Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:

1. Выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания).

2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

3. Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний.

4. Доказывают, что у курируемого больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и должен включать в себя:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику; осложнением основного – заболевание, развивающееся как следствие основного. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.

Далее в соответствии с принятыми классификациями необходимо обосновать клинический диагноз, а именно привести доказательства:

1. клинической формы заболевания,

2. характера течения,

3. стадии, фазы, степени активности,

4. наличия осложнений,

5. степени функциональных расстройств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(Реферат для академической истории болезни).

В этом разделе описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается обобщающая характеристика механизма развития болезни у этого больного.

Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний. В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшения прогноза трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

1. Режим.

Диета.

3. Медикаментозная терапия:

a) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска и т.д.;

b) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы болезни у данного больного;

c) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.

Оперативное лечение.

Физиотерапия.

Санаторно-курортное лечение.

Все назначения в обязательном порядке заносятся в «Лист назначений», а основные показатели гомеостаза в «Температурный лист».

ДНЕВНИКИ.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом:

1. Жалобы. Физиологические отправления.

2. Краткие объективные данные по системам органов (состояние, сознание, кожные покровы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и др.).

3. Status localis.

4. Перевязка: описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое). Что сделано при перевязке. Какая наложена повязка.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, наметить план дальнейшего лечения.

Лист назначений.

Ф.И.О. больного___________________

Палата № ________________________

Режим____________________________

Диета_____________________________

Внутренние	Назн.	Отм.	Иньекции	Назн.	Отм.
Другие назначения (лаборат., инструмент., конс., физио.,)

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф.И.О. больного __________________________

 

Дата

День пребывания

П

АД

Т

у

в

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное кол-во мочи

Стул

ЭПИКРИЗ

(EPICRISIS)

Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти).

Основные жалобы при поступлении (кратко).

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

Основные патологические данные по органам.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении: анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

Клинический диагноз.

Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препаратов, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam).

Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem).

Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem).

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы.

 

Глава 2. Обследование больных с заболеваниями органов брюшной полости.

 

При обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен ответить на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:

1. Имеется ли непосредственная угроза для жизни больного в момент его осмотра?

2. Нуждается ли больной в экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра?

Именно поэтому цена верного диагноза резко возрастает, а времени для его ранней постановки отводится очень мало.

Необходимость экстренного хирургического вмешательства возникает при:

1. кровотечении в брюшную полость

2. продолжающемся, неподдающемся консервативной терапии желудочно-кишечном кровотечении

3. перфорации полого органа

4. наличии воспаленного или некротизированного органа

5. наличии гнойного очага

6. наличии непроходимости ЖКТ

7. проникающем в брюшную полость ранении

Детальный расспрос больного начинают с выяснения жалоб, которые при патологии органов брюшной полости чаще всего бывают следующими:

Острые боли

Рвота

Нарушения функций кишечника

Симптомы кровотечений

Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, бывают двух типов: висцеральные и соматические.

Висцеральные боли возникают при раздражении висцеральной брюшины (растяжение капсул внутренних органов: печень, селезенка, почки, мочевой пузырь; спазм и внезапное расширение какой либо части ЖКТ и мочевыводящей системы)

· локализация нечеткая, разлитой характер

· тупые, давящие, тянущие

· интенсивные, приступообразные

· вынужденное положение тела больного

Соматические боли возникают при малейшем раздражении париетальной брюшины (раздражение бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью, гноем и т.д.; следствие воспаления, натяжения и перекручивания брюшины, трения воспалительно-измененных поверхностей).

· локализованные

· острые, колющие

· постоянные, интенсивные

· «мышечный дефанс» (мышечная защита)

· больные стараются не двигаться

Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это бывает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку органа и раздражения париетальной брюшины.

Возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, предшествует появлению рвоты.Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями, почти никогда рвота не опережает болью. Кровотечение в просвет ЖКТ проявляется рвотой кровью, чаще всего типа «кофейной гущи» и меленой (характерно для верхних отделов ЖКТ). При кровотечениях из нижних отделов тракта - из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь. Сочетание мелены с кровавой рвотой указывает на значительно больший объем и темп кровопотери, чем при изолированной мелене. На мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятыми ногами, однако, с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость рвота бывает очень редко (при внематочной беременности).

При осмотре больного обращают внимание на выражение лица, по страдальческому выражению которого можно определить, что он испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и запавшими глазами (лицо Гиппократа) вызывает подозрение на заболевание, с вовлечением в процесс брюшины. Также следует обращать внимание на наличие желтушности кожи и слизистых, которая говорит о нарушении билирубинового обмена и патологии желчных путей. Бледность и сухость кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, осложненных кровотечением и нарушением водно-электролитного баланса (перитонит, кишечная непроходимость, язвенное кровотечение и др.), а пониженная температура в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!).

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При наличии воспалительного процесса, обычно наблюдается отставание в акте дыхания того или иного участка брюшной стенки (симптом Сейла). Не следует ограничиваться только осмотром области живота, обязательно следует обследовать поясницу, наружные грыжевые отверстия, половые органы. В первую очередь нужно искать вздутие живота, нарушения движений его при дыхании, ассиметрию, изменение цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке.

Пальпация живота в области воспаленной брюшины позволяет выявить непроизвольное рефлекторное защитное напряжение, так называемый «мышечный дефанс». Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение определяется путем сравнительной пальпации с противоположной стороной. Также определяется зона наибольшей болезненности, соответствующая локализации раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно и в такт с дыхательными движениями больного.

При перкуссии обращают внимание болезненность при исследовании, на область печеночной тупости (ее исчезновение или уменьшение говорит о наличии воздуха в правом поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа), на наличие тупого звука в отлогих местах (скопление жидкости) и т.д.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон (усиление перистальтики), характерна для механической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника (динамическая непроходимость).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить содержимое (кровь, кал, мелена) и состояние ее стенок. Болезненность при надавливании на стенки кишки указывает на воспаление брюшины прямокишечно-пузырного или Дугласова пространства. Выпячивание или нависание передней стенки кишки возникает при скоплении в полости малого таза жидкости при перитоните и крови при кровотечении. При осмотре стула у больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение нужно помнить следующее:

1. черный жидкий (дегтеобразный) стул типичен для кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, тонкий кишечник).

2. наличие в кале примесей свежей крови указывает на кровотечение из дистальных отделов толстой кишки и анального канала.

Прием лекарственных препаратов, содержащих железо или висмут, придают калу черный цвет с сероватым оттенком (в данном случае стул будет оформленным, а не жидким).