Реакция на тяжелый стресс 125

циально неблагоприятная. Подобное восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма и препятствует продуктивному планированию деятель­ности в будущем. Вторично снижается самооценка, нарастает ощущение недостаточности собственных возможностей.

Пациенты отличаются склонностью к самоанализу, пессимистическим выводам при интерпретации различных жизненных событий. Указанные особен­ности приводят к преобладанию когнитивного компонента в развитии пессими­стической реакции. Упомянутый компонент включает негативно окрашенные представления о собственной ненужности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, пессимистический вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Подобные представления не вытекают из болезненно измененного настроения, а наоборот, предшествуют ему и целиком обуславливаются особенностями когнитивной сферы, тенденцией к формированию неадаптивных установок. Указанные установки тесно связаны с представлениями о большей, чем собственная жизнь, значимости семейно-личных, социально-престижных и прочих ценностей.

В данной подгруппе из 25 человек суицидальные попытки наблюдались перед поступлением у 17 человек (68%); пресуицидальный период был сравнительно длительным, в среднем три недели. По категориям личностного смысла пациенты распределялись следующим образом: призыв — у 9 человек, у остальных 8 человек — избежание и отказ. Наиболее частым способом самоубийства было самоотравление, причем большими дозами лекарст­венных препаратов. После суицидальной попытки у наблюдавшихся пациен­тов длительно, в среднем три недели сохранялся высокий суицидальный риск, что было связано с особенностями их когнитивной сферы. У 10 человек наблюдался аналитический тип постсуицида, у остальных семи — суици-дально-фиксированный и критический.

Реакция демобилизации отличается наиболее резкими по сравнению с вышеописанными суицидоопасными реакциями изменениями в коммуни­кативной и мотивационно-волевой сфере. Наблюдается отказ от привычных контактов или их значительное ограничение, что вызывает устойчивые переживания одиночества, беспомощности, безнадежности. Характерен также частичный отказ от деятельности, причем ее продуктивность падает и не удовлетворяет самого пациента, усугубляя душевный дискомфорт, переживания отверженности и изоляции.

Данная реакция возникает обычно у лиц молодого возраста, отличающихся психической незрелостью, низкой сопротивляемостью к фрустрации, тенденци­ей к «уходу» или «избежанию» в сложных жизненных обстоятельствах. У па­циентов сравнительно легко возникает чувство краха, «жизненного провала», сопровождающееся снижением побуждений и волевых усилий, направленных

Реакция на тяжелый стресс

на ликвидацию конфликта. Из-за отсутствия активного стремления к достиже­нию цели любые попытки изменить жизненную ситуацию кончаются неудачей, что приводит к сужению представлений о надежных средствах разрешения психологического кризиса и дальнейшему его углублению.

Из 15 пациентов этой подгруппы суицидные попытки совершили перед поступлением 10 человек (67%). Пресуицидальный период был кратковре­менным и в большинстве случаев не превышал двух недель; вся реакция в среднем длилась 4 недели. Основными мотивами суицидального акта были избежание и отказ. Способы самоубийства избирались сравнительно тяже­лые: большие дозы сильнодействующих веществ, самопорезы, самопове­шение, комбинированные способы. В большинстве случаев наблюдался аналитический и суицидально-фиксированный тип постсуицида, что было связано с отсутствием у пациентов способов преодоления своей несостоя­тельности в ведущей для них жизненной сфере.

Клиническая иллюстрация

Б-вич Т.В., 21 г., находилась в кризисном стационаре 40 дней.

Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Родилась вне брака, до 11 лет жила у бабки, которая воспитывала внучку в духе повышенной моральной ответственности, привлекала к уходу за много­численными кошками, жившими в ее доме. Когда девочке было три года, ее мать вышла замуж за пожилого ученого. Бабка не позволяла внучке встречаться с отчимом, несмотря на глубокую привязанность, возникшую между ними, вплоть до стремления девочки подражать отчиму в мело­чах, — как, впрочем, и бабке, к которой она была привязана еще больше. Учебу начала вовремя, училась с интересом, легко. Любила подвижные игры с мальчиками, мечтала стать учительницей младших классов. В 11 лет мать взяла дочь к себе, но она продолжала свободное от учебы время проводить у бабки и в компании своих бывших приятелей.

