Про загибель і травмування людей, які перебували в підземних виробках шахти, об’єкті під час аварії

№ з/п	Прізвище, ім’я по батькові	Дата народження	Професія, посада	Діагноз	Ступінь важкості стану потерпілого	Найменування медичного закладу

___________________

(посада, підпис, прізвище)

"_____" _________________ 20___ р.

ОПЕРАТИВНЕ ДОНЕСЕННЯ №______ (01)* Форма 2/1/ПР

від " " 20 __ р.

про залучення групи піротехнічних підрозділів____________________________________________________________________

(найменування ГУ(У) ДСНС України (підрозділів центрального підпорядкування))

1. Терміни виконання дата і час отримання заявки на розмінування________________________________ початок робіт закінчення робіт_________________________________________________________________

2. Місце виконання робіт_______________________________________________________________________________________________________

(район, населений пункт, об'єкт, належність об'єкта, вулиця, місце розташування, орієнтири, координати)

3. Стислий опис НС (події)_______________________________________________________________________________________

(ким та при яких обставинах було виявлено вибухонебезпечний предмет (ВНП))

4. Залучений особовий склад та техніка___________________________________________________________________________________________

(посада, спеціальне звання, ПІБ керівника робіт, чисельність особового складу та кількість техніки групи та залучених до забезпечення)

5. Проведено наступні види робіт:

контрольна перевірку (суцільна очистка) місцевості на наявність ВНП____________________________________________________

(загальна площа, га)

виявлено, вилучено (знешкоджено), транспортовано, знищено ВНП

(тип та кількість ВНП (інженерних мін, артилерійських снарядів, мінометних мін, гранат, авіабомб, набоїв, інших)

під час робіт витрачено:

вибухових матеріалів__________________________________________________________________________________________________

(вибухової речовини (кг), електродетонаторів (інших засобів підриву) (од.))

моторесурсів_________________________________________________________________________________________________________

(пройдено кілометрів, загальний пробіг, відпрацьовано мотогодин тощо)

ПММ_______________________________________________________________________________________________________________

(найменування палива, літрів)

людино-днів_________________________________________________________________________________________________________

(кількість)

грошових засобів_____________________________________________________________________________________________________

(кількість прямих витрат, вартість пального, кошті на відрядження та інше)

Проведено роз'яснювальну роботу з населенням щодо застереження у разі виявлення ВНП та заходів безпеки, правил поводження під час виявлення ВНП

(проведено бесід, охоплено осіб (у тому числі. дітей), розповсюджено листівок (пам 'яток), проведено виступів у засобах масової інформації)

Начальник ГУ(У) ДСНС України (підрозділу центрального підпорядкування)*____________________________

* або за його дорученням (спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Примітка. Оперативне донесення про залучення групи піротехнічних робіт подається до відділу організації піротехнічних робіт та на оперативно - чергову службу ДСНС протягом години після завершення робіт, на виконання кожної заявки на розмінування окремо (тел/факс [phone], електронна адреса: [e-mail]). Якщо термін робіт перевищує добу, доповідати про початок робіт, щоденно - про виконання та окремо про їх завершення. Оперативне донесення направляється на кожну заявку окремо.

(01)* Умовний код регіону 02-Вінницька, 03-Волинська, 04-Дніпропетровська, 05-Донецька, 06-Житомирська, 07-Закарпатська, 08-Запорізька, 09-Івано-Франківська, 10-м. Київ,

11-Київська, 12-Кіровоградська, 13-Луганська, 14-Львівська, 15-Миколаївська, 16-Одеська, 17-Полтавська, 18-Рівненська, 19-Сумська, 20-Тернопільська,

21-Харківська, 22-Херсонська, 23-Хмельницька, 24-Черкаська, 25-Чернівецька, 26-Чернігівська область

АНАЛІЗ № (01)* Форма 2/2/ПР

залучень групи піротехнічних робіт
___________________________________________________________________ а__________________________________________________________________ 20________________________________________________________________ року.

(найменування ГУ (У) ДСНС України (підрозділу центрального підпорядкування))

№ з/п	Місце виникнення НС	Дата, час початку та завершення робіт	Кількість залучених осіб та техніки	Результат виконаних робіт	Обсяги виконаних робіт	Витрати на проведення робіт
	Район, населений пункт, об'єкт, належність об'єкта, вулиця, місце розташування, орієнтири, координати			Очистка місцевості суцільна га контрольна га	Знищено ВНП од., Розповсюджено: листівок од; плакатів од. Проведено виступів: по радіо _; на телебаченні _.	Відпрацьовано ч/д. Моторесурс _ км. ПММ л. Грошових засобів грн.

