Доброякісні захворювання молочної залози

Групу дисгормональних доброякісних захворювань молочної залози, які характеризуються гіперплазією тканин, прийнято позначати терміном «мастопатія».

За визначенням ВОЗ (1984) мастопатія – це фіброзно-кістозне захворювання, що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучнотканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін в тканинах молочної залози.

Етіологія:

Дія багатьох факторів: генетичні, конституційні, гормональні, психо-емоційні, екологічні, професійні, соціально-економічні та інші.

Дія більшості чинників здійснюється через порушення гормонального гомеостазу.

Гормональна обумовленість цієї патології: прогестерон-дефіцитні стани, а саме відносна або абсолютна гіперестрогенія, яка виникає в результаті порушення функції яєчників або стану рецепторів стероїдних гормонів в тканині молочної залози.

Крім того, має значення рівень простагландинів: ПГЕ2 підвищений в 7-8 разів.

Фактори ризику злоякісних та доброякісних захворювань молочної залози:

Ø Відсутність пологів або тільки 1 пологи;

Ø Перші пологи після 30 років;

Ø Велика кількість медичних та самовільних абортів (більше 3);

Ø Переривання першої вагітності;

Ø Порушення або відсутність лактації в анамнезі;

Ø Ранній початок менструації;

Ø Пізня менопауза;

Ø Наявність гінекологічних захворювань (гіперпластичні процеси чи пухлини);

Ø Відсутність статевого життя або його нерегулярність;

Ø Вік старше 45 років і менше 19 років (в останній час);

Ø Наявність патології молочної залози в анамнезі (доброякісні пухлини);

Ø Генетична схильність (випадки «сімейного раку»);

Ø Патологія щитовидної залози;

Ø Ендокринні захворювання (цукровий діабет);

Ø Порушення функції печінки;

Ø Ожиріння;

Ø Зловживання алкоголем та тютюнопаління.

Фактори ризику не завжди є причиною захворювання і можуть лише підвищувати вірогідність розвитку мастопатії.

Низькі чинники: особливості дієти, збагаченої жирами; переривання першої вагітності; тривала гормональна терапія без адекватного обстеження.

Середні чинники: раннє менархе, пізня менопауза, перші пологи після 30 років, безплідність, високий соціально-економічний статус, часте вживання алкоголю та тютюнопаління.

Високі чинники: сімейний анамнез (рак молочної залози у родичів 1-ої лінії), мутації в генах.

Класифікація мастопатій:

1. Дифузна форма.

- з перевагою кістозного компоненту;

- з перевагою фіброзного компоненту;

- змішана форма;

- склерозуючий аденоз (з перевагою залозистого компоненту).

2. Вузлова форма.

Основні клінічні прояви мастопатії:

· Масталгія;

· Матодинія.

Ці симптоми мають циклічний характер, залежать від фази менструального циклу і обумовлені змінами в тканині молочної залози: набряк, кістоутворення, стискання нервових закінчень тощо.

Діагностика:

ü клінічне обстеження МЗ;

ü УЗД з проведенням тонкоголкової біопсії під контролем УЗД з наступним гістологічним дослідженням пунктату;

ü мамографія, цифрова мамографія;

ü комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія;

ü дукторгафія – у розширену молочну протоку за допомогою тонкої голки вводять контрастну речовину з додаванням метиленової синьки і проводять мамографію в двох проекціях, виявляють сектор, в якому знаходиться патологічний процес.

ü пневмокістографія – з кістозної порожнини евакуюють рідину, потім вводять контрастну речовину.

ü термографія;

ü тонкоголчаста аспірацій на біопсія з цитологічним дослідженням аспірату;

ü морфологічні методи: цитологічний (з метою класифікації мастопатій, допомагає визначити проліферацію епітелію), гістологічний, імуногістохімічний (при встановленні гормональної залежності мастопатії, що важливо для планування лікування хворих). Їх головна мета - диференційна діагностика між злоякісними та доброякісними новоутвореннями, прогнозування злоякісного перетворення новоутворення;

ü пухлинні маркери: раково-ембріональний антиген (РЕА), високомолекулярні антигени СА 125 і СА 15-3, муцино-подібний раково-асоційований антиген (МРА) – у жінок з вираженими дифузними формами мастопатії їх рівень підвищений, ці маркери дозволяють здійснювати моніторинг ефективності лікування.

Сучасний алгоритм комплексного обстеження стану молочних залоз: використання «потрійного тесту», запропонованого Американським Онкологічним Товариством (1996 рік) для жінок старше 35 років:

· клінічне обстеження молочних залоз;

· білатеральна мамографія;

· при наявності об’ємних утворень – тонкогольчаста аспіраційна біопсія під контролем УЗД з наступною цитологією.

Перелік обстежень для джінок з дисгормональними захворюваннями молочної залози:

· гормональне обстеження гіпоталамо-гіпофізарно—оваріальної системи;

· обстеження функції щитовидної залози;

· обстеження на інсулінову резистентність;

· обстеження функції печінки;

· функції ЦНС і ВНС;

· функції наднирників.

Огляд молочних залоз:

Телархе – зростання молочної залози в період статевого дозрівання (як правило у віці 9-15 років). Патологічним слід вважати збільшення молочних залоз у віці до 8 років або його відсутність після 16 років.

Мета обстеження молочних залоз – раннє виявлення доброякісних захворювань молочної залози або раку МЗ та його профілактика.

Регулярність обстеження молочних залоз:

1) у всіх жінок: самообстеження – 1 раз/міс, гінекологом – 1 раз/рік;

2) у жінок групи ризику - самообстеження – 1 раз/міс, гінекологом – 2 раз/рік.

Найбільш прийнятним для огляду молочних залоз є період з 7-го по 14-й день менструального циклу (краще на 6-7 день циклу).

Три обов’язкових положення для огляду молочних залоз:

· стоячи з опущеними вниз руками;

· стоячи з піднятими вгору руками;

· лежачи.

Додаткові положення при огляді:

При огляді звертають увагу на:

Ø розвиток;

Ø розмір та форму молочної залози;

Розмір молочної залози є дуже варіабельним і залежить від багатьох факторів: спадковість, гормональні особливості, статус харчування.

Ø контур молочних залоз;

Дуже важливою є оцінка контуру молочної залози. Втяжіння доволі часто – наслідок інфільтрації злоякісною пухлиною куперових міждолькових проміжків та зв’язок.

Ø симетричність;

Молочні залози в нормі не є абсолютно симетричними. Але якщо асиметрія з’являється вже після завершення розвитку молочної залози, це може бути проявом патології.

Ø еластичність та колір шкіри, рубці, виразки, лущення, скоринки, почервоніння або набряк шкіри, наявність венозного малюнку, симптому «майданчика» чи «лимонної шкірки»;

Зміни стану шкіри при зміні положення (при підйомі рук вгору).

Ø ділянки втяжіння або випуклість;

Ø форму сосків, контур та колір ареоли, деформації, сплощення сосків, втяжіння або зміна рівня сосків, виділення із сосків.

Соски повинні знаходитися на одному рівні.

Рис. Самообстеження молочних залоз (огляд).

Рис. Самообстеження молочних залоз.

Під час пальпації враховують:

Ø консистенцію МЗ: більш однорідна консистенція у тих жінок, у яких виражений підшкірний жировий шар;

Ø обстеження субмамарної складки;

Ø обстеження лімфатичних вузлів.

Пальпація виконується між наступними лініями:

Зверху – ключиця,

Медіально – грудина,

Знизу – субмамарна складка,

Латерально – середньоаксилярна лінія.

 

Рис.

Два обов’язкових положення при пальпації молочних залоз:

· стоячи;

· лежачи.

Методики пальпації молочних залоз:

- вертикальна або горизонтальна;

- радіальна;

- кільцева (концентричними колами).

 

Рис.

 

 

Рис.

 

Пальпація проводиться круговими рухами подушечок трьох складених разом пальців: вказівного, середнього та підмізинного. Крок між рухами, як і відстань між лініями, складає 1 см. Така методика дозволяє виявлять ущільнення від 1 см в діаметрі.

 

 

Рис. Перевірка наявності чи відсутності виділень із соска.

 

Окремо виконується пальпація аксилярної ділянки, надключичних та шийних лімфатичних вузлів.

 

 

Рис.

 

Основні характеристики утворення в молочній залозі, що пальпується:

§ локалізація;

§ форма;

§ консистенція;

§ розмір;

§ зв’язок з навколишніми тканинами;

§ болючість;

§ рухомість.

