Реакция на тяжелый стресс 117

4. Говорите спокойно, не скрывая сострадания; выслушивайте внима­тельно и терпеливо, без упреков; спросите, чем вы можете помочь.

Правила для психологов:

1. Прежде чем приступать к помощи, определите, кто из пострадавших в чем нуждается. Уделите этому 30 секунд при одном пострадавшем, около пяти минут — при нескольких пострадавших. Будьте готовы к среднему уровню возбуждения у пострадавшего (это нормально).

2. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Точно скажите, кто вы и ка­кие функции выполняете. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.

3. Займите положение на том же уровне, что пострадавший, возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Не поворачивайтесь к постра­давшему спиной, не обвиняйте его.

4. Расскажите пострадавшему, какая помощь будет ему оказана. Сразу скажите ему, что вы ожидаете от своей помощи и как скоро можно ожидать успеха. Расскажите о своей квалификации и опыте, чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности.

5. Дайте пострадавшему посильное поручение, чтобы он мог убедиться в способности самоконтроля.

6. Дайте пострадавшему высказаться. Будьте внимательны к его чувст­вам и мыслям, пересказывайте позитивное.

7. При расставании найдите себе замену и проинструктируйте этого человека о том, что нужно делать с пострадавшим.

8. Привлеките людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания ему помощи. Инструктируйте их и давайте простые пору­чения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.

9. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и рас­спросов. Давайте любопытным конкретные задания.

10. Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и профессиональной супервизии.

Е.М. Черепанова (1995) описывает процедуру дебрифинга — группового обсуждения, нацеленного на минимизацию психических страданий. При этом применяются: расспрос, эмпатическое выслушивание, эмоциональное отреа-гирование, информирование, когнитивное структурирование, в результате чего у пострадавшего возникает чувство контроля происходящих событий. Дебрифинг является формой краткосрочной психологической скорой помо­щи, он проводится непосредственно на месте катастрофы и позволяет решать следующие задачи:

Реакция на тяжелый стресс

- проработка впечатлений, реакций и чувств;

- помощь в когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий, так и реакций;

- уменьшение индивидуального и группового напряжения;

- уменьшение чувства уникальности и патологичности собственных реак­ций. То есть нормализация состояния путем обсуждения чувств и реаль­ной возможности поделиться друг с другом своими переживаниями;

- мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания;

- подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые ' могут возникнуть;

- определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

При проведении дебрифинга выделяют три задачи (проработку основных чувств участников и измерение интенсивности стресса команды; детальное обсуждение симптомов, обеспечение чувства защищенности и поддержки, мобилизация ресурсов; обеспечение информацией и формирование планов на будущее) и семь фаз.

1. Вводная фаза. Ведущий представляет себя, свою команду, обозначает цели и задачи работы, определяет правила дебрифинга.

2. Фаза контакта. Каждый человек кратко описывает то, что с ним произошло. Причем ведущий поощряет уточняющие вопросы членов группы, которые помогают восстановить объективную картину происшедшего.

3. Фаза мыслей. Дебрифинг фокусируется на процессах принятия решений и мышления. Обсуждаются мысли, приходившие в голову во время события. Часто эти мысли кажутся неуместными, причуд­ливыми, отражающими чувство страха.

4. Фаза разочарования. Исследуются чувства, поэтому фаза эта наибо­лее длительная. Ведущему важно помочь людям рассказать о пере­живаниях, так как обсуждение их в группе может вызвать дополни­тельную поддержку, чувство общности и естественности реакций.

5. Фаза симптомов. Обсуждаются реакции (эмоциональные, физи­ческие, когнитивные), которые люди пережили на месте действия, после его завершения, спустя какое-то время.

6. Завершающая фаза. Ведущий обобщает реакции участников, пыта­ется нормализовать состояние группы.

7. Фаза адаптации. Обсуждается и планируется будущее, намечаются стратегии преодоления. Создается внутригрупповой психологи­ческий контекст, рассматриваются дальнейшие способы поддержки друг друга. Обсуждаются возможность и необходимость обращения к профессиональной помощи.

