной ствол срединного нерва, расположенный сразу под тонкой собственной фасцией между сухожилиями мышц поверхностного слоя передней группы предплечья. Если по каким-либо причинам другие вены верхней конечности не доступны для венепункции или венесекции, то с этой целью можно использовать вены нижней конечности (например, большую скрытую вену на передней поверхности медиальной лодыжки).

 

42. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах кисти.

43. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах II, III, IV

пальцев кисти.

44. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах I, V

пальцев кисти.

Разрезы при панарициях

Панариций – это острый воспалительный процесс в области пальцев. В зависимости от локализации патологического очага выделяют следующие формы панарициев:

- кожный;

- ногтевой (паронихия (гнойное воспаление валика ногтя) и подногтевой);

- подкожный;

- сухожильный (тендовагинит);

- суставной;

- костный;

- панпанариций (с вовлечением всех тканей), пандактилит.

Кожный панариций проявляется отслойкой ороговевшего эпидермиса. Хирургическое лечение такой формы панариция не требует обезболивания и заключается в удалении отслоенного эпидермиса.

При подногтевом панариции обычно используют П-образный разрез у корня ногтя (горизонтальная часть разреза занимает дистальное положение), с помощью которого формируется тыльный лоскут. Хирургическое лечение при такой форме панариция состоит в удалении отслоенной части ногтя.

Подкожные панариции являются самой распространенной формой панарициев, протекают они по типу абсцесса. Наличие соединительнотканных тяжей между кожей и костно-фиброзными каналами сухожилий способствует распространению воспалительного процесса вглубь, поэтому подкожный панариций может осложниться тендовагинитом (сухожильной формой панариция). Если при хирургическом лечении подкожного панариция не создаются достаточно хорошие условия для оттока гнойного содержимого, то это приводит к обострению патологического процесса и способствует развитию осложнений. Оперативное лечение подкожных панарициев заключается в их вскрытии и дренировании (для создания условий к оттоку гнойного содержимого). При подкожных панарициях обычно применяют парные, продольные разрезы на передне-боковых поверхностях фаланги, не пересекающие межфаланговые складки. Разрезы должны быть парными (на лучевой и локтевой поверхности фаланги) для улучшения условий к оттоку гнойного содержимого. Продольное направление разрезов соответствует направлению сосудисто-нервных пучков и сухожилий, то есть уменьшает вероятность их повреждения. Межфаланговые складки пересекать нельзя, чтобы не отсечь сухожилия в местах их прикрепления.

При сухожильных панарициях 2-4 пальцев (если синовиальные влагалища этих пальцев не сообщаются с синовиальными сумками) применяют такие же разрезы, как и при подкожных панарициях, но в области проксимальной и средней фаланги – всего четыре разреза, не пересекающих межфаланговой складки. Сухожильный панариций 1-ого или 5-ого пальца (если синовиальное влагалище этого пальца, как это бывает обычно, сообщается с лучевой синовиальной сумкой (1-ый палец) или с локтевой сумкой (5-ый палец)) осложняется флегмоной пространства Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1-ого и 5-ого пальца следует обеспечить дренирование синовиального влагалища (продольные парные разрезы в области проксимальной фаланги пальца), соответствующей синовиальной сумки (разрез на ладонной поверхности пясти) и пространства Пирогова-Парона (продольный разрез с соответствующей стороны в нижней трети предплечья с контрапертурой). Для дренирования локтевой сумки используется разрез вдоль складки гипотенара. Для дренирования лучевой сумки используют разрез вдоль складки тенара, не затрагивающий проксимальную треть этой складки («запретную зону» Канавелла) во избежание повреждения двигательной ветви (или ветвей) срединного нерва, обеспечивающих иннервацию мышц возвышения большого пальца. Для вскрытия пространства Пирогова-Парона в качестве ориентиров используются шиловидные отростки локтевой и лучевой кости. Основной разрез для вскрытия флегмоны этого пространства выполняется в продольном направлении с локтевой (если процесс распространился по локтевой сумке) или с лучевой стороны (если процесс распространился по лучевой сумке), дополнительный разрез (контрапертура) – с противоположной стороны.

