Реакция на тяжелый стресс 161

Отмечалась выраженная склонность к псевдологии. После обострения конфликта в палате настаивала на выписке, угрожая в противном случае выброситься с 7 этажа. В ответ на предложенный перевод в психиатрическую больни­цу пообещала не нарушать больше режима.

Действительно, поведение стало более упорядоченным, прекрати­лись суицидальные угрозы, стала мягче, получала поддержку со стороны участников группы, была им очень благодарна за это: «Первый раз в жизни меня поняли». Выровнялось настроение, считала свое пребыва­ние в больнице больше ненужным, обещала принимать поддержива­ющую терапию амбулаторно под наблюдением суицидолога районного психоневрологического диспансера, куда была направлена выписка из истории болезни.

Катамнез: два года. После выписки из Кризисного стационара находи­лась летом со студентами училища на сельскохозяйственных работах, вступила в конфликт с администрацией, пыталась отравиться лекарст­вами, была госпитализирована в реанимационное отделение Централь­ной районной больницы. После этого ее жених отказался вступать с ней в брак, предложил сожительство, на что она согласилась. Конфликт с ху­дожественным руководителем также разрядился, увлеклась учебой, успешно снялась в фильме. Во время катамнестического наблюдения неохотно вспоминает суицидальные эпизоды, уходит от обсуждения своих трудностей, подчеркивает свои достижения.

Анализ наблюдения. Личность пациентки формировалась в условиях межродительского конфликта; свойственная пациентке с раннего детства аффективная возбудимость была усилена психотравмирующими воздей­ствиями жесткого отца, а также неоднократными травмами головы. Суицидальное поведение пациентки связано с актуальной для нее ситуа­цией, в результате которой оказались одновременно фрустрированными обе ведущие потребности пациентки: социально-престижная и интим­но-личная. Суицидальные попытки возникали по механизму трансфор­мации гетероагрессии в аутоагрессию. Личностный смысл суицидального поведения определяется как протест, месть, призыв на помощь; постсуи­цид следует квалифицировать как аналитический (негативное отношение к попытке с сохранением актуальности конфликта). Повторные попытки самоубийства объясняются неразрешенностью для пациентки актуальной ситуации; с ее разрешением тенденция к хроническому суицидальному поведению больше не проявляется, что позволяет расценить ее суицидо-опасные реакции как ситуационные.

Выраженная оппозиционность, антиавторитарность пациентки обус­ловили выбор групповой формы кризисной психотерапии. Кризисная группа обеспечила пациентке столь необходимую ей эмоциональную поддержку, подкрепила ее неустойчивую самооценку. К сожалению,

1-4915

Реакция на тяжелый стресс

неадаптивные проявления личности в коммуникативной сфере не поз­волили пациентке в полной мере использовать возможности групповой кризисной психотерапии; суицидальные тенденции на момент ее выпис­ки оставались достаточно актуальными и вскоре реализовались. В то же время изменившаяся позиция пациентки в конфликте помогла ей разрешить травмирующую ситуацию, что можно связать с проведенной терапией. Как показало катамнестическое наблюдение, несмотря на со­хранение патологической структуры личности, у пациентки наблюда­лось определенное повышение уровня социально-психологической адаптации с достижением успехов в учебно-профессиональной сфере и формированием адекватной ее возможностям позиции в интим­но-личной сфере.

 

ОДИНОЧЕСТВО

Карьера — чудесная вещь, но она никого не может согреть в холодную ночь.

Мэрилин Монро

Часто причиной суицидального поведения является переживание одино­чества, прочувствованно выраженное поэтом: «О, одиночество, Как твой характер крут! Посверкивая циркулем железным, Безжалостно ты замыкаешь круг, Не внемля заклинаньям бесполезным».

А у Паустовского есть трогательный рассказ, который по-японски звучал бы так:

Дачи под снегом.

Репродуктор вещает.

Некому слушать...

Вслед за Д. Янгом (1988) мы выделяем 6 стадий в иерархии одиночества и стратегии его преодоления.

1 стадия — жизнь в одиночку. Одинокие пациенты часто испытывают подавленность, неуверенны, пассивны, недовольны собой. Они убеждены в своей непривлекательности, коммуникативной некомпетентности и других якобы неизменных качествах, которые исключают для них возможность установления дружеских или любовных отношений. Причем подобные отношения нередко нужны им прежде всего для ликвидации страха покину­тости. В то же время из опасений быть отвергнутыми пациенты предпочитают проводить время дома, поскольку другое времяпровождение им «неинте­ресно» или им «никуда не хочется ходить в одиночку».

Психологическая коррекция заключается, прежде всего, в осознании болезненно вытесненной потребности в общении, переключении внимания

 

Реакция на тяжелый стресс 163

с состояния на ситуацию одиночества и поиск ее психологических причин. Чтобы активизировать жизнь пациента и получить материал для терапевти­ческой работы, следует составить вместе с ним поэтапный план расширения круга его общения. С этой целью уже на первом этапе можно применить терапию публичным досугом.

