Объективное исследование. Общий осмотр

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Объективное исследование больного включает общий осмотр и исследование по системам.

Исследование по системам производится в определенной последовательности независимо от того заболевания, с которым пациент обратился за медпомощью: органы дыхания, система кровообращения, органы пищеварения и мочеотделения.

При этом методы объективного исследования применяются также в определенной последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Некоторые особенности использования этих методов описаны в конкретных разделах исследования по системам организма.

Осмотр (inspectio) часто предшествует расспросу и начинается с первого же взгляда врача на больного. Данные осмотра в сочетании с данными расспроса дают возможность построить достаточно обоснованную диагностическую гипотезу.

Осмотр больного самый простой и естественный метод исследования. Для получения достоверных результатов он требует соблюдения определенных правил: освещение, при котором осмотр производится, техника осмотра, план осмотра.

Осмотр необходимо производить при рассеянном дневном или белом искусственном свете. Освещение может быть прямым или боковым. Больной, целиком или иногда частично обнажается.

Осмотр может быть разделен на общий, который производится в начале исследования, и осмотр специальный, относящийся к отдельным частям тела, органам и системам (грудная клетка, область сердца и крупные сосуды, живот).

Общий осмотр производится по следующей схеме:

· общее состояние, пол и возраст больного,

· состояние сознания, положение,

· конституция, состояние питания (ожирение, исхудание),

· исследование кожи, слизистых оболочек, волосяного покрова, ногтей, подкожножировой клетчатки,

· исследование головы, лица;

· исследование мышечной, костно-суставной системы,

· исследование лимфатических узлов, щитовидной железы.

Общее состояние больного

Общее состояние больного определяется по ряду признаков: состояние сознания, положение, конституциональный тип телосложения больного и состояние питания, осанка, походка, выражение лица. При его оценке учитываются, кроме этого, показатели деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и других систем, а также результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым.

Оценка состояния сознания

В норме у человека сознание ясное, он правильно ориентируется в пространстве, времени и собственной личности.

Сумеречное сознание – нарушение сознания в виде помрачения характеризуется нерезко выраженной дезориентацией больного, и заметить это не так просто. Сопоставление данных расспроса с осмотром, проведение простых логических или математических тестов позволяют выявить даже самое легкое нарушение деятельности центральной нервной системы.

Ступор – состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в окружающем, отвечает на поставленные вопросы, но вяло и не совсем четко.

Сопор – спячка, из которой он может быть выведен только громким окриком или болевым раздражителем, но затем снова возвращается в прежнее состояние. На вопросы больной не отвечает.

Кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием рефлексов, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Сохранены только функции дыхания и кровообращения. Возникает кома при сахарном диабете, почечной недостаточности (уремическая), печеночной энцефалопатии, дыхательной недостаточности (гипоксемическая), нарушении мозгового кровообращения (церебральная).

 

Оценка положения

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

В норме у человека положение активное – наиболее естественное при данных условиях, легко изменяемое в зависимости от желания.

У больного в большинстве случаев положение также остается активным. При невозможности встать с постели положение больного оценивается как активное в постели, если он может сам его изменять.

В пассивном положении больной не может самопроизвольно изменить его из-за тяжести состояния (при потере сознания, тетрапарезе, переломе позвоночника).

Вынужденное положение – определенное положение, которое занимает больной для облегчения своего самочувствия. Различают вынужденное положение больного сидя, лежа и стоя.

Вынужденное положение сидя встречается при одышке у больных с сердечной недостаточностью (ортопноэ) и острыми заболеваниями легких (приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс).

Лежачее вынужденное положение может быть на спине, на животе, на том или ином боку.

Вынужденное положение на спине наблюдается при появлении сильных болей в животе (при прободной язве, аппендиците, перитоните). Положение на спине с полусогнутыми в локтевых и коленных суставах конечностями характерно для острого ревматического полиартрита.

Вынужденное положение на животе отмечается при диафрагмальных плевритах, туберкулезе позвоночника, соляритах (воспаление солнечного сплетения).

На боку чаще всего лежат больные с долевой пневмонией, плевритом, нагноительным процессом в легких.

Останавливается и замирает пациент при болевом приступе стенокардии (симптом витрины).

 

Оценка свойств кожи

Визуальная оценка кожи при всей своей простоте требует особой внимательности и сосредоточенности.

Исследование кожных покровов и слизистых оболочек (конъюнктива, слизистая полости рта) производится параллельно, оцениваются

· цвет,

· влажность,

· эластичность,

· температура,

· наличие очаговых изменений (высыпания, рубцы).

Окраска (цвет) кожи и слизистых оболочек у лиц европеоидной расы оценивается как бледно-розовая. Зависит она от толщины кожи, прозрачности, кровенаполнения, количества пигмента.

Кожа на ощупь сухая, теплая, гладкая, эластичная (собранная двумя пальцами складка быстро расправляется).

Слизистые оболочки должны быть влажными, поверхность их гладкой.

Конституциональная бледность кожи сочетается с нормальным бледно-розовым цветом слизистых оболочек. При анемии бледными становятся кожа и слизистые.

Желтая окраска – желтуха (icterus), вначале (при увеличении билирубина в крови до 30 мколь/л) появляется на слизистых твердого неба и глаз, и лишь при более высоком уровне билирубина – на коже.

Цианоз (синюшная окраска, cyanosis) может быть общим и местным.

