Порядок оказания психиатрической помощи

Порядок оказания психиатрической помощи основывается на принципе

добровольности обращения гражданина за ней. Исключения жестко

регламентированы законом. Применяется общее правило, установленное

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, которое

предусматривает, что несовершеннолетним до 15 лет и недееспособным

лицам психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия

их законных представителей.

Порядок оказания отдельных видов психиатрической помощи особо

регламентируется законом применительно к конкретным ее видам.

Под психиатрическим освидетельствованием понимается всякий

осмотр гражданина врачом-психиатром, в том числе во время

профилактического медицинского осмотра.

Оно проводится по просьбе либо с согласия обследуемого,

в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или

недееспособного — в том порядке, который указан выше. Особый порядок

закон устанавливает в отношении освидетельствования

несовершеннолетнего при отсутствии законных представителей или в случае

возражения одного из родителей. Освидетельствование в этих случаях

проводится по решению органов опеки и попечительства, которое __________может

быть обжаловано в суд.

Врач должен представиться гражданину как психиатр, за исключением

тех случаев, когда освидетельствование вызвано опасностью лица для него

самого или для окружающих.

Освидетельствование может быть проведено без согласия лица, если

обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие

у него тяжелого психического заболевания, которое обусловливает:

· его непосредственную опасность для него или для окружающих

(в этом случае решение о проведении освидетельствования принимает врач—

психиатр самостоятельно);

· его беспомощность, т. е. неспособность удовлетворять основные

жизненные потребности;

· существенный вред его здоровью вследствие ухудшения

психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической

помощи.

В последних двух случаях освидетельствование проводится

по решению врача-психиатра с санкции судьи. Критерии для

освидетельствования лица в недобровольном порядке такие же, как и для

применения других видов психиатрической помощи. Существенная разница

состоит в том, что в данном случае речь идет не о состоянии, которое

установлено, а о предположении наличия тяжелого психического

расстройства. Последнее должно базироваться на информации о том, что

больной совершает соответствующие действия.

Основанием для принятия решения о проведении освидетельствования

в недобровольном порядке является заявление родственников лица,

страдающего психическим расстройством, врачом любой медицинской

специальности, должностным лицом или иным гражданином. В заявлении

должно содержаться указание на основания проведения

освидетельствования. В неотложных случаях заявление может быть устным,

решение принимается врачом и оформляется записью в медицинской

документации. Но и при этом сведения, являющиеся основанием для

недобровольного освидетельствования, должны быть зафиксированы

в медицинской документации, как и паспортные данные заявителя и его

отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию. При отсутствии

непосредственной опасности заявление должно быть письменным, содержать

подробные сведения и указание на отказ лица или законного представителя

от обращения к врачу-психиатру. Установив обоснованность такого

заявления, врач направляет в суд свое мотивированное заключение и другие

материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в течение трех дней

с момента их получения.

Освидетельствование также может быть проведено без согласия

пациента, когда обследуемый находится под диспансерным наблюдением

(лица, страдающие хроническими или затяжными психическими

заболеваниям и с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися

болезненными проявлениями).

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в двух формах —

консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения. Различия

между ними в степени обязательности и добровольности получения

ее лицом, а также в степени допустимости врачебного вмешательства.

Консультативно-лечебная помощь оказывается по заявлению лица, по его

просьбе или с его согласия. Если в результате такой помощи больному

предлагается лечение, то он должен выразить свое согласие по общему

правилу. Отказ лица от лечения оформляется по правилам ст. 12 закона

о психиатрической помощи.

Наиболее жесткой формой оказания психиатрической помощи является

помещение в психиатрический стационар. Это связано с ограничением

личной свободы, с оторванностью от родных и близких.

Помещение лица в психиатрический стационар осуществляется

добровольно, за исключением случаев, когда допускается госпитализация

до постановления судьи без согласия гражданина или его законного

представителя. Госпитализация в данном случае осуществляется только при

условии, что обследование и лечение невозможны без помещения

в стационар. Вопрос о госпитализации решается в суде по месту нахождения

психиатрического учреждения. Заявление в суд подается представителем

этого учреждения. Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию

на пребывание в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела

в суде. Заявление должно быть рассмотрено в течение 5 дней с момента его

принятия. По истечении 6 месяцев с момента принудительной

госпитализации заключение комиссии врачей-психиатров о продлении срока

пребывания в этом учреждении направляется в суд. Судья своим решением

может продлить срок госпитализации. В дальнейшем решение о продлении

срока госпитализации принимается судьей ежегодно.

