Класифікація зовнішнього ендометріозу за A. Acosta та співав. (1973)

Малі формы:

- одиночні гетеротопії на тазовій очеревині;

-одиночні гетеротопії на яєчниках без наявності спайкового та рубцьового процесів.

Ендометріоз середнього ступеня важкості:

1. гетеротопії на поверхні одного або обох яєчників з утворенням дрібних кіст.

2. наявність незначного періоваріального або перитубарного спайкового процесу.

3. гетеротопії на очеревині прямокишково-маткового простору з рубцюванням та зміщенням матки, але без переходу процесу на товстий кишечник.

 

 

Тяжка форма:

1) ендометріоз одного або обох яєчників з утворенням кіст діаметром до 2 см;

2) ураження яєчників з виразним періоваріальним або перітубарним злуковим процесом;

3) враження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушенням прохідності,

4) враження тазової очеревини з облітерацією прямокишково-маткового простору;

5) враження крижово-маткових зв'язок з облітерацією прямокишково-маткового простору;

6) розповсюдженість процесу на сечову систему та кишечник.

 

Клінічна картина:

Ендометріоз характеризується різноманіттям симптоматики – від безсимптомного перебігу до клініки «гострого живота» (табл. 1). В значній мірі клінічна картина залежить від локалізації, тривалості перебігу, супутніх захворювань, психоемоційної характеристики пацієнтки (ступінь больового синдрому, відношення до порушень репродуктивної функції, що виникають, тощо).

 

В значній мірі клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації процесу, його тривалості, супутніх захворювань, психо-емоційної характеристики хворої.

Але існують клінічні прояви, які є загальними для всіх ви­дів даного захворювання:

1. Тривалий перебіг. Самовільний регрес можливий у постменопаузальному періоді.

2. Найбільш постійним симптомом є біль, яка з'являється та посилюєть­ся у предменструальні дні та під час менструації. При тривалому та тяжкому перебігу ендометріозу біль турбує й після закінчення менст­руації. Біль нетипова для ендометріозу вагінальної частини шийки ма­тки, інколи вона не проявляється при малих вогнищах ендометріозу очеревини малого тазу. Ірадіація болю свідчить про локалізацію ендометріозу.

3. Диспареунія — біль та дискомфорт при статевому акті.

4. Спостерігається деяке збільшення розмірів ураженого органа (матки, яєчника) або екстрагенітального ендометріозу перед та під час менструації.

5. Характерні порушення менструальної функції, які проявляються частіше у вигляді альгодисменореї, яка розвивається поступово та біль виникає на початку менструації.

Спостерігаються також інші розлади — мено-метроррагії, гіперполіменорея, перед- та постменструальні кров'яністі виділення, порушення ритму менструації та ін. При аденоміозі патогномонічний симптом – поява спочатку мажучих темних кров'янистих виділень за 2-5 днів до менструації та на протязі 2-5 діб після неї.

6. Безпліддя — частий супутник ендометріозу. Причини цієї патології різні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес її малому тазу, зміни в ендометрії.

В залежності від локалізації клінічна картина ендометріозу включає:

Ендометріоз тіла матки (аденоміоз):
• безпліддя;
• постійно нарастаюча альгодисменорея: скарги на біль, відчуття важкості внизу живота;
• порушення менструальної функції: гіперполіменорея, метрорагія, кров’яні виділення до та після менструації, внаслідок яких нерідко розвивається анемія;
• дизуричні порушення перед початком менструації.

Ендометріоз яєчників- “шоколадні” кісти.

• безпліддя;
• біль: постійний, посилюється напередодні та під час менструації, ірадіює в поперек, крижі, пряму кишку. Різке посилення болей, які нередко супроводжуються блюванням, сильною болючістю і напруженням м’язів живота, спостерігається при мікроперфорації стінки кісти і вилитті частини її вмісту в черевну порожнину;
• дизуричні та гастроінтестинальні порушення: закрепи, вздуття живота (злуковий процес в малому тазі).

 

Ретроцервікальний ендометріоз:
• безпліддя;
• біль: ниючий, різко посилюється до та під час менструації та при статевих контактах; ірадіює в піхву, крижі, пряму кишку. При проростанні стінки прямої кишки біль посилюється під час дефекцаії.

 

Ендометріоз шийки матки – синюшні “очки” (кісти) на шийці матки.

 

Діагностика ендометріозу:

- Опитування: характерні типові скарги на біль під час менструації, постійний біль ниючого характеру унизу живота і у попереку, розлади менструального циклу за типом поліменореї, порушення репродуктивної, сексуальної функції,

- Дані анамнезу: спадковість, перенесені захворювання і операції, особливості становлення менструального циклу, дітородної та сексуальної функцій.

- Глибока пальпація живота: болючість, пухлиноподібні утворення.

- Огляд зовнішніх статевих органів: вогнища ендометріозу.

- Огляд в дзеркалах: вогнища ендометріозу на шийці матки, піхві.

- Дані бімануального гінекологічного обстеження: зміна величини матки від фази циклу (збільшується на початку, а наприкінці зменшується), рухомість, болючість, величина, консистенція матки, придаків матки, стан крижово-маткових зв’язок, наявність інфільтрації, рубців, пухлино подібних утворень.

- Ректальне обстеження: пухлиноподібні утворення, болючість в ділянці крижово-маткових зв’язок, інфільтрації, рубцеві деформації.