С 13 лет начала писать стихи, рисовать, ее поддерживал в этих заня­тиях отчим. В 15 лет попала под влияние группы девиантных подростков, рано начала половую жизнь, запустила учебу, дралась с матерью. Окончи­ла школу с результатом ниже своих возможностей. С помощью отчима устроилась работать секретарем в художественное училище, занималась с учителем рисования с целью поступить в училище.

В 18 лет тяжело пережила смерть любимой бабушки, долго не могла поверить, что ее больше нет в живых. Подолгу плакала, не смогла сдать экзамены в училище, отнеслась к неудаче довольно равнодушно. В это время у отчима в результате обострения сосудистого заболевания резко ухудшилось психическое состояние, мать была вынуждена посвятить себя уходу за ним; упрекала дочь в том, что она в свое время заставила отчима много волноваться. Девушка остро переживала чувство вины, ненужности. С благодарностью приняла предложение малознакомого молодого человека выйти за него замуж. Уехала с мужем в Среднюю Азию, однако быстро поняла, что не любит его, отказывала мужу в бли­зости и через несколько месяцев вернулась к родителям в Москву.

Безуспешно пыталась найти работу, конфликтовала с матерью, обвинявшей ее в безделье, находилась в подавленном состоянии, кото­рое усугубилось после самоубийства приятеля. Была под сильным впечатлением от его добровольного ухода из жизни, думала о бренности существования. После беседы с участковым милиционером по поводу ее «тунеядства» пыталась вскрыть по примеру приятеля вены. Была спасена случайно вошедшими в квартиру друзьями.

После суицидальной попытки испытывала чувство вины перед матерью; их взаимоотношения улучшились. С помощью матери устрои­лась работать воспитательницей в психоневрологический интернат в группу олигофренов. Заботилась об отчиме, переживала, что его оставили друзья. Помогала знакомому юноше готовиться к поступ­лению в художественное училище, полюбила его. Оформила развод с мужем, собиралась вступить в брак с любимым. В это время у нее на работе возник конфликт с санитарками из-за их нечуткого отноше­ния к ее воспитанникам. Обращалась в администрацию за поддержкой, но не получила ее. Во время очередного конфликта, когда санитарка заявила, что «ее дебилов надо топить с рождения», набросилась на по­жилую женщину с нецензурной бранью, била ее ногами. Затем испытала жгучее чувство стыда, «была готова сквозь землю провалиться», убежа­ла домой. Долго рыдала, всю ночь писала дневник. Утром мать, войдя в ее комнату, обнаружила на столе стихи:

Мне быть счастливой не дано.

Явилась я незваной гостьей

На этот пир, где не вином

Наполнены бокалы — злостью.

Не предлагайте пригубить

Испепеляющего зелья.

Уж лучше мне гонимой быть

Среди всеобщего веселья.

Нескладную судьбу свою

Я не виню — к чему брюзжанье?

Я у порога постою,

Махну рукою на прощанье

И улыбнусь.

А вы в ответ

Пошлете обвинений стаю.

За мой уход прощенья нет.

Я непрощенной исчезаю...

После консультации психиатра была госпитализирована в Кризис­ный стационар.

Соматоневрологический статус. Линейный рубец на коже левого за­пястья. В остальном без особенностей.

Психический статус. Легко доступна контакту, раскрывается охотно. Высказывает обиду в адрес сотрудников, обвиняет их в несправедливом отношении к себе, нечуткости, профессиональной непригодности. Упрекает себя в жестокости, так как не смогла справиться с порывом гнева, охватившим ее во время ссоры с санитаркой. Считает себя эгоист­кой — по крайней мере, потому, что занимает койку в стационаре, где находятся «люди с гораздо более серьезными жизненными ситуа­циями». Испытывает чувство вины перед своими воспитанниками, которых «бросила, предала», а также перед матерью, которую заставила волноваться. Критикует себя за то, что часто «делает из ничего муху, из мухи слона, и открывает промысел слоновой кости». Ощущает себя никчемной, беспомощной, особенно здесь, в стационаре: «Когда я вижу слезы и не умею сделать так, чтобы они высохли, мне становится очень стыдно».