Особо регламентируются меры безопасности при оказании

психиатрической помощи в стационарных условиях. Меры физического

стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и в период

пребывания в психиатрическом стационаре применяются только в тех

случаях и на то время, когда, по мнению врача, иными методами невозможно

предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие

непосредственную опасность для него и других лиц. В медицинской

документации делается запись об их применении. В необходимых случаях

прибегают к помощи сотрудников милиции.

Основания помещения в психоневрологические учреждения для

социального обеспечения — это личное заявление лица и заключение

врачебной комиссии с участием врача-психиатра, а для несовершеннолетнего

в возрасте до 18 лет или недееспособного лица — решение органов опеки

и попечительства (ст. 41 закона о психиатрической помощи). Заключение

должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства,

лишающего его возможности находиться в учреждении общего типа,

а в отношении дееспособного лица — также об отсутствии оснований для

постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

Аналогичная схема применяется при помещении несовершеннолетнего

в возрасте до 18 лет в учреждения соответствующего типа для специального

обучения (ст. 42 закона о психиатрической помощи).

ТЕМА 7. ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации.

Более подробно порядок трансплантации определен в законе «О

трансплантации органов и (или) тканей человека» и в законе «О донорстве

крови и ее компонентов».

Под трансплантацией понимается пересадка органов и (или) тканей

для спасения жизни и восстановлении здоровья.

Донором считается гражданин, отдающий свои органы и (или) ткани, а

реципиентом - гражданин, принимающий их для лечения и восстановления

здоровья.

Под трансплантатом подразумевают те органы и ткани, которые

используются для пересадки. В законе указаны только некоторые возможные

трансплантаты - сердце, легкое, почка, печень, костный мозг. Весь перечень

трансплантатов определяется Федеральным органом управления

здравоохранением РФ совместно с РАМН. Действие закона не

распространяется на органы и ткани, имеющие отношение к процессу

воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани

(яйцеклетку, сперму, яичники, яички и эмбрионы), а также препараты и

пересадочные материалы, для приготовления которых использованы

тканевые компоненты.

Для трансплантации используются органы и ткани от живых и мертвых

доноров.

В некоторых странах для трансплантации используются

абортированные плоды. В США национальные институты здравоохранения

наложили запрет на все работы с использованием клеток абортированных

плодов и прекратили их финансирование до тех пор, пока не будут

достаточно полно обсуждены все морально-этические аспекты проблемы.

Британская медицинская ассоциация разработала нормативы применения

трансплантатов тканей эмбрионов. В этом документе указывается, что

зачатие и аборт только с целью получения материала для трансплантации

недопустимы; трансплантация не должна влиять на технику и время

проведения операции по искусственному прерыванию беременности;

использование тканей эмбриона для научных исследований или лечения

возможно безвозмездно с согласия матери; взятие тканей происходит после

смерти эмбриона. В нашей стране не принято пока решение о

неиспользовании или использовании человеческого плода для научных

исследований и лечения. Высказывается точка зрения, что следовало бы

установить, что зачатие и аборт только с целью получения материала для

трансплантации не разрешаются. Но, существует и мнение, что в порядке

исключения надо разрешить подобные операции в интересах жизни и

здоровья близких, если это единственный способ их спасения.

Выясним правовой статус трансплантата с момента отчуждения его от

организма человека. В юридической науке предметом обсуждения стала

прежде всего кровь человека, как наиболее часто используемая ткань для

отчуждения в интересах реципиентов. Одни считают, что кровь является

частью организма и поэтому не подпадает под понятие вещи, не имеет

рыночного эквивалента и не может быть предметом сделки. По мнению

других, кровь, будучи отделенной от организма, следует считать вещью,

ограниченной в обороте, тем более что кровь уже давно стала использоваться

не только для непосредственного переливания, но и как сырье для

производства лекарственных средств.

Последняя точка зрения представляется правильной: не только кровь,

но и другие ткани и органы человека - объекты материального мира,

относящиеся к понятию вещей.

Назовем общие необходимые условия трансплантации.

Во-первых, это определенные требования к личности донора. Донором

может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего

возраста. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани)

своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы.

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они

принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья

реципиента (например, онкологическое заболевание, СПИД).

Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в

генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и

переливания крови.

Донором на территории России может стать каждый человек

независимо от гражданства. Российскому гражданину не запрещено

выступать в качестве донора крови за рубежом.

Во-вторых, согласие донора должно быть добровольным и дано в

письменной форме. Чтобы исключить влияние на волю донора, не

допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или

другой зависимости от реципиента (это не относится к донорству крови).

Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или

физического воздействия.

Согласие должно быть сознательным. Не случайно в законе

предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения

полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с

предстоящей трансплантацией.

