Определение суицидального риска депрессии

По данным некоторых авторов, больные депрессией составляют до 60% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2-4 раза больше, чем жен­щин. Риск совершения самоубийства у больных маниакально-депрессивным психозом выше, чем в населении, в 40-50 раз; до 80% всех депрессий проте­кает с суицидными тенденциями. Как указывают А. Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980), при эндогенной депрессии суицидальные тенденции обнаружи­ваются у каждого второго больного, а суицидные попытки — у каждого четвертого. Самоубийство является причиной смерти 20% депрессивных больных. Наивысший уровень завершенных суицидов наблюдается в возраст­ном интервале 35-49 лет. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных.

Ряд проявлений депрессии коррелирует с высоким суицидальным риском:

- генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

- дисфорический аффект;

- психогенный комплекс, включающий;

- чувство отчаяния, безнадежности;

- представление о безвыходности ситуации, невозможности получе­ния помощи от ближайших родственников или медицинского персонала;

 

Эндогенная депрессия

- убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни;

- чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, пре­ступлений;

- бред нигилистического содержания; бред самообвинения с пригово­ром самому себе и стремление к саморазрушению;

- мучительная бессонница, которая, наряду с нарастанием депрес­сивной симптоматики в ранние утренние часы, является частой причиной утренних самоубийств.

При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, де­прессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В 65% случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родствен­ников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком. В глубоких депрес­сиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический нигилистический бред Котара. Суицидные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническим, сенситивным и истероидным преморбидом. Самоубийство совершается часто импульсивно, в предрассветные часы. Особенно опасен период завершения депрессивной фазы, когда двигательная заторможенность снижается, а суицидоопасные переживания остаются достаточно актуальными. Наиболее опасны в плане суицида первые 5 лет заболевания.

Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрес­сии применяют дексаметазоновый тест. В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона подавления экс­креции кортизола не происходит. Циклотимия обычно обнаруживает свою природу положительной реакцией на терапию литием. Широко используются психометрические шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Бека, Зигмонда и Снайта и др. (Смулевич, 2001; Вейн с соавт., 2002; Зиновьев, 2002; Бек с соавт., 2003).

По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле 19 и больше.

Инструкция. Данный опросник составлен из групп утверждений. Внима­тельно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одина­ково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.

 

 

ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ

	0 1 2 3	Я не испытываю печали. Я испытываю печаль. Я все время испытываю печаль и не могу отделаться от нее. Я испытываю невыносимую печаль.
	0 1 2 3	Я спокойно думаю о будущем. Мысли о будущем вызывают у меня тревогу и/или опасения. Мне нечего ждать и не на что надеяться. Я не жду ничего хорошего в будущем.
	0 1 2 3	Я не считаю себя неудачником. Мне кажется, что я терплю неудачи чаще, чем большинство людей. Моя жизнь — сплошная цепь неудач. Я считаю себя полным неудачником.
	0 1 2 3	Я получаю удовольствие от любимых вещей и занятий. Я не получаю прежнего удовольствия от любимых вещей и занятий. Ничто не доставляет мне удовольствия. Любое занятие вызывает у меня тоску или скуку.
	0 1 2 3	Я не испытываю чувства вины. Я довольно часто чувствую себя виноватым. Я очень часто чувствую себя виноватым. Меня гложет постоянное чувство вины.	Г
	0 1 2 3	Я не считаю, что я заслуживаю наказания. Я допускаю, что заслуживаю наказания. Я все время жду наказания. Я чувствую, что судьба наказывает меня.	t
	0 1 2 3	Я вполне доволен собой. Я недоволен собой. Я противен себе. Я ненавижу себя.
	0 1 2 3	Я не думаю, что я хуже других людей. Я критикую себя за слабости и ошибки. Я постоянно ругаю себя за разного рода проступки и ошибки. Я ругаю себя за все плохое, что происходит вокруг.
	0 1 2 3	У меня не возникает мыслей о самоубийстве. У меня появляются мысли о том, чтобы покончить с собой, но я сделаю этого. Я хочу покончить с собой. Я бы покончил с собой, если бы мне представилась возможность.	не

 

 