 

Всього__________ залучень; Всього______________ вибухонебезпечних предметів

Начальник ГУ(У) ДСНС України (підрозділу центрального підпорядкування)______________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Заступник начальника ГУ(У) ДСНС України з питань реагування (начальник інженерної служби підрозділу)_________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Начальник групи піротехнічних робіт___________________________________________________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Примітка. Аналіз залучень групи піротехнічних робіт подається до відділу організації піротехнічних робіт щомісячно станом на 5 число наступного місяця за звітним періодом місяця (тел /факс [phone], електронною адресою: [e-mail]). Аналіз залучень за грудень подається до 5 січня наступного року разом з донесеннями за квартал.

ДОНЕСЕННЯ Форма 2/3/ПР

про знищення вибухонебезпечних предметів, виконання заявок і витрату сил і засобів станом за_________ за квартал станом на "__________________________________________________________________________________ "_____________________________________________________________________________________________ 20_____________________________________________________________________________________________ року

№ з/п

Найменування (регіонів)

Надійшло заявок

Виконано заявок

Проведено залучень

Перевірено, га

Знищено, шт.

Витрачено

Проведено бесід

Охоплено осіб

Кількість виступів по радіо

Кількість виступів на телебаченні

Випущено листівок, плакатів

Контрольною перевіркою

Суцільною очисткою

Всього

Інженерні міни

Артилерійські снаряди

Мінометні міни

Гранати

Авіаційні бомби

Набої

Інші ВНП

ВСЬОГО (од.)

ВСЬОГО (тонн)

Тротил, кг

КД (ЕД), шт.

ВШ, м

Моторесурси, км

ПММ, т

Людино-днів

Грошові засоби, грн.

Начальник ГУ(У) ДСНС України (підрозділу центрального підпорядкування)_________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Заступник начальника ГУ(У)ДСНС України з питань реагування (начальник інженерної служби підрозділу)____

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Начальник групи піротехнічних робіт______________________________________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Примітка: Донесення подається через відділ організації піротехнічних робіт на ім'я першого заступника (заступника) Голови ДСНС України (куратора) один раз на квартал, до 5 числа наступного за звітним періодом місяця. Донесення за IV квартал подається до 5 січня. Разом із донесенням надається по одному примірнику актів на виконання робіт з очищення місцевості від ВНП, оригінали аналізів залучень піротехнічних підрозділів та оперативні донесення за звітний період

ЗВІТ Форма 2/ОД

про залучення підрозділів ГУ (У) ДСНС України в ________________ (назва регіону) до виконання завдань за призначенням

за __________________________________ 20__ р.

№

Підрозділи

Залучення за видами НС

Залучення за класифікацією

Класифіковані НС за рівнями

Залучено

техногенного

природного

соціального

Всього

класифіковані НС

некласифіковані події

попередження НС (подій)

Всього

державного

регіонального

місцевого

об'єктового

Всього

особового складу

техніки

За ГУ (У)

АРЗ СП

Пожежно-рятувальні підрозділи

ЗВІТ

про обсяги виконаних робіт підрозділами ГУ (У) ДСНС України у (в) ___________ (назва регіону) при виконанні завдань за призначенням за

__________ 20 __ р.

 

№

Підрозділи

Аварійно-рятувальні роботи в осінньо-зимовий період

Аварійно-рятувальні роботи під час ліквідації можливих наслідків весняного підтоплення територій, а також ліквідації наслідків складних погодних умов

Аварійно-рятувальні роботи під час ліквідації наслідків аварії у системах життєзабезпечення

Аварійно-рятувальні роботи при ліквідації ДТП

розчищено від снігових заметів доріг (км)

евакуйовано автомодобілів зі снігових заметів (од.)

