Окклюзионная венозная плетизмография.

Этот тест позволяет с помощью манжеты для измерения артериального давления оценить увеличение объема сегмента конечности при проксимальной венозной окклюзии. С помощью этого метода можно измерять венозную емкость, которая представляет собой разницу в объеме сегмента конечностей при пустых и заполненных венах, а также максимальный венозный отток после снятия манжеты.

Измерение венозного давления.

Этот метод считается золотым стандартом для оценки насосной функции вен. В вену тыла стопы вводят иглу и соединяют ее с преобразователем давления. Венозная недостаточность, обусловленная, главным образом, венозным рефлексом, приводит к развитию у амбулаторных больных хронической венозной гипертензии, которая оказывается ключевым патофизиологическим фактором развития кожных изменений и изъязвлений.

Реовазография.

Метод основан на регистрации изменений переменного электри­ческого тока высокой частоты во время его прохождения через ткани исследуемой области тела, зависящих от кровенаполнения конечностей. Он является более чувствительным, чем осциллография. Запись колебаний, отражающих кровенаполнение тка­ней, производится с помощью реографа, подключаемого к электрокар­диографу или другому подобному записывающему устройству. Реова­зография обычно производится на различных уровнях конечностей - бедро, голень, стопа и любой участок верхней конечности.

В практическом отношении важным показателем реографической кривой является реографический индекс, определяемый отношением величины (высота) амплитуды основной волны к величине (высота) калибровочного сигнала (в мм.).

Уже в ранних стадиях тромбоблитерирующих заболеваний данный показатель претерпевает определенные изменения в форме реографи­ческой кривой - снижается амплитуда, сглаживаются контуры, исче­зают дополнительные волны и т.д.

По изменениям реографического индекса можно судить о харак­тере заболевания. В то время как у больных облитерирующим эндар­териитом и тромбангиитом наибольшие изменения его наступают в дистальных отделах пораженной конечности, у больных облитерирую­щим атеросклерозом - в проксимальных сегментах. Изменения реогра­фического индекса позволяют предположить локализацию и протяжен­ность окклюзий периферических артерий.

Капилляроскопия.

Она производится с помощью капилляроскопа. Объектом изучения капилляров на стопе являются лимбы ногтей пальцев, на кисти об­ласть ногтевого валика IV пальца. При оценке капилляроскопической картины учитывают фон, количество капилляров, длину петель, ха­рактер кровотока.

Уже в начальных стадиях облитерирующего эндартериита фон становится мутным, иногда синюшным, а расположение капилляров - беспорядочным. Последние приобретают неправильную форму, стано­вятся извилистыми и деформированными, ток крови в них замедлен, неравномерен. У больных с ранней стадией облитерирующего атероск­лероза фон, как правило, чистый, количество капилляров обычно увеличено, они имеют мелко-петлистое строение.

В поздних стадиях облитерирующих заболеваний число капилля­ров уменьшается, появляются безсосудные поля, обусловливающие бо­лее бледный фон.

Флебография.

До недавнего времени являлась “золотым стандартом” в исследовании венозной системы нижних конечностей. Реализуется в двух вариантах проксимальном и дистальном.

Проксимальная флебография предполагает непосредственное введение водорастворимого контраста в бедренную или подколенную вену с верификацией ретроградного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Она призвана оценить состоятельность клапанов глубоких вен.

Дистальная флебография предполагает введение контраста в поверхностные вены стопы в сочетании с компрессией большой и малой подкожных вен в нижней трети голени при помощи манжеты тонометра. При этом отток контраста возможен лишь в глубокие вены голени и бедра. Если при рентгенографии выявляется сброс контраста в поверхностные вены – это верифицирует несостоятельные коммуникантные вены. Дистальная флебография призвана оценить проходимость глубоких вен, а также локализовать несостоятельные перфорантные вены.

Хотя, в последнее время широкое использование ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы позволяет не проводить при обследовании больных рентгеноконтрастную флебографию.

Ангиография.

Ангиография применяется при сомнительных результатах УЗИ. Позволяет точно диагностировать локализацию и протяженность поражения артериального русла, установить характер патологического процесса. В качестве контрастных веществ в насто­ящее время используются верографин, урографин и др.