Эндогенная депрессия

	0 1 2 3	Я плачу не чаще обычного. Я плачу чаще обычного. Я все время плачу. Раньше я часто плакал, но теперь не могу заплакать, даже когда хочется плакать.
	0 1 2 3	Я испытываю раздражение не чаще обычного. Я раздражаюсь легче обычного. Я испытываю постоянное чувство внутреннего недовольства и раздражения. Мне глубоко безразлично то, что раньше вызывало раздражение.
	0 1 2 3	Я не утратил интереса к людям. Люди интересуют меня меньше, чем прежде. Я почти утратил интерес к людям. Люди глубоко безразличны мне.
	0 1 2 3	Мне не стало труднее принимать решения. Теперь я чаще обычного медлю с принятием решения. Я с огромным трудом принимаю решения. Я не в состоянии принимать решения.
	0 1 2 3	Я не считаю, что выгляжу хуже обычного. Меня беспокоит, что я выгляжу хуже обычного и кажусь старше своих лет. Я чувствую, что с каждым днем выгляжу все хуже и хуже. Я убежден, что выгляжу ужасно.
	0 1 2 3	Мне работается так же, как прежде. Теперь мне приходится заставлять себя приниматься за работу. Я с трудом заставляю себя приниматься за работу. Я не в состоянии работать.
	0 1 2 3	Я сплю не меньше и не хуже обычного. Я сплю хуже обычного. Я просыпаюсь на 1 -2 часа раньше обычного и мне трудно снова заснуть. Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и уже не могу заснуть.
	0 1 2 3	Я устаю не больше обычного. Я устаю быстрее, чем обычно. Я устаю от любого занятия. Я чувствую себя таким усталым, что не в состоянии чем-либо заниматься.
	0 1 2 3	У меня нормальный аппетит. Мой аппетит стал хуже. У меня почти нет аппетита. У меня совсем нет аппетита.
	0 1 2 3	Мой вес остается почти неизменным. За последнее время я похудел больше, чем на 2 кг. За последнее время я похудел больше, чем на 4 кг. За последнее время я похудел более чем на 6 кг. Я стараюсь похудеть, сознательно ограничивая себя в еде: Да____Нет____.
	0 1 2 3	Мое здоровье не дает мне особых поводов для беспокойства. Меня беспокоят физические симптомы (боли, расстройства желудка, запоры и др.). Я очень обеспокоен имеющимися симптомами, и мне трудно думать о другом. Я не могу думать ни о чем, кроме беспокоящих меня симптомов.
	0 1 2 3	Я сохраняю обычный интерес к сексу. Сейчас секс интересует меня меньше, чем обычно. Мой интерес к сексу заметно снизился. Я полностью утратил интерес к сексу.

 

Z.1/

 

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

А. Отношение к жизни/смерти

1. Желание жить.

0 От умеренного до сильного.

1 Слабое.

2 Отсутствует.

2. Желание умереть.

0 Отсутствует.

1 Слабое.

2 От умеренного до сильного.

3. Доводы в пользу жизни/смерти.

0 Доводов в пользу жизни больше, чем в пользу смерти.

1 Примерно одинаковы.

2 Доводов в пользу смерти больше, чем в пользу жизни.

Желание совершить активную суицидную попытку.

0 Отсутствует.

1 Слабое.

2 От умеренного до сильного.

5. Пассивная суицидная попытка.

0 Принял бы меры предосторожности, чтобы остаться в живых.

1 Положился бы на волю случая (вышел бы на проезжую часть улицы и т. п.)

2 Не предпринял бы ничего, чтобы остаться в живых (прекратил бы принимать жизненно нужные лекарства и т. п.)

218 эндогенная депрессия

Б. Характеристика суицидальной идеаторной активности

6. Продолжительность мыслей.

0 Мимолетные.

1 Достаточно продолжительные.

2 Неотступные. к

7. Частота.

0 Возникают очень редко.

1 То возникают, то исчезают.

2 Не отпускают.

8. Отношение к суицидальным мыслям/желаниям.

0 Отрицательное.

1 Амбивалентное; индифферентное. f

2 Положительное.

9. Контроль над суицидальным поведением.

0 Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям/желаниям.

1 Не уверен в этом.

2 Не контролирует себя.

10. Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения, возможная инвалидизация в случае безуспешной попытки, необратимость поступка). •*

0 Не совершит самоубийства в силу сдерживающих факторов ' (указать, каких).

1 Принимает во внимание сдерживающие факторы.

2 Не думает о сдерживающих факторах. г

11. Причины предполагаемой суицидной попытки.

0 Манипулировать окружающими, привлечь к себе внимание, отомстить кому-то.

1 Сочетание «0» и «2».

2 Положить конец страданиям, разом решить все проблемы.

В. Характеристики предполагаемой суицидной попытки

12. Метод: степень продуманности.

0 Не обдуман.

1 Обдуман в общем виде.

2 Детально проработан.

13. Степень доступности метода и наличие возможности для совершения суицида.

0 Недоступен в принципе; возможность отсутствует.

1 Для подготовки требуется время; в настоящий момент возможность отсутствует.

2 Метод доступен; возможность есть.

 

Эндогенная депрессия

14. Субъективно ощущаемая способность к совершению суицида.

0 Считает, что ему не хватит смелости или что у него не получится убить себя.

1 Не уверен в том, что ему хватит смелости или компетентности, чтобы убить себя.

2 Уверен в собственной смелости и компетентности.

15. Ожидание/предвосхищение суицидной попытки.

0 Нет.

1 Слабое; под сомнением.

2 Есть.

Г. Реализация предполагаемого суицида

16. Реальная подготовка.

0 Нет.

1 Частичная (начал запасаться таблетками и т. п.).

2 Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.).

17. Предсмертная записка.

0 Нет.

1 Только начал составлять; только обдумывает.

2 Написана.

18. Последние действия и распоряжения (оформление завещания, страховка на близких, подарки друзьям и родственникам и т. п.)

0 Нет.

1 Думает об этом; сделал некоторые распоряжения.

2 Сделал все необходимые распоряжения.

19. Утаивание суицидальных намерений.

0 Высказывает их открыто.

1 Не говорит о них.

2 Скрывает их.

Д. Предпосылки для совершения суицида

20. Наличие суицидных попыток в прошлом.

0 Нет.

1 Одна.

2 Несколько.

21. Желание умереть после последней суицидной попытки.

0 Слабое.

1 Амбивалентные чувства.

2 Сильное.

Эндогенная депрессия

ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ А.С. Зигмонда и Р.П. Снайта

Тест предназначен для самостоятельного заполнения пациентом и сопровождается следующей инструкцией: «Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы — «тревога» (нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, из которых нужно выбрать один».

1. Я испытываю напряженность, мне не по себе.

3 — все время;

2 — часто;

1 — время от времени, иногда;

0 — совсем не испытываю.

2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так. X'

3. Я испытываю страх; кажется, будто должно случиться что-то ужасное.

3 — определенно, это так, и страх очень сильный;

2 — да, это так, но страх не очень сильный;

1 — иногда, но меня это совсем не беспокоит;

0 — совсем не испытываю.

4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так.

5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове.

3 — постоянно;

2 — большую часть времени;

1 — время от времени и не так часто;

0 — только иногда.

6. Я испытываю бодрость.

3 — совсем не испытываю;

2 — очень редко;

1 — иногда;

0 — почти все время.

7. Я легко могу сесть и расслабиться.

0 — определено, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь изредка это так;

3 — совсем не могу.

 

 

Эндогенная депрессия

8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.

3 — практически все время; 2 — часто; 1 — иногда; О — совсем нет.

9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь.

0 — совсем не испытываю;

1 — иногда;

2 — часто,

3 — очень часто.

10. Я не слежу за своей внешностью. 3 — определенно, это так;

2 — я не уделяю этому столько внимания, сколько нужно 1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимания; 0 — я слежу за собой так же, как и раньше.

11. Я ощущаю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так.

12 Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения.

0 — точно так же, как и обычно;

1 — да, но не в той степени, как раньше;

2 — значительно меньше, чем обычно;

3 — совсем так не считаю.

13. У меня бывает внезапное чувство паники. 3 — очень часто;

2 — довольно часто; 1 — не так уж часто; 0 — совсем не бывает.

14. Я могу получать удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.

0 — часто;

1 — иногда;

2 — редко;

3 — очень редко.

