Реакция на тяжелый стресс 165

личностными (моральными) изменениями партнера, которые сделали невоз­можным дальнейший союз с ним.

Необходимо помочь пациенту взглянуть на связь в ином аспекте. Если сохраняется уверенность в своей ошибке — предложить изменить поведение таким образом, чтобы не повторять ее. Пациента следует отучить судить о бу­дущем только на основе своего прошлого, тогда риск остаться одному выгля­дит по-другому. У пациентов, обеспокоенных вопросами секса, обычно наблю­дается опасение оказаться несостоятельными любовниками. Надо помочь им пересмотреть отношение к близости как к спектаклю или экзамену. Смысл сексуальных отношений не во взаимной оценке, а в возможности получать и давать наслаждение и при этом демонстрировать, как много получил от партнера. Осознанию неадаптивных установок в данной сфере служит просьба терапевта привести альтернативное объяснение того, почему кто-то не сумел вовремя откликнуться на сексуальный призыв пациента. Поощряется откро­венность в выражениях сексуальных переживаний, что уменьшает чувство изолированности и стимулирует гедонистические, жизнеутверждающие тен­денции.

6 стадия — долгосрочные эмоциональные обязательства. Пациенты нужда­ются в стабильности имеющихся интимных отношений и в то же время испытывают тревогу по поводу взятия на себя эмоциональных обязательств. На определенном этапе отношений появляется страх, что они пойманы в ловушку. Тогда возникает опасение взять на себя обязательство перед партнером. Они напуганы, что не способны ответить взаимностью на любовь, и боятся, что потеряют свою свободу, свою индивидуальность, если сойдутся слишком близко. Следует убедить пациента, что идеал равных обязательств и полной взаимности достигается на поздних стадиях союза. Никто не обязан соответствовать требованиям другого. О степени интимности и зависимости, свободе и обязательствах, связанных со временем, можно и нужно договари­ваться при условиях доброжелательности и взаимного доверия партнеров. Некоторые пациенты ведут себя с партнером в интимно-психологической сфере излишне пассивно, не открывают своих негативных чувств. Они вы­сказываются следующим образом: «Если я подавлен, это, должно быть, моя вина», «Если я упрекну его в этом, он меня бросит» и т. п. не предоставляя партнеру обратной связи. Пациенты в то же время убеждены, что партнер должен и так догадываться, чего они хотят, и, следовательно, он сознательно их обижает. Так напряженное молчание переходит в непонятные вспышки обиды и гнева с последующими упреками в свой адрес.

В процессе терапии пациент осознает, что имеет право высказывать свои желания без страха отвержения, начинает относиться к выражениям неудов­летворенности, критики и гнева как к нормальному компоненту долгосроч­ных отношений, а не как к сигналу разрыва. В ряде случаев имеет смысл

 

Реакция на тяжелый стресс

«прорепетировать» конструктивное разрешение скрытого межличностного конфликта. У пациентов с конформной акцентуацией характера — строгих, бескомпромиссных, упрямых, требовательных и морализующих — часто на­блюдаются нереалистические установки в коммуникативной сфере. Они счи­тают, что заставляют других делать только то, что «любой посчитал бы правильным». При разочаровании в партнере испытывают обиду и гнев. На стадии влюбленности они могут не замечать «слабостей» партнера или ожидать его «исправления» в будущем. Затем начинают критиковать его, придираться, обвинять в упрямстве. Такие пациенты верят в абсолютные стандарты «правильного» и «неправильного», нетерпимы к иным взглядам. Они не могут и не собираются приспособиться к партнеру, а требуют этого от него, обвиняют его в разрыве: «Лучше одиночество, чем мириться с недо­статками партнера».

Задачей терапевта является показать, что «абсолютные» стандарты очень редко совпадают, каждый человек имеет право жить по-сво­ему. Терпимое отношение и принятие точки зрения других людей выгоднее, чем постоянная требовательность, которая как раз и приводит к разрушению отношений и одиночеству. Принятие некоторых особенностей партнеров, которые пациент расценивает как недостатки, — разумная цена, которую можно заплатить, чтобы достичь близости и сохранить хорошие отношения.

© Холостяк — незавершенное существо, он схож с половинкой ножниц.