В-третьих, установлены правила, оберегающие жизнь и здоровье

донора. Перед операцией донор должен пройти всестороннее медицинское

обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после

трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого

донора могут быть изъяты: парный орган, часть органа или ткани, отсутствие

которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Перед изъятием крови донор проходит обязательное медицинское

обследование, которое должно подтвердить, что переливание крови не

причинит вреда его здоровью.

В-четвертых, пересадка органов и тканей осуществляется с

письменного согласия реципиента. Если реципиент не достиг 18-летнего

возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то

пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или

законного представителя. Как исключение установлено, что согласие не

требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции

угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Нельзя, однако, полагать, что любое требование больного о проведении

ему пересадки органов или тканей будет выполнено.

Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и

только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать

сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья.

Пятое условие состоит в требованиях к порядку осуществления

трансплантации. Перечень учреждений здравоохранения, производящих

забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, и правила их

деятельности утверждаются МЗ РФ совместно с Российской академией

медицинских наук. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять

только государственные учреждения здравоохранения.

Известно, что донорских органов не хватает всем желающим. Создание

искусственных органов, способных в полной мере заменить естественные

человеческие, снимает такую проблему. Известны случаи пересадки людям

органов и тканей животных.

Российские законы касаются только трансплантации органов и тканей

человека, хотя кровь животных используется и в других лечебных целях. Так,

согласно Положению о порядке согласования лицензий на экспорт ресурсов

животного и растительного происхождения 1994 г. кровь диких животных,

приготовленная для использования в терапевтических целях, экспортируется

по лицензиям, выдаваемым Минприроды России совместно с МЗ РФ.

Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый договор

заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении

(изъятии) органов или тканей; наиболее приемлемое для него название-

договор донорства. Второй договор фиксирует отношения между

медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему

органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления.

Договор донорства является самостоятельным видом, отличным от

договоров купли-продажи и дарения. Рассмотрим основные права и

обязанности сторон по договору донорства.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной

информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с

предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей.

Донор может получить бесплатное лечение, в том числе

медикаментозное, в связи с проведенной операцией.

Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет средств

службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при

выполнении им донорской функции.

Донор в любой момент вправе отказаться от процедуры по изъятию у

него органов или тканей. Можно предположить, что донор даже

непосредственно перед процедурой (операцией) может покинуть

медицинское учреждение.

Гражданин, изъявивший желание стать донором крови, обязан

сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него

заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств.

Существует также ряд специальных прав (льгот) донора крови, которые

возникают не из договора донорства и обеспечиваются не учреждениями

здравоохранения, а государством, а также предприятиями и организациями.

Например, руководители предприятий, учреждений, организаций независимо

от форм собственности обязаны беспрепятственно отпускать работника,

являющегося донором, в учреждение здравоохранения в дни обследования,

сдачи крови и после сдачи крови с сохранением за отсутствующим среднего

заработка за эти дни; предоставлять безвозмездно необходимое помещение

для взятия крови.

Дополнительные льготы установлены донору, сдавшему кровь

безвозмездно в течение года в суммарном количестве, равном двум

максимально допустимым дозам.

В законодательстве установлены условия изъятия органов и тканей от

лиц, умерших в учреждении здравоохранения: доказательство факта смерти,

зафиксированное консилиумом врачей-специалистов; запрет участия в

диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих

работу донорской службы и оплачиваемых ею; разрешение главного врача

учреждения здравоохранения; отсутствие запрета умершего, его близких

родственников.

Определение момента смерти дается в Законе «О трансплантации

органов и (или) тканей человека».

Различают смерть клиническую и биологическую. Клиническая смерть

является обратимой, так как предполагает возможность восстановления

жизнедеятельности, но в строго ограниченный период. Биологическая смерть

необратима, и никакие медицинские манипуляции не могут привести к

оживлению человека. В состоянии клинической смерти гражданин является

субъектом права. Это означает, что за медицинскими работниками

сохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи.

Заключение о смерти дается на основе констатации гибели всего

головного мозга, установленной в соответствии с процедурой, утвержденной

МЗ РФ.

Во избежание злоупотреблений в отношении предполагаемого донора

закон запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов

бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Изъятие органов и тканей у трупа производится с разрешения главного врача,

а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо

дополнительно разрешение судебно-медицинского эксперта на изъятие и

уведомление об этом прокурора.

Изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если учреждение

здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при

жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный

представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей

после смерти для трансплантации реципиенту.

Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в

присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем

медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление

о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела

после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации.

В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного

умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из

тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а

при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители,

усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки,

дедушка, бабушка).

В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в

установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела

умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании

испрошенного согласия одного из родителей.

Информация о наличии волеизъявления гражданина, выраженного в

устной или письменной форме, заверенной в установленном порядке,

вносится в медицинскую документацию гражданина.