Ангиография показана:

· при неясной клинической картине заболевания

· при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств

· с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной непроходимости

· в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии

· интраоперационно при сомнении в адекватности тромб - и эмболэктомий

· после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Существуют различные методы ангиографического исследования:

1. пункционная артериография, при которой контрастное ве­щество вводится в бедренную или плечевую артерии после чрескожной их пункции;

2. аорто-артериография по Сельдингеру, когда специальный сосудистый катетер (рентгеноконтрастный) после пунк­ции бедренной (или плечевой) артерии и удаления из иглы мандрена проводится через ее просвет в бедренную артерию, затем по подв­здошной артерии - в аорту; после этого через катетер вводится раствор контрастного вещества и делаются серии рентгенограмм, позволяющие получить изображение всех отделов аорты, ее висцеральных ветвей, артерий верхних и нижних конечностей.

3. транслюмбальная пункционная аортография по Дос – Сантосу (применяется редко), при которой специальной иглой под контролем ЭОП или рентгентелевизионной приставки пунктируют брюшную аорту, вводят раствор контрастного вещества и выполняют серийные рентгеновские снимки.

Ангиографическими признаками облитерирующего эндартериита являются:

· сужение магистральных артерий

· облитерация артерий го­лени и стоп

· усиление рисунка коллатеральной сети.

Признаки эмболии:

· перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий

· коллатерали очень слабо выражены

Признаки тромбоза

· неровность, изъеденность, четкообразность контуров

· уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками, иногда наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества

· коллатеральная сеть выражена в разной степени.

 

Рис. 8. Селективная артериография по Сельдингеру Рис. 9. Селективная аретриография по Сельдингеру.

(Окклюзия правой общей подвздошной артерии) (Синдром Лериша – окклюзия обеих наружных подвздошных артерий)

Трансдигитальная ангиография, электромагнитная флоуметрия, радиоизотопное сканирование – применяются в специализированных сосудистых отделениях и центрах.

 

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

 

Симптомы гнойных заболеваний различают общие и местные.

Повышение температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево — наиболее характерные общие симп­томы гнойных заболеваний. На выраженность общей реакции организма, прежде всего, оказывает влияние характер гнойно-воспалительного очага, с которым тесно связано количество и свойства вырабатываемого микробами токсина, условия его поступления в кровеносное русло, состояние резистентности макроорганизма и тип его реактивности.

Наличие в организме гноя, нарушение его оттока, генерализация инфекции приводят к значительному повышению температуры, учащению пульса, росту лейкоцитоза и т.д. При этом наиболее характерна перемежающая температура, перекрещивание температур­ной и пульсовых кривых (ускорение пульса при понижении температуры - «ножницы»).

Местные симптомы: покраснение, припухлость, местное повышение температуры, боль и нарушение функции пораженного сегмента или органа.

Покраснение и припухлость пораженного участка выявляется при осмотре. Местную температуру определяют прикладыванием тыльной стороны кисти. Её повышение, при сравнении с таким же местом другой стороны, свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубоких тканях (флегмона, остеомиелит, гнойный артрит, бурсит и др.) или злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местно температура, чаще всего, не повышается). Снижение же местной температуры наблюдается при гангрене, обтурации артериальных стволов и спазме мелких артерий. Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место локализации патологического процесса. Особенно важно определить точку максимальной болезненности.

При патологических состояниях, в тканях может накапливаться жидкость, газ, плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает или в форме инфильтрации (флегмона), или в виде скопления в отдельной полости (абсцесс, пиоторакс, и др.). Пальпация позволяет обнаружить это скопление жидкости (гноя, крови) в мягких тканях. Исследование проводится следующим образом: кладут один или два пальца одной руки на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки делают быстрые короткие толчки на другой, при этом первая рука ощущает передачу этих толчков (симптом флюктуации). Чтобы получить более точные данные, следует повторить эту манипуляцию несколько раз. Этим приёмом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, при скоплении жидкости в брюшной полости. При больших кистах пользуются видоизменённым приёмом, а именно кладут ладонь одной руки на какую – либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. В жидкости происходят колебания, волнообразные движения, ощущаемые первой рукой. Иногда флюктуация не определяется: в случаях скопления жидкости под толстым слоем мышц. При значительном напряжении тканей, образующих полость, наполненную жидкостью, флюктуации может и не быть, а определяется эластичность стенок, напоминающая консистенцию резинового надутого шара.

При исследовании гнойной раны уточняют, нет ли в глубине задержки гноя. Для этого производят осторожное давление ладонью от периферии ра­ны к ее центру. Появление из глубины раны гноя в значительном количестве говорит о задержке его или о затеках.

При гнойных заболеваниях внутренних органов, серозных полостей и глубоко лежащих тканей местные симптомы острого гнойного воспаления утрачивают классический характер – на первый план выходят общие симптомы. Для уточнения диагноза применяются вышеописанные методы исследования заболеваний органов брюшной и грудной полостей.