надано допомогу населенню в пунктах обігріву (кількість осіб)

очищено дахів від снігу та льоду (кв.м)

врятовано рибалок на прибережній кризі (кількість осіб)

відкачано воду з підвалів, будинків (куб.м)

воду з приватних ділянок, відкачано угідь (га)

прокопано відвідних каналів (км)

кількість мішків з піском (шт)

загальною масою (т)

завезено продуктів (т)

завезено питної та технічної води (т)

доставлено до населення гуманітарну допомогу (т)

евакуйовано населення (осіб)

переправлено населення через водні перешкоди (осіб)

вивезено нанесеного сміття та мулу (т)

прибрано та вивезено повалених або аварійно-небезпечних дерев

відкачано води з підвалів будинків (куб.м)

закачано технічної води (куб.м)

підвезено для потреб мешканців питної або технічної води (т)

кількість ДТП

визволено з пошкоджених автомобілів (осіб)

витягнуто з кюветів (автомобілів)

ГУ (У) ДСНС України у (в)

 

№

Підрозділи

заходи пошуково-рятувального характеру

польоти авіації

інше

за результатами дій рятувальників

кількість заходів

надано допомогу (осіб)

обстежено територій (км)

кількість польотів

надано допомогу (осіб)

тривалість польотів (годин)

виявлено та вилучено у населення ртуті (кг)

надано допомогу населенню у несприятливих побутових або нестандартних ситуаціях за викликом "101" (кількість випадків)

надано допомогу іншим відомствам у ліквідації наслідків НС або подій (кількість випадків)

забезпечено реагування (попередження) на інші надзвичайні події (кількість)

врятовано життя (кількість осіб)

надано допомогу населенню (кількість осіб)

ГУ ДСНС України у (в)

 

 

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) _____________________ (назва регіону) ___________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"____" ____________________ 20__ р.

 

 

Примітка: додатково надсилається розгорнутий звіт залучень рятувальних підрозділів за характером та видами НС (подій) та узагальнена інформація про обсяги виконаних робіт. Звіти надсилати на електронну пошту [e-mail], контактні тел. [phone]

 

 

ДОНЕСЕННЯ Форма 2/4/ПР

про кількість випадків підриву і загибелі населення особового складу від вибухонебезпечних предметів станом на "_________________________________________________________________________________________________________ "________________________________________________________________________________________________________ 20______________________________________________________________________________________________________ року

 

 

№ з/п	Найменування області (регіону)	Загинуло осіб	Поранено осіб	Всього осіб	У тому числі дітей
Загинуло	Поранено

 

 

Начальник ГУ(У) ДСНС України (підрозділу центрального підпорядкування)_____________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Заступник начальника ГУ(У) ДСНС України з питань реагування (начальник інженерної служби підрозділу)____

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

Начальник групи піротехнічних робіт______________________________________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали, прізвище)

 

Примітка: донесення подається через відділ організації піротехнічних робіт на ім'я першого заступника (заступника) Голови ДСНС України (куратора) один раз на квартал, до 5 числа наступного за звітним періодом місяця. Донесення за IV квартал подається до 5 січня наступного року. У разі наявності випадків підриву та загибелі населення і особового складу надається пояснювальна записка з описом обставин події, діагнозу травми (за медичною довідкою) та фото (відео) матеріалами

 

 

ВІДОМОСТІ Форма 2/Ф-1201

про результати оперативно-службової діяльності дослідно-випробувальних лабораторій ГУ (У) ДСНС України у (в) _______ (назва регіону) за __________ квартал 20__ р.

 

Кількість пожеж, досліджених ДВЛ

Складено звітів про дослідження пожеж

Складено технічних висновків по пожежах

Досліджено предметів і матеріалів, вилучених із місця пожежі

Досліджено зразків

Випробувано продукції на показники пожежної небезпеки

Перевірено якість вогнезахисної обробки зразків матеріалів та конструкцій

Усього досліджено

% від загальної кількості

Досліджено із загибеллю людей

Піноутворювача

Хімпоглинача

Вогнегасного порошку

Речовин та матеріалів

Електротехнічних виробів

Іншої продукції

Кількість перевірених зразків

Кількість підприємств, на яких здійснювалося перевірка

 

Начальник ГУ (У) ДСНС України у (в) _____________________ (назва регіону) ___________________________________

(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"____" ____________________ 20__ р.

 

Примітка. Відомості подаються щоквартально з наростаючим підсумком у форматі MS Word на електронну пошту УкрНДІЦЗ [e-mail] до 10 числа місяця,

наступного за звітним кварталом

 

ЗВЕДЕНА Форма 2/ПЖГ-1

таблиця дій пожежно-рятувальних підрозділів станом на 10 січня щороку