Бенджамин Франклин

 

Психогенная депрессия

Психогенная депрессия развивается в ситуации утраты жизненно важной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаруживается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастени­ческому и лабильно-истероидному типу. Определенную роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка, астенизация вследствие перенесенной болезни, переутомления, длительно существующей конфликт­ной ситуации. Суицидальный риск при реактивной депрессии выше, чем в об­щей популяции, в 80-100 раз.

Суицидоопасные психогенные депрессии вызываются выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражаются в содержании депрессии и определяют психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходит по мере разрешения психической травмы или ее преодоления. Клиническая картина характеризуется депрес­сивными расстройствами, не доходящими в своем развитии до психоти­ческого уровня. Психогенная депрессия проявляется тоской, тревогой, апатией, ассоциативной и двигательной заторможенностью, беспокойством, понижением самооценки, негативной оценкой прошлого, настоящего и буду­щего, вегетативными расстройствами.

От дистимии указанные расстройства отличаются большей глубиной аффектов, меньшей выраженностью вегетативного компонента депрессии, от­сутствием, как правило, преморбидных невротических черт личности. При пси­хогенной депрессии гораздо больше выражен суицидальный риск, в то же время суицидальное поведение не обусловлено витальным изменением аффек­та, не вытекает прямо из глубины депрессивных расстройств. Содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию. Вызывающим событи­ем служит сочетание психотравмирующих факторов или массированное Длительное воздействие, приводящее к изменению или вызывающее угрозу изменения жизненного стереотипа. У большинства пациентов наблюдается комбинация межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно-профес­сиональной, административно-правовой и коммунально-бытовой сферах.

Характерно, что при меньшей выраженности психотравмирующих фак­торов у пациентов можно выявить такие астенизирующие факторы, как пе­реутомление, острые инфекции, хронические заболевания, прерывание беременности или климакс, экзогенные вредности в анамнезе, а также перене­сенные в прошлом психогении, сенсибилизирующие индивида в кризисной ситуации. Для воспитания пациентов характерны гиперопека, антагони­стические тенденции и повышенные моральные требования со стороны воспитателей. У большинства пациентов выявляется акцентуация характера, которая накладывает выраженный отпечаток на форму реакции.

У многих больных наблюдаются суицидные попытки, основными мотива­ми которых являются: избежание, призыв, протест, самонаказание; наиболее частый способ самоубийства — самоотравление. Постсуицид обычно некри­тический, чаще всего наблюдаются суицидально-фиксированный и манипулятивный типы постсуицида, что связано с выраженными астеническими проявлениями в постсуицидальном периоде, а также с типом акцентуации характера. У ряда больных выявляются суицидные попытки в анамнезе.

По течению различаются острая и отставленная психогенная депрессия. При остром течении пресуицид длится в среднем две недели, постсуицид — три недели. При отставленной психогенной депрессии средняя продолжи­тельность пресуицидального периода составляет 3 недели, а постсуицид принимает затяжной характер и длится в среднем 7 недель, причем после исчезновения суицидальных тенденций на протяжении двух-трех месяцев отмечаются выраженные астенические расстройства.

Наблюдаются две формы психогенной депрессии: тревожно-тоскливая и истерическая. Тревожно-тоскливая форма депрессии развивается у пациен­тов с выраженными психастеническими и сенситивными чертами характера, особенно у акцентуантов. Обостряются свойственные и ранее больным проявления тревожной мнительности, чрезмерная ранимость, застенчивость, недовольство собой, склонность к самоупрекам. Характерна фиксация на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, бес­покойством за свою судьбу и судьбу близких. Больные высказывают опасе­ния, что в таком состоянии не справятся с предстоящими жизненными трудностями и «станут обременять близких». Они жалуются на тоску и ин­теллектуальную заторможенность, снижение умственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценности, пессимистически оценивают свое прошлое, настоящее и будущее. У больных падает интерес к общению, появляется безразличие к окружающему и к жизни в целом. На высоте аффекта у них возникает двигательное беспокойство, актуализируются аутоагрессивные тенденции.