Костный и суставной панариций обычно являются осложнением подкожной или сухожильной формы панариция. При панпанариции (пандактилите) часто приходится прибегать к ампутации фаланг пальца или всего пальца.

А Б

Рис. 92. Хирургическое лечение подногтевого панариция:

А. – П-образный разрез; Б. – удаление отслоенной части ногтя.

 

Рис. 93. Разрезы при панарициях:

1. – при подкожном панариции проксимальной фаланги 2-ого пальца;

2. – при подкожном панариции средней фаланги 3-его пальца;

3. – при подкожном панариции дистальной фаланги 4-ого пальца;

4. – при сухожильном панариции (тендовагините) 5-ого пальца, осложненном флегмоной пространства Пирогова-Парона;

5. – при сухожильном панариции (тендовагините) 1-ого пальца, осложненном флегмоной пространства Пирогова-Парона;

6. – «запретная» зона Канавелла;

7. – при сухожильном панариции (тендовагините) 2-ого пальца;

8. – при сухожильном панариции (тендовагините) 4-ого пальца.

45. Обосновать технику и моделировать проведение местной анестезии по

Оберсту-Лукашевичу.

Проводниковую анестезию по Оберсту-Лукашевичу используют при выполнении оперативных вмешательств на средней или дистальной фаланге пальцев верхней конечности (вскрытие панарициев, экзартикуляция этих фаланг и т.д.). Характерной особенностью анестезии по Оберсту-Лукашевичу является наложение жгута у основания пальца (место наложения жгута не зависит от того, на средней, или на дистальной фаланге пальца выполняется операция). Жгут обеспечивает обескровливание пальца и препятствует распространению анестетика на пясть через комиссуральные отверстия. После обработки кисти антисептиком и наложения жгута осуществляют введение анестетика в двух точках, расположенных на задне-локтевой и задне-лучевой поверхности проксимальной фаланги пальца, дистальнее наложенного жгута. Для этого последовательно выполняют вкол иглой в этих точках, ориентируя иглу по направлению к костной основе (боковой поверхности проксимальной фаланги пальца). Продвижение иглы предваряется введением небольших порций анестетика. Вкол осуществляют до упора в фалангу, а затем оттягивают иглу в обратном направлении на 2 мм и вводят основную часть анестетика (2-3 мл). При обезболивании по Оберсту-Лукашевичу воздействию анестетика подвергаются ладонные и тыльные собственно пальцевые нервы.

* * * * *

46. Обосновать доступы к бедренному сосудисто-нервному пучку в верхней

трети бедра.

47. Обосновать доступы к бедренному сосудисто-нервному пучку в средней

трети бедра.

48. Обосновать доступы к бедренному сосудисто-нервному пучку в нижней

трети бедра.

Доступы к основным сосудисто-нервным образованиям бедра

Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бедра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра. Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.

Рис. 97. Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку: 1. – в верхней трети бедра; 2. – в средней трети бедра; 3. – в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.

49. Обосновать доступ к седалищному нерву в верхней трети бедра.

50. Обосновать доступ к седалищному нерву в средней трети бедра.

51. Обосновать доступ к седалищному нерву в нижней трети бедра.

Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки. Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

Рис. 98. Доступ к седалищному нерву: 1. – в верхней трети бедра; 2. – в средней трети бедра; 3. – в нижней трети бедра.

52. Обосновать доступ к подколенной артерии через Жоберову ямку.

Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выполнение оперативного приема. Подколенная артерия отдает верхние, средние и нижние коленные артерии (латеральные и медиальные). Эти ветви подколенной артерии образуют сеть анастомозов. Поэтому с целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подколенную артерию можно не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий.

53. Обосновать доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку через

подколенную ямку.

Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку осуществляется параллельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии

54. Обосновать доступ к общему малоберцовому нерву.

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу. Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

 

55. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в верхней трети голени.

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них. Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

56. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в средней трети голени.

57. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в нижней трети голени.

58. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в верхней трети голени и в области голеностопного сустава.

59. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в средней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

60. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в нижней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии

61. Обосновать доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.

Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.

А Б

Рис. 109. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (А) и к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы (Б)

62. Находить пульсационные точки на нижней конечности (на бедренной

артерии).