Центральный (разлитой или диффузный) цианоз зависит от недостаточной артериализации крови при заболеваниях легких. При дыхательной недостаточности легкой степени синюшность появляется только при физической нагрузке. Постоянный цианоз с фиолетовым оттенком (за счет компенсаторного эритроцитоза) характерен для дыхательной недостаточности 2-3 степени.

Периферический цианоз (акроцианоз) связан с застоем крови при сердечной недостаточности. Выявляется на кончике носа, ушных раковин, пальцев, губах. Кожа в этих местах холодная на ощупь.

Местный ограниченный цианоз появляется на одной части тела (на лице, шее – при опухоли средостения, на одной конечности – при тромбозе соответствующей вены).

Гиперпигментация кожи в местах воздействия света и трения, в области сосков, наружных половых органов, белой линии живота наблюдается при эндокринной патологии (хроническая надпочечниковая недостаточность). Осмотр ладоней, кончиков пальцев, рук, ногтей помогает распознать цирроз печени (печеночные ладони, эмалевые ногти).

Отеки – скопление невоспалительной жидкости (транссудат)в тканях и межтканевых пространствах. Могут быть местными и общими.

Местный отек может быть связан с затруднением оттока венозной крови при сдавлении или тромбозе вены. Отек Квинке обусловлен нарушением вегетативной иннервации и проницаемости капилляров («ангионевротический отек»).

Общие отеки развиваются из-за венозного застоя («сердечные») или нарушения коллоидно-осмотического равновесия (почечные, голодные, анемические).

Отеки на лице, и особенно на веках, четко указывают на почечную патологию. На ногах отеки чаще появляются при сердечной недостаточности.

В тяжелых случаях отечная жидкость скапливается в серозных полостях: плевральной (гидроторакс), полости перикарда (гидроперикард), брюшной полости (асцит).

Анасарка – отек, распространяющийся на значительную часть или всю подкожную клетчатку, в сочетании со скоплением жидкости в серозных полостях.

 

В норме кости и суставы имеют правильную форму, позвоночник – физиологические изгибы. Кожа над ними бледно-розовая, теплая на ощупь. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Руки здорового человека прямые. Вытянутые вперед с повернутыми вверх ладонями, соприкасающимися мизинцами руки не соприкасаются в области локтей.

Нормальной формы ноги в положении стоя соприкасаются в области пяток, внутренних лодыжек, икры, всей внутренней поверхностью бедер.

Изменения опорно-двигательного аппарата в клинике внутренних болезней касаются в первую очередь суставов. Это признаки воспаления при артритах: боль, локальное повышение температуры, покраснение, отечность, деформация и нарушение функции.

В патологический процесс может вовлекаться только один сустав или участок костного аппарата (позвоночника при туберкулезе).

Системное поражение костей наблюдается при миеломной болезни.

Для оценки функции сустава исследуется активная и пассивная его подвижность.

Для определения активной подвижности сустава просят больного выполнить физиологические движения в этом суставе.

Для оценки пассивной подвижности исследующий устанавливает кисти своих рук дистальнее и проксимальнее сустава и сам выполняет движения в суставе.

В обоих случаях оценивается объем, болезненность движений. При артрозе (поражение суставных поверхностей костей) выявляется ограничение объема активных и пассивных движений.

Уменьшение только активной подвижности с сохранением большего объема пассивных движений наблюдается при артрите, периартрите (воспаление сустава и околосуставных тканей).

 

 

Глава 3. ТЕРМОМЕТРИЯ

 

Температура тела человека (как показатель теплового состояния организма) остается в норме относительно постоянной. Постоянство ее обеспечивается сложными процессами терморегуляции – функциональной системой, включающей в себя периферические (кожа, кровеносные сосуды) и центральные (гипоталамус) терморецепторы, специальные центры терморегуляции, расположенные в головном мозге, и эфферентные пути, регулирующие уровень теплопродукции и теплоотдачи.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Объективное исследование больного включает общий осмотр и исследование по системам.

Исследование по системам производится в определенной последовательности независимо от того заболевания, с которым пациент обратился за медпомощью: органы дыхания, система кровообращения, органы пищеварения и мочеотделения.

При этом методы объективного исследования применяются также в определенной последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Некоторые особенности использования этих методов описаны в конкретных разделах исследования по системам организма.

Осмотр (inspectio) часто предшествует расспросу и начинается с первого же взгляда врача на больного. Данные осмотра в сочетании с данными расспроса дают возможность построить достаточно обоснованную диагностическую гипотезу.

Осмотр больного самый простой и естественный метод исследования. Для получения достоверных результатов он требует соблюдения определенных правил: освещение, при котором осмотр производится, техника осмотра, план осмотра.

Осмотр необходимо производить при рассеянном дневном или белом искусственном свете. Освещение может быть прямым или боковым. Больной, целиком или иногда частично обнажается.

Осмотр может быть разделен на общий, который производится в начале исследования, и осмотр специальный, относящийся к отдельным частям тела, органам и системам (грудная клетка, область сердца и крупные сосуды, живот).

Общий осмотр производится по следующей схеме:

· общее состояние, пол и возраст больного,

· состояние сознания, положение,

· конституция, состояние питания (ожирение, исхудание),

· исследование кожи, слизистых оболочек, волосяного покрова, ногтей, подкожножировой клетчатки,

· исследование головы, лица;

· исследование мышечной, костно-суставной системы,

· исследование лимфатических узлов, щитовидной железы.

Общее состояние больного

Общее состояние больного определяется по ряду признаков: состояние сознания, положение, конституциональный тип телосложения больного и состояние питания, осанка, походка, выражение лица. При его оценке учитываются, кроме этого, показатели деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и других систем, а также результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.