Характеристики злоякісних новоутворень молочної залози:

Ø м’яка консистенці, можливо – щільна;

Ø безболісність;

Ø обмежена рухливість;

Ø інфільтрація шкіри над утворенням;

Ø наявність симптому «лимонної шкірки»;

Ø виразка у зоні соска;

Ø наявність бурих або геморагічних виділень із соска;

Ø збільшення лімфатичних вузлів.

Консервативна терапія мастопатій:

Негормональна терапія:

- корекція дієти: обмеження продуктів, що містять метилксантини (шоколад, клу, какао), жирної їжі, алкоголю, гепатотоксичних продуктів, рекомендується вживажння їжі, багатої на клітковину, цитрусові, молочно-кислі продукти, морепродукти, адекватну кількість рідини.

- корекція психо-емоційного статусу:психотерапія, аутогенне тренування, релаксація, седативна терапія, транквілізатори, нейролептики;

- нормалізація функції печінки: гепатопротектори (тіотриазолін);

- фітотерапія: Мастодинон (по 30-60 крап. або по 1 табл. 2 рази на день протягом 3 місяців, через 1-2 місяці перерви курс можна повторити), Маммолептин (за 7 днів до початку менструації - початковий курс: 2 капс. 3 рази на день, з подальшим збільшенням дози на 1 капс. кожні 5 днів до терапевтичної дози 5 капс. 3 рази на день; лікувальний курс: після досягнення терапевтичної дози по 5 капс. на день протягом 1-2 місяці, максимально до 3-х місяців, при потребі курси можна повторити не частіше, ніж 2 рази на рік); Індилен-200 – негормональний рослинний препарат (індол-3-карбінол - 200 мг) – нормалізує метаболізм естрогенів, індукує апоптоз (по 1 капс. 2 рази на добу протягом 6 місяців);

- антипростагландинотерапія: напроксен (250 мг 2-3 рази/добу), індометацин (25 мг 3 рази/добу), ібупрофен (по 200 мг 2-3 рази/добу), бутадіон, ацетилсаліцилова кислота (по 100 мг 4 рази на добу) за 3-5 діб до менструації та в 1-й день циклу

- антиоксиданти та вітамінотерапія (А, Е, Р, С, групи В₁, В₂, мікродози препаратів йоду);

- сечогінні засоби.

Гормональна терапія:

- гестагени – найбільш патогенетично обґрунтовані – утрожестан (інтравагінально і перорально – по 200-300 мг/добу: 100 мг вранці, 100-200 мг ввечері перед сном); система «Мірена»; місцево – прожестожель (мікронізований прогестерон) (по 2,5 г гелю на шкіру кожної молочної залози 1-2 рази на день у безперервному режимі або 16-го по 25-й день циклу, курс 3-4 місяці, через 1,5-2 місяці – повторні курси);

- інгібітори гонадотропної функції гіпофіза: аналоги гонадотропного РГ - диферелін, бусерін-депо, золадекс;

- андрогени (жінкам після 45 років) – даназол, метилтестостерон;

- антиестрогени: - для лікування проліферативних і непроліферативних форм дифузної мастопатії - тамоксифен, фарестон (тореміфен) – в дозі 20 мг/добу з підключенням в ІІ-ій фазі менструального циклу прогестинів протягом 3-х місяців, контроль рентгенографічно, потім можливо продовження терапії до 6 місяців; нольвадекс – конкурентно зв’язуються з рецепторами прогестерону в клітинах тканини молочної залози;

- антипролактинові препарати: бромкріптин по ¼-1/2 табл. в день під час їжі, поступово підвищуючи дозу до 1-2 табл. 2 рази на добу щодня протягом 4-6 місяців; Алактин (пролонгований) – по ¼ табл. 2 рази на тиждень або по ½ табл. 2 рази на тиждень.

Методи контрацепції при захворюванням молочної залози:

При раку молочної залози, підозрі на нього – стерилізація, внутрішньоматкова контрацепція, природні методи, прогестагени. КОК – протипоказані.

При дисгормональних дифузних захворюваннях (за винятком галактореї та гіперпролактинемії) - стерилізація, внутрішньоматкова контрацепція, природні методи, прогестагени, КОК (естроген-гестагенні, що містять прогестини третього покоління: дієногест, дроспіпренон – Жанін, Ярина, Джаз) – позитивний вплив на стан молочних залоз, захисний ефект.