Соответствует ли внешний вид возрасту.

Обследование больного

В клинике

Хирургических болезней.

Пособие для клинических ординаторов,

интернов, студентов старших курсов.

КУРСК 2012

Eritissicut dii, scieutes bonumet malum.

- Будете, как боги, знающие добро и зло.

(Библия, Книга бытия 3,5)

ВВЕДЕНИЕ.

 

Обследование больных с хирургическими заболеваниями и ведение истории болезни является одной из важных составляющих работы врача. Установление диагноза у хирургического больного требует знания симптомов заболевания, умения проводить их анализ и на этой основе синтезировать из соответствующих признаков целостную картину болезни. Весьма важным является систематическое углубленное исследование больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, данные лабораторных и инструментальных методов исследований). Торопливость и стремление быстро установить диагноз, пренебрежение правилами и техникой обследования нередко приводят к недооценке одних и переоценке других симптомов и данных, что служит причиной ложного диагноза. Однако особое внимание необходимо уделить выявлению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания. Следует иметь в виду, что некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несущественные симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения. В случае, когда собрать анамнез невозможно, необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.

История болезни - документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение. Она, как и любой юридический документ, должна быть написана аккуратно, чётким, разборчивым почерком, без сокращений слов.

В связи с тем, что навыки правильного написания истории болезни, а значит и врачебное мышление, формируются еще на студенческой скамье, интенсивно развиваясь в первые годы работы, мы посчитали целесообразным и полезным написание данного пособия.

Глава 1. Написание истории болезни.

Титульный лист академической истории болезни:

 

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1   Заведующий кафедрой: Иванов С.В.   Преподаватель:     ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ   Ф.И.О. больного____________________________________     КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:   Основное заболевание:______________________________   Осложнение основного:______________________________   Сопутствующие заболевания:_________________________   Куратор: КУРСК 2011

 

Паспортная часть

 

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст, год рождения

3. Место работы

4. Место жительства

5. Дата поступления

6. Дата курации

I. Субъективный статус.

Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Детализация каждой основной жалобы больного проводится по приведенной схеме:

Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.

Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.

Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).

Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.

Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)

Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.

Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)

Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, (отсутствует)

Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.

Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).

Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.

Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.

Вздутие живота: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.

Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.

Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибе­гает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зави­сит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позы­вов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.

Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереварен­ные частицы пищи, глисты.

Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нор­мальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощу­щения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жже­ния). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, крас­ный), прозрачность.

3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.

Пот: интенсивность, время и условия появления.

Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).

Головокружение: характер, время наступления. Кратковремен­ные потери сознания, обмороки.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Anamnesis morbi).

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания?

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

 

Анамнез жизни

(ANAMNESIS VITAE).

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества: как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия: с какого возраста началась трудовая дея­тельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая тем­пература, промышленные интоксикации).

Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая вни­мание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколь­ко папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

II. Объективный статус.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(STATUS PRAESENS).

Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое).

Выражение лица.

Телосложение, упитанность (средняя,повышенная, пониженная, истощение).

Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюш­ная, желтушная, бронзовая и др.). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, участки пигментации, депигментации. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т. д.).Волосы(ломкость, выпадение).

Подкожно-жировая клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки: общие, местные (расположение, плотность), выраженность (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема.

Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов.

Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность болезненность, судороги (клонические, тонические), дрожание.

Кости: локализация патологических изменений, искривление, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы.

Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения (активные, пассивные) болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз).

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезнен­ность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника, походка.

Голова: величина, форма

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.

Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пу­чеглазие, западение.

Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.

Щитовидная железа: степень увеличения,размеры, консистенция, поверхность, болезненность; наличие узлов, количество и размеры.

Температура тела в момент исследования.

Дыхательная система.

Форма грудной клетки, деформации, ассиметрия, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания.

Тип дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту, глубина (глубокое, поверхност­ное). Одышка и ее характер (экспираторная, смешанная, инспираторная). Удушье.

Поверхностная пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменённое, отсутствует).

Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного зву­ка (легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленно-тимпанический).

Определение ниж­них границ легких, активной экскурсии нижнего края легких.

Аускультация. Дыхание: везикулярное (ослабленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные (различно­го калибра, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), их количество, влияние кашля на их появление или увеличение, крепитация. Шум трения плевры (место выслушивания).

Система кровообращения.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Видимая пульсация дуги аорты и периферических артерий.

Верхушечный толчок: локализация, характер, сила и высота. Пальпация периферических артерий (плотность сте­нок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии — синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Дефицит пульса.

Границы относительной тупости сердца (в норме: правая – 4 м/р на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая – на 1-2 см. кнутри от левой ср/ключичной линии, верхняя – 3 ребро по парастернальной линии). Поперечный размер сердца в см. Поперечный размер сосудистого пучка в см.

Тембр тонов. Число сердечных сокращений, их ритм. Шумы, характер, места наибольшей интенсивности при выслушивании. Шум трения перикар­да (локализация).

Аускультация сосудов. Артериальное давление. Венозное давление (в норме – 60-100 мм.вод.ст.,).

Система пищеварения.

Осмотр полости рта, запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона).

Зубы: сколько отсутствует, шатающиеся зубы, протезы.

Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета). Сухой, влажный, малиновый язык со сглаженными сосочками. Нали­чие изъязвлений, рубцов. Отклонение языка в сторону при высовывании.

Глотка: окраска слизистой оболочки (нормальная, краснота), су­хость слизистой, поверхность (гладкая, зернистая). Миндалины: ве­личина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.