Самоубийство воспринимается больными как единственный выход из мучительной ситуации. Они тщательно продумывают и подготавливают

 

Психогенная депрессия 169

суицидальный акт; в ряде случаев для того, чтобы подготовить окружающих, намекают о своем предстоящем расставании с жизнью. Для самоубийства используются большие дозы психотропных средств, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. В раннем постсуициде сохраняется депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается.

Истерическая форма психогенной депрессии отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительно­стью высказываний. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Работо­способность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях. Пациентам свойственны эгоцентрические проявления, завышенный уровень притязаний, тенденция к обвинению других, фантазированию. В поведении отмечаются черты демонстративности, склон­ность к аффективному самовзвинчиванию, как бы подстегивающему и без того свойственную этим больным подвижность эмоциональных и вегетативных процессов. В то же время, несмотря на подобный истерический фасад, ауто-агрессивные тенденции в большинстве случаях являются истинными, суици­дальный риск достаточно высок.

Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импуль­сивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотива­цией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости». В постсуициде аутоагрессивные мысли быстро исчезают, несмотря на сохраняющуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивную симптоматику.

Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего события. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства, отли­чающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики. На фоне дистимии наблюдаются слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. У больных возникает чувство «усталости от жиз­ни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существо­вание. После этого у них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку. Отставленная психогенная Депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

 

 

Психогенная депрессия

РЕАКЦИЯ ГОРЯ

Дай горю речь. Иль сердце оплетет, Страданьем начинит и разорвет.

В. Шекспир. «Макбет»

Реакция горя является самым частым вариантом психогенной депрессии. Она возникает в связи со следующими необратимыми утратами: 1) потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или заключения в тюрьму; 2) утрата собственности, работы, социального статуса; 3) утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супруга, рождение мертвого или неполноценного ребенка); 4) потеря здоровья.

3. Фрейд еще 1895 г. в «Исследованиях истерии» на примере пациентки, находящейся в трауре, показал, что горе, в отличие от меланхолии, не охваты­вает всю жизнедеятельность человека. В хронологическом порядке он вспоми­нает сцены болезни и смерти близкого, оплакивает его, продолжая выполнять свою обычную работу. В работе «Печаль и меланхолия» Фрейд указывает на со­хранение проверки реальности при переживании траура: «По поводу каждого отдельного воспоминания и ожидания, в котором проявляется привязанность либидо к потерянному объекту, реальность выносит свой приговор, что объект этот больше не существует, и «Я», как бы поставленное перед вопросом — хочет ли оно разделить ту же участь? — всей суммой нарциссических удовлетворе­ний, благодаря сохранению своей жизни, вынуждено согласиться на то, чтобы разорвать свою связь с погибшим объектом» (Фрейд, 2001, с. 266).

Фрейд задается вопросом, который оставляет без ответа: «почему эта компромиссная работа требования реальности, проведенная на всех этих отдельных воспоминаниях и ожиданиях, сопровождается такой исключи­тельной душевной болью?» Ф.Е. Василюк (1991) высказывает предпо­ложение, что боль утраты связана не только с разрывом интимной психологи­ческой связи, соединяющей человека с умершим, но и с муками творчества. Речь идет о мучительном акте рождения новой субличности — двойника скорбящего, который соединяет его и образ близкого человека в памяти, оставляя остальную личность способной к установлению новых высоко­значимых отношений. При этом интериоризированный образ умершего приукрашивается с идеализацией его прижизненных достоинств, что обога­щает сферу идеалов скорбящего.

Мелани Кляйн (1940), пережившая смерть матери, описывает появление «двойника» — яркого, нередко устрашающего внутреннего образа, возмеща­ющего недостающий реальный объект утраты. Кляйн указывает, что подоб­ные потери воскрешают депрессивную и параноидно-шизоидную позицию, как будто все хорошие объекты исчезли, и к власти пришли плохие объекты, мстительные и преследующие. Ее пациентка, переживающая горе, чувст-

 

Психогенная депрессия 171

вовала, наряду со скорбью и болью, воскрешение своего раннего страха быть ограбленной злой и мстительной матерью. Кляйн отмечает также волнооб­разный характер процесса скорби, когда страдания и мука сменяются фазами приподнятого настроения. Скорбящий то восстанавливает утраченный объект, то с чувством ненависти и триумфа изгоняет его, пока с помощью его интернализации не возродит, казалось бы, разрушенный внутренний мир. Э. Хааз (2000) предполагает, что смена боли утраты другими настроениями не дает траурным страданиям перерасти в муки меланхолии, при которой происходит идентификация с объектом, и тогда совпадают потеря объекта и потеря себя для него.

