Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Общий анализ крови от 20.12.2012
Жалобы при поступлении: Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке. Ощущение горечи и металлического привкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм. Рвота не приносит облегчения. Постоянные давящие боли в левом подреберье, отдающие в левую лопатку. Боли усиливаются после приёма жирных, острых, жареных блюд. Вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул и потеря веса на 10 кг. Снижение аппетита, чувство быстрого насыщения, Ккожный зуд, особенно выраженный на наружной поверхности бёдер, жажда Anamnesis morbi: Считает себя больной с ноября 2012 года. Схваткообразные боли появились в правом подреберье после физической нагрузки (убирала снег). Боли проходили после приема «Но-Шпа». К врачам не обращалась. Позднее пациентка стала отмечать появление болей после приёма обильной жирной пищи. Последний приступ режущей боли в правом подреберье появился 18 декабря. Пациентка обратилась к участковому терапевту, где был выставлен диагноз: Хронический калькулёзный холецистит. Стадия обострения. После чего была направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы. Anamnesis vitae: Пациентка родилась в 1953 г. в Алматы. Росла и развивалась соответственно своему возрасту. С 1969 – 1972 гг. обучалась в мед. училище. Жила в общежитии. Нерационально питалась. Не соблюдала режим дня. Профессиональный анамнез: С 1975-1983 работала медсестрой на частном предприятии. Ненормированный рабочий день. Работала в ночную смену. С 1983-1990 г. работала медсестрой в школе. С 1991-2000гг. работала медсестрой на частном предприятии. С 2000-2011 гг. работала курьером в банке. Ненормированный рабочий день. Нерациональное питание Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, паротит в детстве. Туберкулёз, кожно-венерологические болезни, гепатит А отрицает. С 1983 поставлен диагноз – поверхностный антральный гастрит. По поводу данного заболевания получала лечение, на момент обследования жалоб по данной нозологии не предъявляет. Гемотрансфузии отрицает. Последний визит к стоматологу 1 декабря 2012 г.
Перенесённые операции: отрицает Травмы: отрицает Вредные привычки: отрицает Жилищно-бытовые условия: Проживает в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена. Питается нерегулярно, больше твёрдой жирной пищей. Семейный анамнез: замужем с 1971 года, 5 беременностей, 4 родов Аллергоанамнез: не отягощён Наследственность: у матери была желчно-каменная болезнь.
Объективно: Состояние больного средней тяжести, обусловленное болевым синдромом в правом подреберье. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Вес – 65 кг., рост – 160 см. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа и носовых кровотечение нет. Форма грудной клетки правильная нормостеническая, половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в мин. Перкуторно: а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. б) Топографическая перкуссия легких
Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии: а) справа: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см. б) слева: на вдохе 3см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см. Аускультативно: Выслушиваются везикулярное дыхание над лёгочными полями. Сердечно-сосудистая система: Осмотр сосудов шеи:
Набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют Осмотр и пальпация области сердца: Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см от среднеключичной линии кнутри. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется. Перкуторно:
Пальпаторно: Артериальный пульс на лучевых артериях: одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки, регулярный, ЧСС = 68 уд/мин РS= 68 уд/мин. АД (S) – 120 мм РТ ст, АД (D) – 80 мм РТ ст. правой плечевой артерии соответствует АД на левой плечевой артерии. Аускультативно: Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. Желудочно-кишечный тракт: Осмотр ротовой полости: Язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, обложен белым налётом, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Зубы: прикус правильный. Десны: не кровоточат. Признаков парадонтоза нет.
«+» - кариес есть «х» - отсутствует зуб Осмотр живота: Форма правильная, живот несколько увеличен, за счёт подкожно-жировой клетчатки (7 см). Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют. Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, левом подреберье. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют. Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско: Сигмовидная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1,5 – 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см. Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, умеренно болезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. Подвздошная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит, аппендикс – не пальпируется, поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются, большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, умеренно болезненная, малоподвижная, малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный Симптом Воскресенского — слабоположительный Ортнера-Грекова - положительный Мюсси-Гиоргиевского – положительный Симптом Ситковского слабоположительный Исследование печени: Перкуссия печени: Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра б) Нижние границы: передняя подмышечная линия справа – X ребро, срединно-ключичная линия справа – по краю реберной дуги, парастернальная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги • передняя срединная линия – на 4 см ниже мечевидного отростка, парастернальная линия слева – по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см.