Пример (собственное наблюдение). Впечатлительная молодая таксист-ка попала в аварию. После этого при виде встречного грузовика она бро­сала руль и в панике закрывала лицо руками. Ночью ее преследовали кошмары. Стоял вопрос об увольнении и смене профессии. Начальство

Реакция на тяжелый стресс 119

дало ей недельный срок для лечения. Больная оказалась высоко гипна-бельной. В гипнозе ей внушались сновидения, в которых она избегала столкновения со встречной машиной благодаря своим уверенным и ав­томатическим действиям. Такие же сновидения было внушено видеть в ночном сне. Было проведено три сеанса гипноза, но больная побаива­лась садиться за руль. Перед выходом на работу приехала к врачу на гру­зовике и вместе с ним проехала по городу. Во время поездки находилась в самопроизвольном (постгипнотическом) трансе, реакция на дорожные ситуации была автоматической и безошибочной. Вышла из транса самостоятельно с чувством триумфа и уверенности в своих возмож­ностях. Больше за помощью не обращалась.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)

Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символи­зируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию. Характерны попытки избе­гать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы.

Наблюдается повышенная чувствительность и возбудимость, проявля­ющаяся в следующих симптомах (не менее двух): повышенная насторо­женность и бдительность, усиленная реакция на испуг, напряженность, раздражительность или вспыльчивость, повышение уровня бодрствования, затрудненное засыпание или тревожный сон, повышенная утомляемость. Снижаются интересы, сосредоточение и продуктивность, появляется ориен­тация на прошлое, нарушается чувство времени.

В течение года после стрессового воздействия в ситуации, напоминающей стрессовую или связанной с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания (flash-backs — англ.) пережитого, которое находит свое отражение и в повторяющихся сновидениях. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с переживанием деперсо­нализации-дереализации. Наблюдаются также обманы восприятия, чувства, мысли и действия, отражающие содержание травмы.

Пациенты испытывают чувства страха, беспомощности, горя, унижения, вины, стыда, злобы. Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представ­ление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы, потеря удовольствия от прежних увлечений, невозможность переживать радость, нежность, оргазм. Подавление эмоций приводит к их

 

Реакция на тяжелый стресс

эпизодической разрядке в виде грубых, брутальных аффективных прояв­лений. Наступает отчуждение от близких, ухудшаются взаимоотношения на работе и в семье, легко возникают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и суицидальные тенденции.

Описаны случаи с отставленными проявлениями расстройства, хрониза-цией его и патологическим развитием личности с депрессивными, возбуди­мыми и инфантильными чертами (Магомед-Эминов, 1998). Пациенты на­строены недоверчиво и враждебно, общаются лишь с самыми близкими людьми. Они испытывают чувства внутренней пустоты и безнадежности, вызванные повышенной зависимостью от значимых других с невозможно­стью выразить негативные эмоции по отношению к ним. Характерно сочета­ние настороженности, нервозности, раздражительности и эмоциональной оглушенности с чувством собственной измененное™ и инакости по сравне­нию с остальными людьми с отчуждением от них. Наблюдается отчетливое социальное снижение, отрицательное воздействие на близких и стойкое субъективное страдание. Часто развивается зависимость от психоактивных веществ и склонность к саморазрушающему поведению.

В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утраты близких, тревога за пропавших без вести. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания.

ПТСР возникает, в частности, у родственников суицидентов и врачей, которые их лечили. Выделено пять типов факторов, определяющих реакцию врача на самоубийство больного. 1. Особенности взаимоотношений: характе­ризуются зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью. 2. Обсто­ятельства времени: если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого промежутка времени. 3. Особенности значимых жизненных обсто­ятельств: если врач в прошлом испытал осложненное горе, депрессию или в детстве столкнулся с потерей родителей. 4. Особенности личности: настоя­тельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств. 5. Средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.

Психотерапия. Учитываются психодинамические механизмы, лежащие в основе происхождения ПТСР. Тревога блокирует бессознательные конфлик­ты Суперэго, воссоздает тревожное состояние и пытается преодолеть его. Защитные механизмы: регрессия, подавление, отрицание, девальвация. В пост­травматической терапии используется 4-шаговый подход. 1. Нормализация реакции людей на катастрофу (людей информируют о симптоматике и течении стрессовых реакций, тем самым дается разрешение иметь «нормальные» для такой ситуации симптомы; это ослабляет тревогу и связанные с ней симптомы). 2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций (людям дают выговориться, отреагировать и разделить переживания с товари­щами по несчастью; в результате уменьшается аффективное напряжение, структурируются и лучше контролируются эмоции, активизируется целена­правленная деятельность). 3. Обучение навыкам самопомощи — в первую очередь умению справляться со стрессом. 4. Обеспечение помощи (людей направляют к другим специалистам для получения специальной и долго­временной помощи).