В. Тэхкэ описывает процесс утраты объекта ребенком как процесс интер­нализации, в которой выделяет три формы: интроекцию, идентификацию и образование воспоминаний. «Интроекция создает иллюзию присутствия объекта, когда он все еще является необходимым предварительным условием для субъективного психологического существования ребенка. Идентифи­кация, со своей стороны, заменяет объекты структурами Собственного Я, делающими возможным появление индивидуального информативного пред­ставления об объекте, которое может быть свободно использовано в фанта­зии, и тогда с отсутствием объекта можно активно управляться и переносить его. И, наконец, образование воспоминания становится возможным, когда потерянные объекты более не являются главными, связанными с развитием объектами, и их потеря, следовательно, может быть терпима, и представления о них могут храниться теперь в качестве представления из прошлого» (Тэхкэ, 2001, с. 169). Важным признаком успешной проработки потери объекта, по на­блюдениям автора, становятся сны субъекта, в которых утраченный объект постепенно теряет свою витальность и часто появляется в качестве умира­ющего или мертвого.

Тэхкэ обращает внимание на тот немаловажный факт, что потеря главного объекта любви обычно сочетается с дополнительными объектными утратами. В частности, потеря супруга, как правило, влечет за собой потерю опреде­ленных друзей и родственников. Если для них данная пара бессознательно представляла эдиповы объекты, то покойный обычно идеализируется, а вы­живший становится объектом агрессии, которая усиливается, когда выжив­ший находит новый объект любви, как бы предавая и потерянного партнера, и его друзей и родственников.

Фройланд и Гозман (1977) описывают стадии переживания утраты близкого человека при разводе (см. Кочюнас, 1999).

1. Стадия отрицания: отрицается значение случившегося, разрушен­ный брак обесценивается.

2. Стадия озлобленности: мысли о супруге вызывают злобу, против него нередко настраивают детей.

*'J4

 

Психогенная депрессия

3. Стадия переговоров: попытки восстановить отношения с помощью манипуляций (сексуальные отношения, беременность, давление со стороны окружающих).

4. Стадия депрессии: понижается самооценка и настроение, возникает чувство отвержения, а также недоверие к людям, опасение заводить новые интимные отношения.

5. Стадия адаптации: развиваются навыки преодолевать одиночество, решать материально-бытовые, родительские и сексуальные проб­лемы в новых условиях.

Как отмечает С. Гроф (1996), процесс кончины и смерть могут стать собы­тием, наполненным глубоким смыслом для всех, кто с этим связан. Оно может привести к ощущению соприкосновения с Вечностью, которой подчинено все живое, и это смягчает неизбежное чувство вины у оставшихся в живых («Все там будем»). Сострадание умирающему человеку может повлиять на их пред­ставление о смерти, помогает им сформировать образ собственной смерти и подготовиться к ней. При этом у верующих людей скорбь облегчается надеж­дой на возможность соединения с любимым человеком в загробной жизни.

Н.В. Хамитов (2001) справедливо утверждает, что «мужчины тяжелее переносят утрату жены; женщины гораздо проще могут прийти в себя после смерти мужа — для того, чтобы жить во имя детей. И великодушная природа сделала так, что феномен вдовца значительно более редок, чем феномен вдо­вы. Вероятно, это является дополнительным объяснением того, что во мно­гих культурах ношение траура по умершему супругу обязательно только для женщины. Как ни странно это звучит, но женщине привычно стать вдовой — такова логика развития вида homo sapiens, где мужчины в среднем живут меньше женщин. Бытие женщины включает в себя мысль о вдовстве и бессо­знательную готовность к нему, бытие мужчины отгоняет эту мысль и готов­ность. Женщина гораздо проще мужчины смиряется с вдовством, соблюдая все его ритуалы, налагаемые родом. Вдовство мужчины находится по ту сто­рону разума, вдовство женщины рационально. Одиночество вдовца траги­чески уникально, одиночество вдовы — это одиночество общности вдов. Дети никогда до конца не заменят вдовцу их матери, вдова находит в заботе о детях не только замену, но и завершение жизни с мужчиной. Она находит материю мужа в детях и успокаивается».

