Реакция на тяжелый стресс 139

- при длительной личностной переработке конфликтной ситуации без специфического для той или иной формы психопатии способа отреа-гирования, то есть при отставленном психопатическом реагиро­вании.

И.С. Лазарашвили (1986) описывает следующие формы суицидоопасных реакций у психопатических личностей возбудимого круга.

Тоскливо-депрессивная реакция наблюдается в ситуациях утраты близких, разрыва высокозначимых отношений, краха профессионального престижа. Выраженный тоскливый аффект переживается как крайне тягостное физиче­ское ощущение в области сердца, головы, сопровождается мыслями о незаслу­женной обиде, несправедливости переносимых страданий, депрессивной переоценкой прошлого при наличии нерезко выраженной психомоторной заторможенности.

Тревожно-депрессивная реакция формируется в ситуации угрозы краха социального статуса, неизлечимого заболевания, судебной ответственности, утраты значимых лиц. Тревога преобладает над аффектом тоски, отмечается беспокойство, ажитация, ощущение невыносимости ситуации. В основе состояния лежит стенический компонент, который прорывается в суицидаль­ное поведение как взрыв протеста, призыв или избежание.

Дисфорическая реакция возникает при столкновении с препятствием возникшим перед их узкоэгоистической целью, требованиями нормализовать свое поведение. Суицидной попытке предшествует обычно межличностный конфликт в профессиональной или лично-семейной сфере. Реакция характе­ризуется взрывами гнева, брани, угрозами на фоне злобного и мрачного настроения. Суицидная попытка совершается обычно при невозможности реализовать гетероагрессию, иногда агрессивное поведение предшествует аутоагрессии. Пресуицид всегда острый, попытки совершаются первым попавшимся под руку предметом, преобладают самопорезы и отравления средствами бытовой химии. Покушения на самоубийство хотя и сопровожда­ются представлениями о смерти, носят скорее характер разрядки аффекта, а по своему личностному смыслу являются реакциями протеста, мести.

Псевдораптоидная реакция наблюдается в условиях длительной перера­ботки психотравмирующих переживаний, связанных с нарушением личных и социальных отношений. На фоне психического напряжения появляются представления о будущем угрожающего характера, тревога, беспокойство, нарушение сна, выраженная астения. В пресуициде имеет место борьба мотивов с последующим внезапным совершением суицида по типу «суици­дального раптуса». Суицидальное решение принимается при возникновении дополнительных психотравмирующих воздействий, часто внешне незначи­тельных. Суицид при этом носит, как правило, тяжелый, опасный для жизни

 

Реакция на тяжелый стресс

характер. Постсуицид чаще суицидально-фиксированного типа, с выражен­ной астенией.

Динамика постсуицида у возбудимых личностей носит суицидально-фик-сированный или манипулятивный характер. В первом случае при неразрешенной конфликтной ситуации все больше углубляется декомпенсация и на­ступает хроническая дезадаптация. Повторные суицидные попытки возникают в условиях незначительной травматизации, носят истинный характер и имеют весьма тяжелые медицинские последствия. При манипулятивном типе пост-суицида и изменениях психотравмирующей ситуации в благоприятную для пациента сторону отмечается неполноценная адаптация с псевдокомпенсатор­ными образованиями и периодическими кризами.

Суицидные попытки у возбудимых личностей обеспечивают разрядку аффективного напряжения с одновременным сужением поля сознания и яв­ляются по своему механизму импульсивными, создавая впечатление неадек­ватности ситуации. Каждое следующее повторение аутоагрессивного акта, сенсибилизируя личность, создает готовность к повторению суицидных попыток, позволяя ей при этом предпринимать все более рискованные действия, часто с большой вероятностью смертельного исхода. Независимо от типа ближайшего постсуицида, у личности постепенно усиливаются эгоцентрические установки и истерические формы реагирования.

Истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон раз­личных расстройств. Характерно многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со зна­менитыми людьми и другими фантазиями, что затрудняет постановку диагно­за. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персо­налу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Выделяют блазированный (дефензивный, сенситивный) тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложа­востью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровен­ностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и из­воротливость. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психи­ческого напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.

И.С. Лазарашвили (1986) описывает различные формы суицидоопасных реакций у больных истерической психопатией. Истеро-ипохондрическая реакция обычно развивается на фоне лично-семейного конфликта. Наблюда­ется вегетативные расстройства, сенестопатии, плаксивость и тревожные опасения за свое здоровье. В содержании переживаний отражается психотравмирующая ситуация, внешние проявления отличаются яркостью, демонстративностью. Высказываются мысли о нежелании жить, невозможности (дальше терпеть страдания. Недостаточно чуткое отношение окружающих и упреки в преувеличении предъявляемых жалоб или притворстве вызывают формирование острых суицидальных тенденций и покушений на само­убийство, носящих либо демонстративно-шантажный характер, либо харак­тер протеста, мести. Постсуицид, как правило, манипулятивный, реже — критический.

Аффективная злобно-оппозиционная реакция также чаще вызывается семейно-личными конфликтами. Реакция личности отличается склонностью к обвинениям окружающих в собственных неприятностях, высокой агрессив­ностью, демонстративностью поведения. Суицидные попытки носят демон­стративно-шантажный характер или мотивированы протестом и местью; им часто предшествуют акты агрессии. Постсуицид, как правило, манипулятивный.

