Постсуицид критический и аналитический.

Реакция соматопсихического дискомфорта сопровождается обильными неприятными ощущениями в различных частях тела, особенно усилива­ющимися в условиях общей психической гиперестезии. Отмечаются опасе­ния наличия тяжелых соматических заболеваний, их исхода, которые сопро­вождаются выраженным беспокойством, тягостным предчувствием, страхом будущего, нарушением сна. Беспомощность с постоянным ощущением дис­комфорта приводит к истинным попыткам самоубийства, которые носят характер избежания еще больших страданий или отказа от деятельности с формированием суицидально-фиксированного суицида. После выхода из этого состояния наблюдается углубление декомпенсации психопатии за счет фиксации ипохондрических ощущений без тенденции к их анализу, без колебаний и сомнений. Во всех случаях социально-психологическая дезадаптация у астенических психопатов принимает хронический характер и отличается самым высоким суицидальным риском. Повторные покушения всегда истинные, с использованием опыта предыдущих попыток.

Собственные наблюдения. На нашем материале у 50 больных с выявлен­ным психопатическим складом личности наблюдались суицидоопасные реакции, для которых характерной была незначительная обусловленность поведения внешними факторами, его импульсивность и отрыв содержания переживаний от актуальной ситуации. Пациенты отличались преморбидной недостаточностью эмоционального контроля, склонностью к аффективным «разрядам». Заметной была связь клинической формы реакции с типом личностных расстройств, которые нередко играли пусковую роль в развитии кризисной ситуации.

Больные с психопатическим радикалом отличались высоким суицидаль­ным риском. Попытку самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар предприняли половина из них — 25 человек. Были равномерно представлены все категории личностного смысла суицидального поведения: призыв, избежание, отказ, самонаказание. Пресуицид у этих больных длился в среднем одну неделю, постсуицид — 5 недель. В анамнезе отмечалась выраженная тенденция к хроническому суицидальному поведению: 2/3 боль­ных — 33 человека — совершали попытки самоубийства ранее.

В данной группе наблюдались наиболее тяжелые способы самоубийства: отравления большими дозами сильнодействующих веществ, в том числе бы­товым газом и прижигающими веществами, глубокие самопорезы локтевых

Реакция на тяжелый стресс

вен, колотые раны, проникающие в грудную и брюшную полость, самопове­шения, а также комбинированные способы самоубийства. Тип постсуицида был связан с типом личностных расстройств, а также с особенностями кризисной ситуации. Аналитический тип постсуицида наблюдался у трех больных, манипулятивный — у 9 (36%), суицидально-фиксированный — у 13 (52%).

Выделены следующие суицидоопасные реакции у лиц психопатического склада: аффективная, истерическая и астено-апатическая.

Аффективная суицидоопасная реакция характеризуется переживани­ями тоски, тревоги или гнева, которые имеют аутоагрессивную направлен­ность и отражают тенденцию к призыву о помощи или к протесту и мести. У аффективных личностей в ситуации утраты близких и других высокозна­чимых ценностей развиваются преимущественно тоскливо-депрессивные состояния с выраженностью тоскливого аффекта, переживаемого как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, головы, сопровожда­ющееся мыслями о несправедливости переносимых страданий, депрессивной переоценкой прошлого при наличии нерезко выраженной психомоторной заторможенности. В ситуации угрозы утраты (значимых лиц, социального статуса, здоровья и т. д.) в клинической картине на первое место выступает тревога, доходящая порой до ажитации, на фоне которой пациенты заявляют о непереносимости своих страданий и желании смерти как избавления от них. В основе подобных состояний, в отличие от тоскливо-депрессивных, лежит стенический компонент, что повышает суицидальный риск у этих пациентов. Еще более высок суицидальный риск при дисфорической модальности аффекта, который развивается у возбудимых личностей и характеризуется взрывами гнева, брани, угрозами на фоне злобного и мрачного настроения. Иногда больные совершают агрессивные поступки в адрес обидчиков, но чаще гетероагрессивные тенденции по тем или иным причинам реализовать оказывается невозможным и они трансформируются в аутоагрессивные «разряды».

Истерическая суицидоопасная реакция по личностному смыслу является реакцией призыва, «крика о помощи». Суицидальное поведение играет роль последнего способа привлечь внимание значимых других лиц к своим страда­ниям, добиться улучшения отношения к себе в ситуации межличностного конфликта. Реакция развивается у истерических и возбудимых личностей и протекает в форме двух вариантов. При первом на фоне сниженного настро­ения отмечается плаксивость, опасения за свое здоровье, выраженные вегета­тивные расстройства. Пациенты упрекают близких в нечуткости, жалуются на чувство одиночества, отсутствие поддержки, невозможность переносить свои страдания и самостоятельно разрешить кризисную проблему. Во втором варианте на первое место выступает дисфорический фон настроения. Больные склонны обвинять окружающих в собственных неприятностях, критиковать

Реакция на тяжелый стресс 157

порядки, в том числе организацию лечения и тактику врача, требуют особого отношения, легко вступают в конфликты с больными и медперсоналом, часто угрожают суицидом, а иногда во время очередного конфликта демонстрируют свое намерение совершить самоубийство.

