Назовите границы абсолютной и относительной тупости сердца у здорового человека.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, расположена в IV межреберье на 1-2 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком, расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница относительной тупости сердца образована конусом легочной артерии, расположена на уровне верхнего края III ребра.

Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.

Нормальные границы абсолютной тупости сердца:

1) правая – по левому краю грудины;

2) левая – совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от нее;

3) верхняя – на уровне IV ребра (нижний край).

 

При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца вправо? влево? вверх?

Смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (вправо) происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка, при экссудативном перикардите, гидроперикарде.

Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи (влево) наблюдается при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого или правого желудочков.

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости кверху характерно для патологических состояний, сопровождающихся дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии.

Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца (контура границ относительной тупости сердца) необходимо:

1) найти правую границу относительной тупости сердца во III и II межреберьях дополнительно к границе в IV межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно во III и II межреберья параллельно правой срединно-ключичной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра);

2) найти левую границу относительной тупости сердца в IV, III и II межреберьях дополнительно к границе в V межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно в IV, III и II межреберьях, параллельно левой передне-подмышечной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра).

В норме:

1) правый контур сердца представлен на уровне II межреберья верхней полой веной или аортой, на уровне III и IV межреберий правым предсердием. Правый контур сердца на уровне II и III межреберий расположен по правому краю грудины, на уровне IV межреберья - на 1 -2 см кнаружи от правого края грудины;

2) левый контур сердца представлен на уровне II межреберья – аортой, на уровне III ребра – легочной артерией, на уровне III межреберья – ушком левого предсердия, на уровне IV и V межреберий – левым желудочком. Левый контур на уровне II межреберья локализован по правому краю грудины, на уровне III межреберья - по окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Слева переход границы сердца от III межреберья к IV межреберью (угол между наружным краем ушка левого предсердий и левым желудочком) называется «талией сердца», в норме этот угол тупой. Такая конфигурация сердца называется нормальной.

Патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация сердца («шарообразная») - характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии, талия сердца сглажена (угол более тупой); бывает при митральных пороках (митральном стенозе и недостаточности), тиреотоксикозе, болезнях миокарда.

Аортальная конфигурация сердца (по типу «утки на воде», «валенка») - характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура сердца, обусловленным дилатацией или гипертрофией левого желудочка, талия сердца подчеркнута (угол прямой); бывает при аортальных пороках сердца (стенозе устья аорты и недостаточности клапана аорты).

Трапециевидная конфигурация сердца (по типу «крыши с трубой») - характеризуется симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах, дуги сердца сглажены (практически не дифференцируются), бывает при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

 

Определение размеров сосудистого пучка.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам справа во II межреберье, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок справа образован аортой или верхней полой веной. Затем палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам во II межреберье слева, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок слева образован аортой или легочной артерией. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины или проходят на 0,5 см кнаружи от него. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Увеличение поперечного размера сосудистого пучка выявляется при сифилитическом мезоаортите, аневризме аорты, атеросклерозе аорты.

 

При каких патологических состояниях наблюдается измерение границ абсолютной и относительной тупости сердца?

Увеличение площади абсолютной сердечном тупости происходит при:

а) патологических состояниях сердца, сопровождающихся дилатацией правого желудочка;

б) экссудативном перикардите и гидроперикарде;

в) патологических состояниях вне сердца, обусловливающих более плотное прилежание сердца к передней грудной стенке (опухоли заднего средостения, пневмосклероз с локализацией в передних отделах левой нижней доли);

Уменьшение площади абсолютной сердечной тупости (вплоть до исчезновения) наблюдается при:

а) эмфиземе легких,

б) пневмоперикарде.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Дисфагия при митральном стенозе обусловлена:
а. спазмом пищевода;
б. сдавлением пищевода увеличенным правым предсердием;
в. сдавлением пищевода увеличенным левым предсердием;
г. сдавлением пищевода расширенной легочной артерией;
д. сдавлением пищевода дилятированным левым желудочком.

 

2. Для больного с сердечной недостаточностью характерно:
а. "львиное лицо";
б. "маска Паркинсона";
в. лицо "восковой куклы";
г. маска Корвизара;
д. лунообразное лицо.

 

3. Пульс при стенозе устья аорты характеризуется следующими признаками:

а. большой;

б. малый;

в. полный;

г. пустой;

д. редкий;

е. скорый.

4. При дилятации левого предсердия границы сердца изменяются следующим образом:
а. расширение поперечника относительной тупости сердца влево;
б. расширение поперечника относительной тупости сердца вправо;
в. верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра;
г. верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра;
д. левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

 

5. Для гипертрофии и дилятации правого желудочка не характерно:
а. пульсация во 2-ом межреберье слева от грудины;

б. пульсация во 2-ом межреберье справа от грудины;
б усиленный, разлитой верхушечный толчок
в. сердечный толчок;
г. расширение зоны абсолютной сердечной тупости;
д. эпигастральная пульсация

6. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является:
а. одышка;
б. головные боли;
в. отеки;
г. диспептические расстройства;
д. тяжесть в правом подреберье.

 

7. Для экссудативного перикардита характерно:

а. западение межреберных промежутков;

б.” воротник Стокса”;

в. сердечный толчок хорошо выражен;

г. положение сидя с наклоном вперёд;

д. выбухание или сглаженность межреберных промежутков

в прекардиальной области.