Критична к суицидальной попытке, совершенной ранее, объясняет ее впечатлением, которое произвело на нее самоубийство приятеля, а также страхом и гневом, который испытала в то время, когда участковый милиционер угрожал выселить ее из Москвы за тунеядство. Признает наличие суицидальных мыслей перед поступлением, не уверена, что спра­вилась бы с ними самостоятельно. Антисуицидальные факторы: забота о своих воспитанниках, нежелание причинять боль матери, привязан­ность к жениху, надежда на неиспользованные жизненные возможности.

Психологическое обследование. Интеллект выше среднего уровня. Опера­ции мышления не нарушены, но проявления интеллектуальной сферы испытывают тормозное воздействие со стороны эмоциональной. Мышле­ние образное, несамостоятельное, инфантильное; эстетический критерий заслоняет логический; пациентка склонна к фантазиям, снижена реали­стическая ориентировка. Суждения незрелые, категоричные, выражена тенденция к правдоискательству. Модус принятия решений затруднен, пациентка склонна к постоянным сомнениям, не уверена в своих силах, что иногда полностью тормозит проявления активности.

Ведущее место в личности занимает эмоциональная сфера. Пациент­ка отличается высокой эмоциональной лабильностью, эмоции достаточ­но разнообразны, но проявляется значительная склонность к пережива­нию отрицательных эмоций: страха, отчаяния, вины. Склонна к обвине­ниям и самообвинениям. Сильно переживает собственную несосто­ятельность в профессиональной сфере, однако не делает серьезных попыток к изменению ситуации, уходит в фантазии (стихи, рисунки).

Коммуникативные установки незрелые. Пациентка занимает страда­тельную, пассивную позицию, проявляет склонность к самопожерт­вованию и передает ведущую роль партнерам по контакту, проявляя склонность к принятию помощи извне.

Система ценностей носит двойственный характер. Реально действу­ющими являются мотивы достижения семейного, интимного благопо­лучия, однако для пациентки более значимыми являются социальные ценности — достижение высокого социального статуса, успех в твор­ческой деятельности и связанные с ним свойства личности: уверенность в себе, способность к достижению поставленной цели. Самооценка пациентки низкая. Уровень оптимизма снижен.

Социальные установки противоречивы, в раннем детстве усвоены установки прошлого века, в дальнейшем находилась под влиянием компании девиантных подростков, что усугубило неуспешность со­циализации. Пациентка представляет себе принципы социализации, но не владеет конкретными способами их применения. Наблюдается оппозиционная установка по отношению к лицам, олицетворяющим власть, а также лицам, от которых она зависит: мать, сотрудники. Реализация указанной установки, однако, тормозится имеющейся нормативностью. В конфликте легко возникает чувство вины; в резуль­тате гетероагрессивные тенденции трансформируются в аутоагрес-сивные. В силу неразрешенности конфликтной ситуации в домини­рующей жизненной сфере — социально-престижной — суицидальный риск весьма высок.

Лечение; феназепам 0,5 мг утром и днем, 1 мг вечером; индивидуальная, семейная и групповая психотерапия.

На первом этапе терапии было достигнуто раскрытие и отреагиро-вание пациенткой суицидоопасных переживаний. С целью мобилизации личностной защиты и, в частности, повышения самооценки, были актуализированы ее прошлые достижения, а также потенциальные резервы личности. Той же цели служили поддержка пациентки ее ма­терью и женихом, осуществлявшиеся в процессе семейной терапии. В ходе последней были подкреплены такие антисуицидальные факторы, как привязанность к жениху и матери.

В первые же дни после поступления пациентка была включена в кри­зисную группу, где принимала активное участие в проблемных дискус­сиях, в ходе которых были достигнуты разделение ее суицидоопасных переживаний, коррекция их масштаба. На последующих групповых занятиях проявилась склонность пациентки к поддержке лиц, с кото­рыми она идентифицировалась, также занимающих позицию жертвы. Участие пациентки в судьбе других членов группы дало возможность подкрепить ее альтруистические тенденции, играющие роль важного антисуицидального фактора: вернуться к работе, чтобы и дальше защи­щать своих воспитанников. После купирования суицидального риска

5-4915

 

Реакция на тяжелый стресс

пациента привлекалась к участию в ролевых играх, способствующих выявлению у нее неадаптивных установок в коммуникативной сфере. Была начата их коррекция, выработка мотивации к проведению амбула­торной групповой терапии.