Астено-апатическая суицидоопасная реакция возникает у астениче­ских личностей чаще при внутриличностных конфликтах, нередко имеющих длительное развитие. При этом формируется пассивная позиция личности с тенденцией к изоляции. Больные жалуются на подавленность, безразличие, вялость, быструю утомляемость. При дополнительной психической травматизации остро возникают вспышки раздражения со слезами, чувством беспо­мощности, отказом от контактов. Суицидные попытки у этих больных носят характер избежания (наказания, страданий) или отказа (от жизни), отлича­ются наиболее высоким из всей группы психопатических личностей суицид­ным риском и максимально выраженной тенденцией к хроническому суици­дальному поведению.

Клиническая иллюстрация

Ц-ская Н.В., 20 лет, находилась в Кризисном стационаре 21 день.

Анамнез. Отец возбудимый, педантичный, жестокий. Родители развелись, когда девочке было 6 лет. Однако мать регулярно отсылала ее к отцу с от­четом об успеваемости, он бил ее за малейшую провинность — как пра­вило, по голове; очень боялась его. Мать внушала дочери отвращение к мужчинам, высокомерие к окружающим, ориентировала на социаль­но-престижные ценности. Девочка росла капризной, нелюдимой, при оби­де громко кричала, рыдала; боялась темноты, смерти, высоты. В 10 лет во время побоев отца, который бил ее головой о стену, потеряла сознание на несколько минут, затем испытывала тошноту, головную боль. После этого возненавидела отца, отказалась встречаться с ним. До 14 лет состо­яла на учете у детского психиатра в связи с колебаниями настроения, навязчивым желанием броситься с высоты, устрашающими галлюци­нациями при засыпании. Эпизодически испытывала состояние транса, когда появлялось неудержимое желание взлететь; разбегалась и приходи­ла в себя, упав на землю. Была склонна к фантазированию, мистике.

С детства занималась в театральных коллективах. По окончанию шко­лы поступила в театральное училище, время проводила в компании сту­дентов, употребляла наркотики, вела беспорядочную половую жизнь, оставила учебу. На следующий год поступила в другое театральное училище. Вступила в связь со студентом, находящимся в конфликте с ее художественным руководителем, который якобы также предлагал ей сожительство и угрожал в случае отказа отчислением из училища. Тяжело переживала ситуацию, в связи с колебаниями настроения обратилась

 

 

Реакция на тяжелый стресс

к психиатру, принимала антидепрессанты. Находясь с возлюбленным на зимних каникулах в другом городе, поссорилась с его родителями, приняла 50 таблеток амитриптилина, в течение 10 дней находилась в психиатрической больнице.

Вернулась с другом в Москву, подали по ее настоянию заявление в ЗАГС о регистрации брака, готовилась к свадьбе. Против ее брака категорически воспротивился ее художественный руководитель, в связи с этим вскрыла вены на левом предплечье, по инициативе жениха обратилась к суицидологу в кабинет социально-психологической помо­щи в районной поликлинике, получила направление в Кризисный стационар, однако отложила госпитализацию. Принимала транкви­лизаторы с недостаточным эффектом. Тяготилась необходимостью посещать занятия в училище, боялась встреч без свидетелей с художест­венным руководителем, ссорилась по пустякам с окружающими, устраи­вала сцены ревности жениху. После очередной ссоры с ним приняла 20 таблеток тазепама, в течение недели находилась в психосомати­ческом отделении городской больницы. После выписки по настоянию художественного руководителя вновь обратилась к суицидологу и была госпитализирована.

Соматическое состояние. Рубец от пореза на коже левого предплечья. В остальном без явной патологии.

Неврологическое состояние. Кожная чувствительность повышена, сухо­жильные рефлексы равномерно оживлены, грубой очаговой симптома­тики не выявлено.

Психическое состояние. При поступлении в контакт вступает формаль­но, недоверчива, малодоступна, погружена в свои переживания. Неохот­но соглашается на беседу, держится вызывающе. Крайне обидчива, склонна к самовзвинчиванию, при малейшем недовольстве разражается взрывом гнева, угрожает самоубийством. Выдвигает нереальные усло­вия, на которых она согласна находиться в стационаре. При отказе врача выполнить эти условия с громкими проклятиями, нецензурной бранью порывается бежать из кабинета. С большим трудом после инъекции 3,0 мл реланиума внутримышечно успокаивается, дает согласие на ста­ционарное лечение.

Свое суицидальное поведение пытается оправдать тем, что не хочет «просто стать знаменитостью»; мечтает быть «гениальной», но для этого ей нужна столичная сцена, а из-за конфликта с «этим ничтожеством» (художественным руководителем) она может лишиться этой возмож­ности. Не может смириться с «грязью жизни», подлостью людей. Сужде­ния инфантильные, оторваны от реальности, не соответствуют поведению пациентки. Уходит от обсуждения данного противоречия в резонерство. Уровень притязаний резко завышен, все свои неудачи объясняет неблаго­приятными обстоятельствами, поступками окружающих. Коррекция