Горе от потери ребенка переживается острее, чем потеря спутника жизни. Родители в этом случае чувствуют себя обманутыми судьбой, лишенными не только каких-то надежд, но и права жить дальше. Они могут переключить внимание на других детей или внуков, горе может сблизить их, однако оно может и разлучить их, а то и подтолкнуть к самоубийству.

Многие скорбящие, чтобы справиться со своим горем, используют следу­ющие формы защитного поведения: поиск «козла отпущения», непрекраща-

 

Психогенная депрессия 173

ющийся траур, роль искупающего вину, самоограничение, частая смена работы и партнеров, соматическая болезнь, суицид.

Частота суицидов среди близких самоубийц по некоторым данным в три раза выше средних цифр. К. Лукас и Г. Сейден (2000) описывают специфику реакции на самоубийство близкого человека. Первая волна эмоций включает шок, отрицание, беспомощность и обвинение. Затем приходит чувство гнева на самоубийцу, сопровождающееся чувством брошенности и вины. Возни­кают также самообвинения по поводу собственной ответственности за его поступок. Может появиться облегчение, что исчезла раздражающая насто­ятельная необходимость в заботе или контроле за близким. Во время второй волны эмоций близкие испытывают также стыд перед окружающими и страх снова испытать что-либо подобное — например, пережить в будущем само­убийство детей. Во время третьей волны эмоций близкие самоубийц часто испытывают депрессию со снижением самооценки. Четвертая волна эмоций включает широкий спектр психологических и психосоматических проблем, включая склонность к суициду.

Руководитель крупнейшей психиатрической клиники США В. Меннин-гер описывает переживания врача после самоубийства его пациента. Вначале его тяготило острое чувство вины, затем постепенно стала нарастать непри­язнь к пациенту за совершенное самоубийство. Озлобленность в свою очередь усиливала вину. Покончивший с собой пациент не выходил из головы, его черты виделись у большинства встреченных людей. Мучило чувство стыда перед коллегами, была большая потребность рассказывать им о своей последней беседе с пациентом и выражать сожаление, что не заметил призна­ков надвигающегося самоубийства. Самой большой поддержкой для этого врача был сочувствующий слушатель.

Автор дает следующие рекомендации в работе с потенциальными само­убийцами и при суициде пациента.

1. Мировоззренческие установки:

- специалист не может нести ответственность за то, что говорит и де­лает пациент вне стен терапевтического кабинета;

- самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;

- нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение.

2. Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями:

- необходима бдительность и готовность к неудаче;

- в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;

- необходимо обсудить с коллегами возможность самоубийства пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.

3. Как реагировать на самоубийство пациента:

- исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;

- вы приобретаете потрясающий опыт;

- не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.

4. Преодоление последствий самоубийства пациента:

- скорбь — естественная реакция, и все переживают одинаково;

- говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;

- позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

- помните годовщину горестного происшествия, чтобы не оказаться застигнутыми врасплох.

Еще Э. Линдеманн в 1944 г. в работе «Клиника острого горя» описал случаи предвосхищающей реакции горя на возможную гибель близкого человека. По мнению автора, предварительная работа горя предохраняет от более тяжелого страдания при получении внезапного известия об утрате. В то же время восстановление прежних эмоциональных отношений с прежде­временно оплаканным, но оставшимся в живых человеком оказывается затруднительным. Ю. Власова и А. Щербаков (2001) анализируют предва­рительную реакцию горя у родственников ВИЧ-инфицированных нарко­манов и выделяют следующие ее типичные проявления.

1. Направленные внутрь:

- одеревенение чувств, проявляющееся как эмоциональное обед­нение;

- озабоченность темой смерти и похорон;

- кошмарные сновидения про бездну, тьму и больного в виде умер­шего;

- соматические страдания в рамках субдепрессии;

- фригидность, снижение потенции.

2. Направленные вовне:

- избегание коммуникации с больным на всех уровнях, сокращение контактов до минимально необходимого в плане быта;

- отказ больному под разными предлогами в материальной под­держке;

- табуирование темы СПИДа и отказ от контактов с психологом и врачом больного, даже если ранее подобный контакт активно поддерживался;

- уход в замкнутые религиозные сообщества, где «острая тема» также утаивается, чтобы сочувствие окружающих не «прорвало» относи­тельно контейнированное горе;

- активная помощь тем, у кого умерли близкие, например, обмывание покойника — частичное отреагирование собственного горя, «репе­тиция» похорон, расчет на чужую помощь в будущем;

 

Психогенная депрессия 175

- трудность в принятии психологической помощи — страх перед открытием боли;

- враждебные реакции к другим наркозависимым, особенно к тем, кому удалось избежать ВИЧ-инфекции.

Э. Линдеманн в упомянутой выше работе описал также затяжную реак­цию горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напря­жением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, выраженной тенденцией к самообвинениям и явной потребностью в самонаказании, вплоть до самоубийства. Е.А. Некрасова (2003) перечисляет некоторые особенности поведения скорбящего, по которым окружающие могут понять, что человек еще не переработал утрату:

- длительное (больше года) ношение траурной одежды;

- частое (несколько раз в неделю) посещение кладбища;

- человек окружает себя фотографиями усопшего, разговаривает с ними;

- человек запрещает другим членам семьи трогать вещи покойного, входить в его комнату;

- вступая в новый брак, требует от супруги (супруга) выглядеть и вести себя как покойная (покойный);

- дает недавно родившемуся ребенку имя умершего или постоянно сравнивает живых детей и умершего;

- упоминание об утрате вызывает слезы и другие эмоциональные реакции;

- саморазрушительные действия, начавшиеся или усилившиеся после утраты: попытки самоубийства, злоупотребление алкоголем, нико­тином, наркотиками или транквилизаторами, голодание или пере­едание, частые травмы, работа «на износ».

D.H. Barlow (1988) приводит перечень клинических симптомов патоло­гического (не разрешившегося, затяжного) горя.

1. Отсутствие эмоциональной реакции на утрату в течение двух и более недель с момента известия о смерти («анестезия чувств»).

2. Интенсивное переживание горя в течение нескольких лет.

3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чувством ник­чемности, напряжением, потребностью в самобичевании.

4. Слабовыраженные эмоции; неспособность к эмоциональным пере­живаниям.

5. Резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие проме­жутки времени.

6. Появление психосоматических болезней (язвенный колит, ревма­тический артрит, астма и др.) и ипохондрических тенденций.

7. Развитие телесных симптомов, от которых страдал умерший.

8. Сверхактивность: резкий уход в работу или другую деятельность.

 

 

Психогенная депрессия

9. Неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, зачастую сопровождаемая угрозами, которые не реализуются.

10. Резкое и радикальное изменение стиля жизни.

11. Устойчивая нехватка инициативы или побуждений; неподвижность.

12. Изменение отношений к друзьям и родственникам, раздражительность, уход от социальной активности, прогрессирующая самоизоляция.

13. Суицидальные намерения, планы, разговоры о воссоединении с умершим, желании покончить со всем, самоубийстве.

14. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства.

Автор также перечисляет возможные причины остановки начавшегося процесса переработки горя:

- внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого;

- самоубийство;

- конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непро­щенные обиды;

- причиненные умершему огорчения;

- трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);

- умерший человек играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни; при этом отношения с други­ми людьми отличались конфликтностью или отсутствовали;

- страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся не­контролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность их преодолеть.

А.Н. Моховиков (2001) выделяет несколько форм осложненного горя: хроническое, конфликтное (преувеличенное), подавленное (маскированное), неожиданное, отставленное и отсутствующее. Автор перечисляет следующие причины осложненного горя: а) внезапная или неожиданная утрата; б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение; в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску; г) множественные утраты на протяжении незначительного времени; д) отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения.

Дж. В. Ворден (см.: Сидорова, 2001) выделяет четыре задачи горя, отме­чая их сходство с теми задачами, которые решает ребенок по мере сепарации.

Первая задача горя — признание факта потери вопреки отрицанию факта потери, ее значимости или необратимости. Отрицание факта потери может выглядеть как фетишизация вещей покойного, перенос отношения к нему на другого. Отрицание значимости утраты проявляется в поспешном избав­лении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании чего-то, связанного с ним. Отрицание необратимости утраты состоит в на-JL * I

 

Психогенная депрессия 177

дежде на восстановление утраченной связи магическим способом: заклина­ниями, спиритическим общением, рождением «такого же» ребенка.

Вторая задача горя заключается в том, чтобы пережить боль потери. При этом наблюдается отрицание боли и других мучительных чувств или мыслей, чему способствует идеализация образа покойного, а иногда и неуместная эйфория. Воспоминания о покойном ослабляют с помощью психоактивных веществ, трудоголизма, калейдоскопа путешествий — своего рода дромомании. Третья задача горя — это реорганизация жизни без покойного. Потребности, которые удовлетворял покойный, теперь надо научиться удовле­творять самому или найти для этого других людей. Некоторые зависимые и созависимые женщины, потеряв объект поддержки или заботы, сталкива­ются с теми областями жизни, которых раньше избегали, поэтому и чувствуют себя беспомощными или ненужными.

Четвертая задача горя состоит в том, чтобы выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Выполнение этой задачи блокируется запретом на новую любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием риска вновь столкнуться с утратой близкого человека. Работу горя можно считать завершенной тогда, когда скорбящий вновь чувствует интерес к жизни, освоил новые роли, создал новое окружение и может функционировать в нем соответственно своему социальному статусу и складу характера.

В. Франкл (2001) находит смысл горя в том, что переживание тяжести разлуки оставшимся в живых избавляет от душевных мук того, кто ушел из жизни первым. Классическим стал следующий пример. Практикующий врач в течение года переживал безутешное горе по поводу кончины супруги. Франкл поставил перед ним вопрос:

— Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас?

— Не могу себе даже вообразить, моя жена была бы в отчаянии.

— Видите, случившееся избавило Вашу жену от страданий. Вы избавили ее от этого, конечно, ценой того, что теперь сами должны ее оплакивать.

В мгновение ока страдание этого человека обрело альтруистический смысл, привычный для его профессии.

В группе для выявления смысла жизни клиента автор применяет метод «логодрамы». Так, женщина совершила суицидальную попытку после смерти 11-лет­него сына, оставшись одна со старшим сыном, пораженным детским параличом. Франкл предложил другой женщине в группе вообразить себя бездетной карь­еристской 80-ти лет, подводящей итог своей жизни. Эта женщина признала прожитую жизнь бесцельной. Затем Франкл попросил мать сына-инвалида оглянуться на свою жизнь, и женщина поняла, что сделала жизнь своего старшего сына более легкой и тем самым наполнила смыслом и свою жизнь.

 

Психогенная депрессия

Собственные наблюдения. Нами выделено 8 этапов течения реакции горя. При этом следует учесть, что реакция может останавливаться на любой из них. Задачей психотерапии является последовательное проведение па­циента через все описанные ниже этапы с целью разрешения реакции.

1 этап — с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния. Харак­терна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Часто встречается защита в виде отрицания факта утраты: «Это неправда!». Пропадает аппетит, замедляются реакции, появляется мышечная слабость.

В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разгово­рить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2 этап — гиперактивность. Может продолжаться до 2-3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности) — обычно с преобладанием тревоги — до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Таким образом, на данном этапе реакции может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбя­щего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

3 этап — напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованно­сти изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место ангедония, безразличие, психическая анестезия. Подобное состояние гениаль­но выражено в трагической мольбе Ф. Тютчева:

О Господи, дай жгучего страданья

И мертвенность души моей рассей:

Ты взял ее, но муку вспоминанья,

Живую муку мне оставь по ней.

На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение.

Личност-

 

Психогенная депрессия 179

ный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным.

4 этап — поиск. Развивается на протяжении второй недели после получе­ния известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принима­ется. Пациент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Сохраняется дистимический фон настроения. Мир воспринимаетс