Важно также актуализировать положительные качества пациента на ос­нове воспоминаний о его удачном прошлом опыте близких отношений. Пациенту помогают пересмотреть допущения типа: «Чтобы иметь друзей, надо быть красивым, веселым, умным». В процессе беседы пациент осознает, что сам при выборе друга не настаивал бы на таких качествах, следовательно, не стоит приписывать подобные требования и другим. При выраженном недовольстве своей внешностью может помочь коррекция определенных особенностей фигуры — например, за счет диеты, физических упражнений, пребывания на свежем воздухе. В некоторых случаях необходимо мотиви­ровать обращение к стоматологу, окулисту, косметологу.

2 стадия — случайные дружеские связи. Пациенты испытывают страх перед собственной социализацией, опасения растеряться в ситуации обще­ния, потерять контроль или получить психотравму, боятся «плохо выгля­деть», получить плохую оценку. Осознанию необоснованности подобных ожиданий способствуют такие вопросы, как: «Каковы доказательства того, что за вами все наблюдают, постоянно оценивают? Отвергнете ли вы сами того, кто проявил неловкость, оступился в социальном плане?».

Для снижения уровня социальной тревоги с пациентом проигрывают ситуации общения, подчеркивая его коммуникативные возможности. Кроме того, ему рекомендуют во время общения переключать внимание с себя на партнера. При недостаточном развитии социальных навыков совместно с пациентом следует разработать программу тренинга, которая реализуется в ходе ролевых игр с терапевтом, обеспечивающим обратную связь, и «домаш­них заданий» с последующим их анализом. В работе с шизоидными личностя­ми необходимо показать роль идиосинкразического характера их мышления в трудностях взаимоотношения с окружающими, предложить им вниматель­нее слушать собеседника. Оживлению эмоционального компонента поведе­ния способствует тренинг сексуальности.

Лица с паранойяльной акцентуацией характера отличаются недоверчи­востью, подозрительностью, они заранее убеждены, что все люди являются эгоистами, манипуляторами. Пациента полезно попросить рассказать о таких людях, предложить «испытать» знакомых на этот счет. В процессе работы пациента неоднократно спрашивают, может ли он сейчас доверять терапевту, и если нет, то почему. Подобная тактика позволяет выявить негативные интерпретации действий терапевта и их неадаптивный характер, повышает доверие к терапевту и другим людям.

 

Реакция на тяжелый стресс

3 стадия — взаимное самораскрытие. Пациенты стеснительны, считают, что люди не способны понять их и отвергли бы, если бы узнали об их слабо­стях и «постыдных тайнах». Они убеждены, что не имеют права «взваливать собственные проблемы на других». Первый шаг к налаживанию интимных взаимоотношений состоит в повышении доверия к другому. Задача терапевта — поощрить пациента открыться перед потенциальным другом, который ищет сближения. С пациентом разыгрывают ситуацию, в которой терапевт играет роль пациента, а тот — друга. Терапевт «раскрывает» некоторые тайны пациента, последний слушает его и откликается на доверие, испытывая не желание отвергнуть партнера, а понимание и сочувствие. В результате пациент делает вывод, что его страхи необоснованны, другие люди похожи на него и могут понять и разделить его проблемы, а самораскрытие повышает интимность взаимоотношений.

4 стадия — встреча потенциального интимного партнера. Пациенты обычно считают, что «им не везет», так как они не смогли встретить «подходя­щего человека». Однако симпатия к другому основана на сходных с ним чертах. Если человеку никто не нравится, то скорее всего он не нравится сам себе. Поэтому в таких случаях пациенту необходимо пройти предыдущие три стадии работы. После повышения самооценки пациента поощряют к установ­лению доверительных отношений с другом, проявившим инициативу. Затем возникает проблема самостоятельного выбора партнера. Совместно с пациен­том терапевт разрабатывает различные способы знакомств: контакты со ста­рыми приятелями, просьба к посредникам устроить свидание, сближение с сотрудниками или соседями, вступление в организацию с подходящими для пациента интересами, выполнение функций свободного одинокого человека, «открытого» для выбора.

Пациенты испытывают страх быть отвергнутыми при знакомстве, поэто­му им рекомендуют чаще встречаться с людьми, пытаться лучше понять их — возможно, они примут знаки внимания пациента и окажутся подходящими для углубления знакомства. В ряде случаев выбор пациента ограничивается сложившимся стереотипом прошлых неудачных отношений, причем, несмот­ря на неудачу, его по-прежнему привлекают люди, заведомо не соответ­ствующие его потребностям: жестокие, отвергающие, возбудимые или чрез­мерно зависимые. Необходимо идентифицировать данный тип людей, помочь пациенту осознать перспективу: стойкие негативные эмоции перевесят пылкое увлечение.

5 стадия — углубляющаяся близость. Пациенты, отвергнутые в сфере интимных отношений, нередко избегают сексуальных контактов. Они испы­тывают чувство вины («сами заслужили такое отношение»), полны горечи и разочарования в человеке, которому доверяли и который причинил им та­кую боль. Некоторые объясняют разрыв несовместимостью характеров или