8. Для сердечных отеков характерно все, кроме:
а. бледность кожи;
б. локализация на стопах, голенях;
в. появление к вечеру;
г. плотные при пальпации;
д. холодные.

 

9. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево обусловлено:
а. гипертрофией левого желудочка;
б. гипертрофией левого предсердия;
в. гипертрофией правого предсердия;
г. дилатацией левого желудочка;

10. Для гипертрофии левого желудочка характерно:

а. пульсация во 2-ом межреберье слева от грудины;

б. пульсация во 2-ом межреберье справа от грудины;
в. усиленный, разлитой верхушечный толчок
г. сердечный толчок;
д. расширение зоны абсолютной сердечной тупости;
е. эпигастральная пульсация

 

11. Для хронической правожелудочковой недостаточности характерны все признаки, кроме:
а. ухудшение аппетита, тошнота;
б. тяжесть в правом подреберье;
в. выраженные отеки на ногах;
г. асцит;
д. кашель с прожилками крови после физической нагрузки.

 

12. Для инфекционного эндокардита характерна окраска кожных покровов:
а. бледная;
б. желтушная;
в. цианоз;
г. "кофе с молоком";
д. гиперемия.

 

13. Отрицательный верхушечный толчок выявляется при:
а. митральном стенозе;
б. артериальной гипертензии;
в. слипчивом перикардите;
г. инфаркте миокарда;
д. кардиосклерозе.

 

14. У больного отмечается смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Это обусловлено:
а. дилатацией правого предсердия;
б. дилатацией левого предсердия;
в. дилатацией левого желудочка;
г. дилатацией левого желудочка и левого предсердия;
д. дилатацией левого желудочка и правого предсердия.

 

15. К отеку легкого может привести все перечисленное, кроме одного:
а. митральный стеноз;
б. инфаркт миокарда;
в. недостаточность митрального клапана;
г.хроническое легочное сердце;
д. тяжелый гипертонический криз.

 

16. Для приступа стенокардии характерно все за одним исключением:
а. появление боли при физической нагрузке;
б. загрудинная локализация болей;
в. быстрый купирующий эффект нитроглицерина;
г. усиление приступов в холодную ветреную погоду;
д. пациент мечется от боли, не находит себе места.

 

17. Для острой правожелудочковой недостаточности характерно:
а. бледность лица и рук;
б. "чугунный" цианоз лица и рук;
в. гиперемия лица;
г. facies mitralis;
д. набухание яремных вен.

 

18. Для митрального стеноза характерен следующий вид пульса:
а. celer et altus;
б. durus;
в. filiformis;
г. differens;
д. tardus et parvus.

 

19. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для:
а. эмфиземы легких;
б. гипертрофии и дилятации правого желудочка;
в. опухоли заднего средостения;
г. дилятации правого желудочка;
д. гидроперикарда.

 

20. Смещение границ сосудистого пучка вправо наблюдается при:

а. аневризме нисходящего отдела аорты;

б. гипертрофии левого предсердия;

в. аневризме восходящего отдела аорты;

г. незаращении боталова протока

21. Внезапное, чаще ночью, возникшее удушье, сопровождающееся кашлем и кровохарканьем характерно для:
а. абсцесса лёгких;
б. бронхиальной астмы;
в. сердечной астмы;
г. сухого перикардита;
д. острпой правожелудочковой недостаточности.

 

22. Больной сидит, нагнувшись вперед, при:
а. стенокардии;
б. миокардите;
в. аортальном стенозе;
г. выпотном перикардите;
д. сердечной астме.

 

23. Выраженная пульсация сонных артерий наблюдается у больных с:
а. аортальным стенозом;
б. недостаточностью клапанов аорты;
в. недостаточностью митральных клапанов;
г. недостаточностью трехстворчатых клапанов;
д. недостаточностью клапанов легочной артерии.

 

24. Для недостаточности митрального клапана характерно:
а. смешение границ сердца вверх и влево;
б. границы сердца не изменяются;
в. наличие подчеркнутой сердечной талии;
г. смещение верхушечного толчка вправо;
д. исчезновение абсолютной сердечной тупости.

 

25. Застой по большому кругу чаще всего наблюдается при:

а. стенозе устья аорты;
б. инфаркте миокарда;
в. недостаточности митрального клапана;
г. хроническом легочном сердце;
д. тяжелом гипертоническом кризе.

Эталоны ответов

1. В 2. Г 3. Б, Г, Д 4. В, Г 5. А, Б, В	6. А 7. Б, Г, Д 8. А 9. А, Г 10. Б	11. Д 12. Г 13. В 14. В 15. Г
16. Д 17. Б 18. Г 19. А 20. В	21. В 22. Г 23. Б 24. А 25. Г

Литература.

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. С. 163-174.

2. Шелагуров, А.А. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина. / А.А. Шелагуров. 1975. – С. 124-172.

3. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. - С. 208-224.

4. Путов, Н.В. Руководство по пульмонологии. / Н.В. Путов, Г.Б. Федосеев. – Л., 1989. – С. 125-136, 182-200.

5. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

 

Ассистент кафедры А.М. Решецкая

 

Дата