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой из подшкал, при этом выделяются три области значений: 0 — 7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженной тревоги и депрессии), 8—10 баллов — субкли-Нически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше — «клинически выра­женная тревога/депрессия».

 

Эндогенная депрессия

ТЕСТ «ДЕРЕВО»

Испытуемого просят нарисовать любое дерево, только не елку, и предупреждают, что задание не предназначено для оценки его художественных способностей. Рисунок выполняется на белой бумаге формата А4 простым карандашом, предлагается ластик. Лист бумаги испытуемому протягивают в длину. Переворачивание интерпретируется как протестная оппозиционность или независимость суждений. Время работы не ограничивается. После окончания работы можно задать испытуемому вопросы о том, живое ли это дерево, есть ли у него мертвая часть и где, в чем нуждается это дерево.

Верх рисунка олицетворяет собой духовно-интеллектуальную зону, развитие, контакт с окружающим миром. Центр репрезентирует сознательную жизнь, чувства. Нижняя часть рисунка символизирует бессознательное, материальную сферу, сексуальность, инстинкты. Левая половина листа — интроспекция, отношение к са­мому себе. Правая — связь с другими, экстраверсия, надежды на будущее.

В качестве признаков депрессии можно рассматривать вермишелеобразные корни со слабым нажимом карандаша; взорванное, мертвое или упавшее дерево; вялость и ослабленность ветвей; малую величину дерево или его кроны; отсутствие наклона ствола вправо; отсутствие линии земли; изображение ствола и ветвей одной простой линией; бедность рисунка деталями; опавшие листья. Слабая, прерывистая линия указывает на астенические включения. Сильная, густая, отрывистая проштри-ховка может быть маркером тревоги.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ

Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют.

Кэролайн Холланд

Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и проекция ее («меня не любят»), а также конверсию, которая особенно специфична для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вызывает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.

З. Фрейд и К. Абрахам связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией неспо­собен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также частую связь депрессии с испытанными в детстве пеРеживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интроекция объекта любви, и затем ловек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным объектом и всеми объектами переноса.

 

 

Эндогенная депрессия

У людей, которые испытали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслуживать любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сооб­щают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жест­кую опеку; такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.

По М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантиль­ным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). Для включения этого механизма у взрослого человека необходимы следующие условия: 1) пе­режитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болез­ненная фиксация на ней, при этом она интроецируется; 2) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не сформиро­валось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.

Мелани Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект, лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрес-сивной концепции депрессии, и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью интернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. В защите от страха наказания участвуют также отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами. Если эти защиты от персекуторной тревоги оказываются недостаточными, они приобретают характер маниакаль­ных. Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются, отрицаются и подавляются. Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и триумфом над ним, презрением и обесцениванием. Появляется безразличное или циничное отношение к нему, может заблокироваться сама способность любить. Вместо нее возникает сексуальная расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого маниакального больного. Маниакальные защиты охраняют Эго от пережива­ния депрессии, но одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств, создавая тем самым порочный круг, в котором чередуются депрессив­ные и маниакальные состояния.

Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую не может дать сам. В результате неудачи

 

 

Эндогенная депрессия

он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявля­ется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испыты­вать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и соб­ственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Суицид Аммон называет «попыткой первично-процессуальной защиты» от страха, связанного с бессознательным конфликтом идентичности. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза. Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития Я, созда­ющего нарциссический дефицит, «дыру в Я».

Ставрос Менцос (2001) выделяет следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах.

- Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.

- Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного «Я» или всемогущего Суперэго.

- Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или гневная мания).

- Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.

- Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отверже­ния собственного «Я».

Автор рассматривает депрессию как подавление фрустрационной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стрем­ление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Суперэго, под его влиянием человек убеждает себя, что является скверным грешником, благодаря чудовищному самоунижению и самонаказанию он пытается примириться с Суперэго. Маниа­кальную расторможенность автор истолковывает как всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной боли. Эта защита не только подавляет противостоящие внутрипсихические силы, но и способствует возникновению мегаломанического (грандиозного по масштабу) бреда.

М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.

А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реаги­рования):

1) утрата объекта любви;

2) формирование реакции на утрату объекта любви;

3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

 

Эндогенная депрессия 225

4) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объ­екта;

5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго;

7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):

9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

10) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;

12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;

14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних ис­точников «подпитки»;

15) снижение общей энергетики личности;

16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятель­ности.

Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не только с орально-садистической фазой по пред­ставлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, не­которые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и боятся. Мужчина с эдиповой по своей природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в соче­тании с разочарованием в нем.

Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще Других окружающих критикуют больного супруга, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развива­ющийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б) угнетен, раздражен - партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу - П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется - у П посте­пенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно до­ступным для общения, обвиняет себя - П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится

8-4915

Эндогенная депрессия

заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным. Автор указывает, что при переживании утраты «депрессивная защита, словно панцирь, сковывает свободу двигательных актов». Оцепенение играет в таких случаях положительную роль, блокируя возможность суицидальных дейст­вий на период переработки утраты.

P.M. Lewinsohn (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стиму­ляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приво­дит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, вниманием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретенной беспомощности Мартина Селигмана (Seligman, 1975), в формировании депрессии участвует неспособность чело­века контролировать жизненные события. Автор предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощ­ность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощ­ности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В ко­нечном счете у него возникает чувство общего бессилия и депрессия.

К. Дернер и У. Плог (1997) перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрессии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации; при идентификации с идеализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации; связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак; возникающие при невозмож­ности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения.

Обязательной составной частью депрессии является печаль, которая возникает в результате действительной или воображаемой утраты, угрожа­ющей безопасности, благополучию и самоуважению человека. Предраспо­ложенность к печали формируется на оральной стадии, в период максимальной беспомощности и зависимости младенца. Печаль является основным компо­нентом переживания траура. При переживании утраты происходит иденти­фикация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за повышенные претензии «Я». Чувство вины

Эндогенная депрессия 227

трансформирует агрессию в аутоагрессию. При этом наблюдается, в частности, отказ от пищи, который толкуется как выражение вытесненного орального либидо с его деструктивными тенденциями. Дополнительной защитой от аг­рессивных импульсов служит страх действия, блокирующий мотивационно-волевую сферу. Переживание своей несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги, которая ведет свое происхождение из сепара-ционного синдрома маленького ребенка. Снижение самооценки сопровожда­ется переживанием стыда как показателя чувства неполноценности. Кроме того, используются следующие Эго-защиты: формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993). Наиболее распространенные долженствования таковы.

1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужест­венным и самоотверженным.

2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

3. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообла­данием.

4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.

5. Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.

9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.

Фридрих Ницше описал процесс преодоления подобной тирании во вре­мя своей депрессии, которая научила его терпению и выжиданию. В вынуж­денном бездействии Ницше пришлось сосредоточить все внимание на подав­ленных обычно чувствах и мыслях, на своей Самости. Благодаря этому его страдания обрели смысл, и он нашел в себе самом столько счастья, как никогда.

Райнер Телле (1999) указывает, что больные дистимией часто воспиты­ваются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасно­стей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамосто­ятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет прояв­лений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать

 

Эндогенная депрессия

лишь страх и чувство вины. Так агрессия ребенка трансформируется в ге-тероагрессию, и у него формируется амбивалентный конфликт между потреб­ностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждеб­ные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.

Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнару­живают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страда­ниям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.

Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель де­прессии, в которой она рассматривается как логическое следствие негативных схем познания, при которых образ Я, жизненный опыт и будущее рассмат­риваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее.

А. Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следу­ющих когнитивных нарушений:

- функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

- избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прош­лого опыта;

- произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточ­ных фактических данных;

- избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуа­ции формируется на основе одного, вырванного из контекста эле­мента с игнорированием остальных;

- сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на осно­вании единичного случая; «максимизация-минимизация» — припи­сывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

 

 

Эндогенная депрессия 229

Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрес­сивных переживаний. «Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны пони­мать (любить, восхищаться) все и всегда. Если я не достиг вершины, то потер­пел провал. Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не лю­бит меня, значит, я ни к чему не годен. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Если я не использую каждый шанс для собствен­ного продвижения, то позже я об этом пожалею».

В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:

- утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;

- опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;

- опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего — к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чув­ство безопасности;

- наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;

- негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков; — все это пре­пятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;

- физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) форми­рует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуни­кативных схем.