А.Л. Пушкарев с соавт. (2000) выделяют в посттравматической психоте­рапии три этапа: 1) установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травмати­ческому материалу; 2) терапия, центрированная на психотравме, с исследо­ванием травматического материала, работа с избеганием, отрешенностью и отчужденностью; 3) стадия, помогающая человеку отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями, обществом.

При работе с жертвами сексуального насилия Салли Брукер (см. Родина, 2001) выделяет следующие стадии исцеления.

1. Решение вылечиться — в этой стадии необходимо создать безопасное эмоциональное пространство, определить состояние психического и соматического здоровья пациента.

2. Стадия кризиса — оживляя пережитое, пациент переживает сильную боль и нуждается в максимальной поддержке. Полезно предупредить пациента: «Правда вас освободит, но сначала сделает совершенно несчастным». Следует выявить и проработать тему самоубийства.

3. Вспоминание — важно, чтобы клиент вспоминал столько, сколько может выдержать.

4. Вера — клиент нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспо­минаниям.

5. Нарушение молчания — клиенту не хочется вновь переживать тяже­лые чувства, он стыдится консультанта, боится испугать его. Можно ободрить его словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче».

6. Снятие с себя вины за случившееся — человек может винить себя в том, что недостаточно активно защищался, или в том, что в момент насилия испытал приятные ощущения. Необходимо помочь клиенту снять с себя ответственность за случившееся.

7. Поддержка «внутреннего ребенка» — контакт с «раненым внутрен­ним ребенком» устанавливается с помощью рисования, двигатель­ных игр в группе и т. п.

8. Возвращение доверия к себе — определяются и восстанавливаются личностные границы клиента, которые были нарушены насилием; восстанавливается самооценка.

9. Оплакивание того, что было утрачено в момент насилия: детства, семьи (в случае инцеста), девственности, доверия к людям, чувства безопасности и т. д.

10. Гнев — в это время освобождается долго сдерживаемая злость.

11. Вскрытие и конфронтация — гнев направляется на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы.

12. Прощение — имеется в виду прощение себя, а не насильника; смысл прощения — отпустить насильника от себя.

13. Разрешение и движение дальше — это момент, когда человек чувству­ет, что ему удалось включиться в жизнь.

Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симпто­матику и предотвращает ее хронизацию. Сопутствующие фобические симпто­мы ликвидируют с помощью когнитивно-поведенческой терапии: применя­ется прогрессивная релаксация, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей. В дальнейшем может понадо­биться краткосрочная психодинамическая терапия, направленная на коррек­цию личностных структур, ответственных за индивидуальную предраспо­ложенность к ПТСР. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития рентных установок и психической инвалидизации. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играет семья и ближайшее окружение пострадавшего.

Пример (Вартанян, 1996). 11-летняя Мари доставлена на консультацию матерью, которая рассказала, что год назад семья пережила землетрясе­ние в Спитаке. Мать получила повреждение позвоночника, и дочь помогла ей выбраться из завала. Девочка во сне кричит и плачет, иногда ходит, и разбудить ее в это время не удается. На приеме пациентка сидит с отсутствующим видом, выражение лица безучастное, взгляд тусклый, голос тихий, монотонный. Повторяет все сказанное матерью, как вы­ученный урок. Подробности землетрясения и своего участия в спасении матери излагает формально, очень по-деловому. Видит во сне, как за ней гонятся турки, чтобы убить или украсть. С наступлением темноты напряженно ожидает преследования турок. Подобное состояние у де­вочки уже было в 4 года после похорон дяди, во время которых мать на глазах у дочери упала в обморок. Тогда девочка по ночам вскакивала и кричала, мать брала ее к себе в постель; обращалась к знахарю, чтобы «вывести страх». В процессе психодинамической терапии Мари осозна­ла свой страх смерти матери, пережитый в 2 года, когда девочка сидела на коленях у матери, а пьяный отец ударил жену ножом. Образ турка связан с исторической памятью о турецком геноциде.