Реакция дезорганизации поведения развивается в ответ на острые психотравмирующие воздействия. Основой реакции является выраженный страх, дезорганизующий мышление и поведение с острым возникновением суици­дальных тенденций и немедленной их реализацией. Суицидные попытки являются истинными, носят характер призыва или избежания. Постсуицид критический или манипулятивный.

Реакция аффективно суженного сознания является наиболее суицидо-опасной из ситуационных реакций истерических личностей. Она возникает в ответ на объективно и субъективно значимые тяжелые психотравмы: внезапную смерть любимого человека, внезапный непредсказуемый разрыв высокозначимых отношений и т. п. Выражен депрессивный аффект с двигательным беспокойством, ажитацией на фоне аффективно суженного созна­ния. В отличие от истерического помрачения сознания и острых аффективно-шоковых реакций доминирует комплекс психотравмирующих переживаний при сохранности ориентировки. Отсутствует также психотическая симпто­матика и последующая амнезия этого периода. Постсуицид суицидально фиксированный или манипулятивный.

Последующая динамика постсуицида у истерических психопатических личностей характеризуется неполноценной адаптацией с псевдокомпенса­цией. При возобновлении старой или появлении новой психотравмирующей ситуации наблюдаются повторные демонстративно-шантажные попытки, появляются эксплозивные и брутальные формы поведения, часто подавля­ющие истерические. При этом высота аффективного напряжения, а также снижение степени контроля за своим поведением повышают риск «переиг­ранных демонстраций». Медицинские последствия таких попыток нередко оказываются тяжелыми.

Лечение включает применение седуксена, элениума во время аффек­тивных реакций, индивидуальную терапию, ориентированную на формиро­вание адекватной самооценки, или поддерживающую терапию. Первым шагом в психотерапии является эмоциональная поддержка пациента. В ра­боте не стоит сдерживать проявлений симпатии. Следует договориться о вы­делении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, говорить об эмоционально значимых проблемах в контексте менее актуаль­ных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивать сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Необходимо ожидать, когда пациент сам расскажет правду, или накопить достаточно неопровержимых фактов для признания им истины. Важно добиться осознания пациентом, что он может получить поддержку и внима­ние не только истерикой, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведе­ния. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в хо­де терапии, когда они используются конструктивно.

При проведении когнитивной терапии фокусируются на следующих установках: 1) я обаятельная, впечатляющая; 2) они чувствительные, восхи­щающиеся; 3) я могу руководствоваться своими чувствами; 4) основная стратегия поведения: использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки. Иногда эффективен психоанализ, особенно группо­вой, однако включение в группу одновременно двух пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.

© Величайшее чудо любви в том, что она излечивает от кокетства.

Франсуа Ларошфуко

Тенденция к саморазрушению чаще наблюдается в рамках следующих рас­стройств личности.

Пограничное расстройство личнисти — пациенты отличаются нестабиль­ностью аффекта, отношений и самооценки. Их настроение не зависит от внеш­них событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, гаева и вины. Этому способствует тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, неоправданный риск в трате денег. У них нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодр­ствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорож­ного движения, угрюмо всем перечат. Характерны отчаянные попытки избе­жать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Их сексуальное поведение хаоти­ческое, сексуальная ориентация неопределенная. Выражена нестабильность в отношении самооценки и профессиональных намерений. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в со­стоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжает совер­шать прежние ошибки. У многих из них могут быть преходящие, связанные со стрессом паранойяльные или диссоциативные симптомы.

Больные часто описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Больные с пограничным расстройством личности злоупотребляют психо­активными веществами, совершают правонарушения, занимаются риско­ванным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опусто­шенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие, как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоги сепарации. В качестве защиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплит-тинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль. Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до нена­висти — один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности,

 

 

Реакция на тяжелый стресс

он пытается манипулировать ими для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте, обесценивает его и отвергает, пока тот не успел превратиться в опасного преследователя. Разочарование в партнере можно объяснить с учетом проективной идентификации: бессознательным жела­нием вызвать у партнера те же чувства, которые пациент испытывает сам. Если партнер не отвечает взаимностью в ответ на ожидание, что он любит меня как себя самого, он — предатель, враг. Благодаря проективной идеали­зации пациент проецирует свою агрессию на значимый объект и идентифи­цируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Все эти дихотомические построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.

Психотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъяс­няющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного «Я». Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непро­должительная госпитализация. При этом следует предусмотреть распро­страненную ошибку персонала отделения, который стремится вовлечь погра­ничного пациента в интересную продуктивную деятельность, не замечая его манипулятивного поведения.

О. Кернберг указывает: «Существует огромная опасность в том, что когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные приступы, а основ­ное внимание уделяется "позитивным" аспектам пациента, это поддерживает механизмы расщепления. Атмосфера поверхностного дружелюбия, за кото­рым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению им саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суи­цидальному поведению после выписки из госпиталя....Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбу­латорную терапию, является, к сожалению, согласие терапевта начать тера­пию при неоптимальных условиях, — например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, дневное наблю­дение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что па­циент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях» (Кернберг, 2000, с. 326-327).

Больной должен знать, что его угрозы суицида не имеют власти над врачом, который, безусловно, будет огорчен, но не будет нести ответственность за суи­цид. «Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту