Инструментальные методы исследования.

Обзорная рентгенография (-скопия) органов брюшной полости.

При перфорации полого органа в большинстве случаев определяется воздух над печенью («газовый серп» - симптом Спижарного). При отсутствии этого симптома, но при подозрении на перфорацию можно провести пневмогастроскопию. Для этого в желудок вводят зонд и через него шприцем Жане нагнетают воздух (до 1 литра). При этом если имеет место «прикрытая» перфорация, воздух выходит в брюшную полость и определяется при рентгеноскопии. Отсутствие пневмоперитонеума и интенсивная боль при наполнении воздухом желудка говорит в пользу острого панкреатита.

При контрастном исследовании больной принимает перорально взвесь Ва₂SО₄, с последующим контролем его пассажа по кишечнику при подозрении на его непроходимость. Контрастное исследование с использованием бария, при подозрении на перфорацию полого органа брюшной полости, противопоказано.

Экстренная ангиография органов брюшной полости применяется в виде селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Это исследование показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв паренхиматозных органов, кровотечение неясной этиологии, острый панкреатит. К данному методу исследований стоит приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и лабораторные методы исчерпаны.

Ультразвуковое исследование.

Является «золотым стандартом» в исследовании желчного пузыря и протоков. Позволяет с высокой точностью как подтвердить, так и опровергнуть диагноз острого холецистита. Выявляет конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, почти со 100% точностью верифицирует синдром механической желтухи, её типы (1 тип - гипертензия в общем желчном протоке, 2 тип – то же + гипертензия в желчном пузыре и общем печеночном протоке, 3 тип - то же + гипертензия долевых протоков).

При поражении поджелудочной железы и окружающих её тканей традиционно оцениваются прямые и косвенные признаки. К первым относят изменение размеров поджелудочной железы, её контуров, структуры паренхимы, главного панкреатического протока и сальниковой сумки. Среди косвенных эхо-симптомов оценивают количество жидкости в брюшной и плевральной полостях, явления гастростаза, признаки динамической кишечной непроходимости, сдавлении нижней полой вены и брыжеечных сосудов, исчезновение границ между паренхимой железы и селезёночной веной. Наиболее значимы в прогностическом плане нарушения эхо-структуры и эхогенности паренхимы железы. При этом можно отметить следующее:

· диффузную эхо-неоднородность с чередованием участков уплотнения и разряжения

· исходное преобладание высокой интенсивности эхосигнала

· превалирование обширных участков пониженной эхогенности и эхо-негативных зон.

При наличии жидкости в брюшной полости исследование позволяет определить объем и локализацию экссудата, который может быть аспирирован, и отправлен на дальнейшие исследования.

Эндоскопические исследования.

В.С.Савельев и соавт., (1986 г.), считают показанными эндоскопические исследования всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него.

Степень активности гастродуоденального кровотечения

(J.Forrest, 1987).

Активное кровотечение

F-IA: струйное пульсирующее артериальное кровотечение.

F-IB: капельное, вялое, венозное кровотечение; подтекание из под сгустка.

Состоявшееся кровотечение

F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне язвы

F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы

Состоявшееся кровотечение

F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных стигматов

Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB.

ФГДС с осмотром БСДК является также обязательным методом исследования у больных с патологией желчных путей. Нас интересуют, преимущественно, данные дуоденоскопии. Состояние слизистой ДПК: воспаление, высыпание в виде «манной крупы» (характерно для острого панкреатита), изъязвление (эрозивный дуоденит, прорастание и распад опухоли головки поджелудочной железы), наличие свободной желчи в просвете кишки, её прозрачность (с «замазкой», с «песком»). Определение патологии сосочка: стеноз, вклиненный камень, папиллит, аденома, дивертикул, выделение крови (гемобилия). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки исследование позволяет осмотреть дефекты слизистой, размеры, характер процесса.

Абсолютным противопоказанием к исследованию считается острая сердечно-сосудистая патология.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

При этом исследовании контрастируется желчное дерево и панкреатический проток транспапиллярным доступом. Позволяет дифференцировать причины механической желтухи при дистальном варианте окклюзии холедоха. Сопрягаясь с транспапиллярными эндоскопическими хирургическими вмешательствами, позволяет контролировать эффективность извлечения конкрементов из желчных путей, эффективность эндоскопического дренирования внепеченочного желчного дерева.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

Позволяет антеградно контрастировать желчное дерево при прямой транспариетальной пункции внутрипеченочных желчных ходов. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. Методика применяется как этап чрескожного чреспеченочного дренирования желчного дерева (ЧЧХС, ЧЧМХС) при синдроме механической желтухи, используется с целью уточнения уровня обструкции желчного дерева и ее причины преимущественно при проксимальном варианте окклюзии желчных путей. Фистулохолангиография.

Контрастирование желчных путей через имеющийся у больного дренаж или стому. Выполняется, в большей степени, как контрольное исследование для оценки эффективности проводимого лечения и при подготовке к радикальным операциям.

Интраоперационная холангиография.

Выполняется при подозрении на непроходимость внепеченочного желчного дерева (расширение желчного протока более 12 мм, противоречивые результаты пальпации и зондовой ревизии холедоха), а также при нестандартной анатомии желчного дерева и подозрении на интраоперационную травму внепеченочных желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикоскопия, холедохоскопия.

Единственный метод, позволяющий визуально оценить состояние Вирсунгова и общего желчного протоков. Используют два комплекса эндоскопов, состоящих из «материнского» и «дочернего» аппаратов («дочерний» ультратонкий эндоскоп имеет наружный диаметр 2,4 мм).

У больных хроническим панкреатитом можно наблюдать локальную гиперемию слизистой оболочки, а при камнях в протоке можно обнаружить мелкие, геморрагического характера изменения слизистой.

При холедохоскопии можно обнаружить гной в желчных протоках, мутную желчь с детритом, а также язвенно – некротическе изменения эндотелия (при холангите).

 

Рис. 1 РПХГ (холедохолитиаз). Рис. 2 Фистулография («писчее перо», дистальный блок холедоха).