В процессе лечения снизилась актуальность служебного конфликта, на первое место выступило недовольство своими достижениями в жиз­ни. Решила готовиться к поступлению в пединститут. Улучшились взаимоотношения с матерью; собирается поддерживать отношения с участниками стационарной кризисной группы, посещать амбулатор­ную терапевтическую группу.

Катамнез: 4 года. После выписки из стационара в течение трех месяцев посещала групповые занятия в КСПП (кабинете социально-психологи­ческой помощи). Вышла замуж, учится на втором курсе дефектологи­ческого отделения пединститута, находится в академическом отпуске по уходу за годовалым ребенком. Полгода назад пережила смерть отчима, много плакала, плохо спала, в течение двух недель принимала феназепам на ночь. Собирается полностью доверить матери уход за ре­бенком, возобновить учебу и совмещать ее с прежней работой. Отмечает, что после пребывания в Кризисном стационаре и курса амбулаторной групповой терапии стала более самостоятельной и терпимой к окружа­ющим, меньше зависит от их отношения к ней. Актуализации суици­дальных тенденций за время катамнеза не выявлено.

Анализ наблюдения. Решающую роль в формировании личности пациент­ки сыграли условия воспитания: отвержение в раннем детстве един­ственным родителем — матерью, приучение бабкой к повышенной мо­ральной ответственности, гиперпротекция отчима, влияние группы девиантных подростков в пубертате. Указанные воздействия на личность обусловили ее сенситивную акцентуацию, проявляющуюся в обострен­ной реакции на отношение к себе и объектам идентификации. Пациентка отличается повышенной привязчивостью, склонностью занимать край­ние позиции в общении: или беспомощно принимать опеку, или пол­ностью брать на себя ответственность за своих подопечных.

Первый суицидальный эпизод возник на фоне цепи психотравм, в ря­ду которых выделяется смерть любимой бабушки и самоубийство приятеля; непосредственным поводом для суицидальной попытки явился конфликт с представителем власти, выявивший оппозиционную настроенность пациентки. Весьма характерно для нее в подобной ситуа­ции смешанное переживание страха и агрессии, которая из-за выра­женной нормативности трансформируется в аутоагрессию.

Личностный смысл суицида определяется как избежание и протест. Постсуицид следует квалифицировать как аналитический (с ограни­ченной мотивацией лучше контролировать поведение). Сохраняющаяся после него суицидальная готовность в последующем сыграла роль кризисной предиспозиции, вызывающим событием послужил служеб­ный конфликт. Пресуицид, послуживший основанием для госпита­лизации, развился остро, личностный смысл данной реакции — протест и самонаказание.

В связи с фокусированием психологических расстройств в эмоцио­нальной сфере акцент в терапии на первом этапе был сделан на кризис­ной поддержке. Она проводилась в индивидуальной, семейной и груп­повой формах. После ликвидации суицидального риска на втором этапе с целью профилактики рецидивов суицидального поведения было осуществлено кризисное вмешательство, вскрыты неадаптивные уста­новки пациентки в коммуникативной сфере. На заключительном этапе терапии была выработана мотивация к коррекции неадаптивных комму­никативных навыков, начат тренинг конструктивных способов разре­шения межличностных конфликтов.

В результате проведенной стационарной кризисной терапии укрепи­лись нарушенные эмоциональные связи пациентки с окружающими, снизилась актуальность производственного конфликта, была начата работа по тренингу навыков самоконтроля и самокоррекции в отноше­нии неадаптивных установок в коммуникативной сфере, которая затем успешно продолжалась в амбулаторной терапевтической группе. Как показало катамнестическое исследование, в дальнейшем наблюдалось повышение уровня социально-психологической адаптации пациентки; она стала менее зависимой и ранимой, заняла активную, оптимистиче­скую жизненную позицию, имеет реальную перспективу для реализации своего личностного потенциала.