- Додаткові методи дослідження: рентгенологі­чного (гістеросальпінгографія - на 8-10 день проникнення контрасної маси у товщу стінки матки), ендоскопічного (лапароскопія, гістероскопія, ректороманоскопія), ультразвукового, кольпоскопічного, морфологічного).

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові:
• визначення групи крові і резус-фактора;
• загальний аналіз крові і сечі;
• цукор крові;
• біохімічні показники крові;
• бактеріоскопічний аналіз виділень;
• цитологічне дослідження мазка;
• гормональна кольпоцитологія.

При наявності показань:
• визначення в крові пухлинних маркерів з метою диференційної діагностики:
• СА (Саnсег аntigen) 19-9 – підвищення рівня в середньому до 30 Ед/мл;
• СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) – підвищення рівня;
• СА 125 – підвищення рівня в середньому до 28 Ед/мл, в деяких випадках значно;
• СА 72-41– підвищення рівня.

Інструментальні методи дослідження:
• Ультразвукове сканування (трансабдомінальне, трансвагінальне, доплерометрія).
• Рентгенологичне дослідження (гістеросальпінгографія та біконтрастна гінекографія).
• Цистоскопія, хромоцистоскопія, радіоізотопна діагностика.
• Кольпоскопія.
• Лапароскопія.
• Ректороманоскопія.
• Ядерно-магнітна резонансна томографія.
• Роздільне діагностичне вишкрібання.
• Біопсія.

Консультації спеціалістів
При наявності показань:
• уролог;
• проктолог;
• хірург;
• психотерапевт.

Диференційна діагностика:
• Лейоміома матки.
• Хронічний аднексит.
• Пухлини геніталій.
• Пухлини кишечника.
• Гіперпластичні процеси ендометрію.
• Позаматкова вагітність.
• Нефроптоз.
• Сечокам’яна хвороба.
• Апендицит.
• Парапроктит, проктит, коліт.

 

Лікування ендометріозу:

Основні види лікування:

- консервативне, основним компонентом якого є гормонотерапія;

- хірургічне органозберігаюче, яке передбачає видалення вогнищ ендометріозу та збереження органів;

- хірургічне радикальне з видаленням матки та яєчників;

- комбіноване (медикаментозне та хірургічне).

1 етап – ендоскопічна хірургія вогнищ ендометріозу (коагуляція вогнищ лазерним скальпелем).

2 етап – гормональна терапія для досягнення антигонадотропного ефекту “медикаментозна гіпофізектомія” (Данозол, Данол, Даноген).

3 етап – повторна лапароскопія з метою контролю лікування.

 

Вибір тактики лікування при ендометріозі залежить від віку жінки, локалізації, розповсюдженості та проявів симптомів захворювання, наявності фертильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідді.

Основою лікування ендометріозу є гормонотерапія (табл. 2).

Гормонотерапію проводять в поєднанні з іншими методами патогенетичного лікування:

• психотерапією;

• фізіотерапією;

• рефлексотерапією;

• призначенням седативних, знеболюючих, десенсибілізуючих препаратів.

Принципи консервативної терапії:

- застосування гормонотерапії на фоні ензимотерапії (вобензим);

- застосування імуномодуляторів (лаферон, Т-активін, тималін, спленін);

- вплив на оксидантну систему (унітіол, аскорбінова кислота, токоферола ацетат);

- пригнічення синтезу простагландинів (аспірин, індометацин, ібупрофен);

- активація функції печінки та підшлункової залози (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

- нейротропний вплив (ноотропіл, мілдронат, пірацетам та ін.).

Гормональна терапія включає:

- комбіновані естроген-гестагенні препарати (марвелон, мерсілон, гравістат);

- прогестагени (дуфастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, медроксіпрогестерона ацетат);

- антиестрогени (тамоксіфен, нолвадекс, тореміфен);

- антипрогестагени (гестрінон, мефіпристон);

- інгібітори гонадотропінів (даназол, даноген, дановал);

- агоністи гонадотропін-рилізінг гормонів (золадекс, декапептіл, сінарел).

Показання до хірургічного лікування:

• вузлові форми ендометріозу;

• поєднання дифузної форми аденоміозу з лейоміомою;

• аденоміоз III ступеня;

• ендометріоїдні кісти яєчників;

• розповсюджений ретроцервікальный ендометріоз.

Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні тих захворювань, які призводять до його розвитку, а також у запобіганні потрапляння ендометрію із порожнини матки в інші ділянки організму.

МІХУРОВИЙ ЗАНЕСОК

Клініка:

v Невідповідність величини матки та терміну вагітності (розміри матки перевищують нормальні розміри для даного терміну).

v Щільно-еластична консистенція матки.

v Неодноразові малі (рідше значні) кров'янисті виділення, іноді з міхурцями занеска (абсолютна ознак).

v Частий розвиток раннього гестозу (рідше пізній гестоз).

v Відсутність достовірних ознак вагітності (плід не визначається, не визначається серцебиття плода (УЗД)).

v УЗ картина “ снігової бурі ” в матці.

v Різке підвищення рівня гормонів у сечі (ХГ у розведенній сечі 1:100).

Розвиток двобічних тека-лютеїнових кіст.

Лікування:

Ø Вишкрібання стінок порожнини матки.

Ø При кровотечі, що загрожує життю необхідно видалити матку.