Осмотр живота:конфигурация живота (нормальная, ладьевидная, втянутый живот, равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части - «лягушачий живот»). Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Рубцы, пупок. Осмотр заднепроходного отверстия.

Пальпация поверхностная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Симптомы: Менделя, Блюмберга, болезненность в точке Mc-Burney и др. болевые точки. Расхождение прямых мышц живота. Определение свободной жидкости в брюш­ной полости.

Определение нижней границы желудка - большой кривизны по Образцову (методом глубокой скользящей пальпации, пер­куссией, суккуссией, аускультоперкуссией).

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову и Стражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, подвздошная, вос­ходящая, нисходящая, поперечно-ободочная: раз­меры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезнен­ность).

Определение нижней границы печени перкуторно по срединно-ключичной, пе­редней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, не­ровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зерни­стая бугристая). Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной, срединной линии, по краю левой реберной дуги.

Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, кон­систенция, болезненность). Определение болевых зон. Симптомы Мюсси - Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мерфи и др. (см. приложение).

Верхняя и нижняя граница селезенки перкуторно (по средней аксиллярной линии) и пальпация нижнего края (консистен­ция, поверхность, болезненность). Размеры селезенки по Курлову.

Пальцевое исследование прямой кишки: наличие геморроидальных узлов, анальной трещины, цвет кала на пальце.

Мочевыделительная система.

Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области. Половые органы - наружный осмотр. Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно).

Нервная система.

Ориентация, общительность. Заторможенность, возбудимость. Интеллект, уровень развития. Нарушения в двигательной, чувствительной сферах. Очаговая неврологическая симптоматика и т.д.

 

 

МЕСТНЫЙ СТАТУС

(STATUS LOKALIS).

1. Осмотр.

2. Пальпация.

3. Перкуссия.

4. Аускультация.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования больного.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План обследования разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований (неинвазивные, инвазивные), а также консультации специалистов.

План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:

1. Выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания).

2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

3. Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний.

4. Доказывают, что у курируемого больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(Реферат для академической истории болезни).

В этом разделе описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается обобщающая характеристика механизма развития болезни у этого больного.

Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний. В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшения прогноза трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

1. Режим.

Диета.

3. Медикаментозная терапия:

a) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска и т.д.;

b) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы болезни у данного больного;

c) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.

Оперативное лечение.

Физиотерапия.

ДНЕВНИКИ.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом:

1. Жалобы. Физиологические отправления.

2. Краткие объективные данные по системам органов (состояние, сознание, кожные покровы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и др.).

3. Status localis.

4. Перевязка: описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое). Что сделано при перевязке. Какая наложена повязка.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, наметить план дальнейшего лечения.

Лист назначений.

Ф.И.О. больного___________________

Палата № ________________________

Режим____________________________

Диета_____________________________

Внутренние	Назн.	Отм.	Иньекции	Назн.	Отм.
Другие назначения (лаборат., инструмент., конс., физио.,)

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф.И.О. больного __________________________

 

Дата

День пребывания

П

АД

Т

у

в

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное кол-во мочи

Стул

ЭПИКРИЗ

(EPICRISIS)

Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти).

Основные жалобы при поступлении (кратко).

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

Основные патологические данные по органам.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении: анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

Клинический диагноз.

Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препаратов, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam).

Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem).

Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem).

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы.

 

Глава 2. Обследование больных с заболеваниями органов брюшной полости.

 

При обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен ответить на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:

1. Имеется ли непосредственная угроза для жизни больного в момент его осмотра?

2. Нуждается ли больной в экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра?

Именно поэтому цена верного диагноза резко возрастает, а времени для его ранней постановки отводится очень мало.

Необходимость экстренного хирургического вмешательства возникает при:

1. кровотечении в брюшную полость

2. продолжающемся, неподдающемся консервативной терапии желудочно-кишечном кровотечении

3. перфорации полого органа

4. наличии воспаленного или некротизированного органа

5. наличии гнойного очага

6. наличии непроходимости ЖКТ

7. проникающем в брюшную полость ранении

Детальный расспрос больного начинают с выяснения жалоб, которые при патологии органов брюшной полости чаще всего бывают следующими:

Острые боли

Рвота

Нарушения функций кишечника

Симптомы кровотечений

Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, бывают двух типов: висцеральные и соматические.

Висцеральные боли возникают при раздражении висцеральной брюшины (растяжение капсул внутренних органов: печень, селезенка, почки, мочевой пузырь; спазм и внезапное расширение какой либо части ЖКТ и мочевыводящей системы)

· локализация нечеткая, разлитой характер

· тупые, давящие, тянущие

· интенсивные, приступообразные

· вынужденное положение тела больного

Соматические боли возникают при малейшем раздражении париетальной брюшины (раздражение бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью, гноем и т.д.; следствие воспаления, натяжения и перекручивания брюшины, трения воспалительно-измененных поверхностей).

· локализованные

· острые, колющие

· постоянные, интенсивные

· «мышечный дефанс» (мышечная защита)

· больные стараются не двигаться

Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это бывает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку органа и раздражения париетальной брюшины.

Возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, предшествует появлению рвоты.Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями, почти никогда рвота не опережает болью. Кровотечение в просвет ЖКТ проявляется рвотой кровью, чаще всего типа «кофейной гущи» и меленой (характерно для верхних отделов ЖКТ). При кровотечениях из нижних отделов тракта - из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь. Сочетание мелены с кровавой рвотой указывает на значительно больший объем и темп кровопотери, чем при изолированной мелене. На мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятыми ногами, однако, с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость рвота бывает очень редко (при внематочной беременности).

При осмотре больного обращают внимание на выражение лица, по стр