Пальпация печени: Передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, болезненная, по краю рёберной дуги. Пальпация селезенки: не пальпируется. Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро, поперечник селезенки – 4 см, передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии. Пальпация поджелудочной железы: в области проекции поджелудочной железы умеренная болезненность Мочеполовая система: При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Обоснование предварительного диагноза: На основании жалоб на: Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке (болевой синдром) Ощущение горечи и металлического привкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм. Рвота не приносит облегчения (диспепсический синдром) Постоянные давящие боли в левом подреберье, отдающие в левую лопатку. Боли усиливаются после приёма жирных, острых, жареных блюд, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения, общая слабость - (воспалительно-деструктивный синдром)
Вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул и потеря веса на 10 кг (синдром нарушения внешней секреции поджелудочной железы) Кожный зуд, особенно выраженный на наружной поверхности бёдер, жажда (синдром нарушения внутренней секреции поджелудочной железы) Из аnamnesis morbi: С ноября 2012 года схваткообразные боли в правом подреберье после физической нагрузки (убирала снег). Боли купируются приёмом «Но-Шпа». Позднее пациентка стала отмечать появление болей после приёма обильной жирной пищи. Из аnamnesis vitae: Из профессионального анамнеза: работа была связана с физическим перенапряжением, ненормированным рабочим днём, нерациональным питанием На основании объективных данных: Состояние больного средней тяжести, обусловленное болевым синдромом в правом подреберье. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков нет. Из органов дыхания: Выслушивается везикулярное дыхание над лёгочными полями, сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в пределах нормы. Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. PS, АД, ЧСС – в пределах нормы Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Желудочно-кишечный тракт: Напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, левом подреберье. Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско: Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, умеренно болезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются, большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, умеренно болезненная, малоподвижная, малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный Симптом Воскресенского — слабоположительный Ортнера-Грекова - положительный Мюсси-Гиоргиевского – положительный Симптом Ситковского слабоположительный Исследование печени: Перкуссия печени: Размеры печени по Курлову: 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см. Пальпация печени: Передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, болезненная, по краю рёберной дуги. Пальпация селезенки: не пальпируется. Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро, поперечник селезенки – 4 см, передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии. Пальпация поджелудочной железы: в области проекции поджелудочной железы умеренная болезненность
Мочеполовая система: При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Выставляется предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Хронический панкреатит, стадия обострения. План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Бихимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ 4-5, холестерин, липопротеиды, триглицериды креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, альфа-амилаза 4. Копрограмма 5. ЭКГ 6. УЗИ органов брюшной полости 7. Холангиопанкреатография 8. Пероральная холецистография 9. Дуоденальное зондирование 10. ФЭГДС 11. КТ печени и поджелудочной железы
Интерпретация инструментально-лабораторных показателей: Заключение: Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ Заключение: общий анализ мочи в норме
Копрограммаот 20.12.2012
Заключение: стеаторея, креаторея, амилорея ЭКГ от 18.12.2012 Заключение: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет. Заключение: Усиление сосудистого рисунка. Чередование участков расширения и сужения кровеносных сосудов, извилистость и неровность стенок, изменение боковых ответвлений, нарушение эвакуации контрастного вещества. Заключение: Порция В (пузырная желчь) мутная, с хлопьями и слизью. Пузырная желчь в количестве 70 мл. ФЭГДС от 19.12.2012 Заключение: Поверхностный антральный гастрит. КТ поджелудочной железы Заключение: Умеренное увеличение размеров, неровность контуров, исчезновение окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры.
Заключение: Усиление сосудистого рисунка. Чередование участков расширения и сужения кровеносных сосудов, извилистость и неровность стенок, изменение боковых ответвлений, нарушение эвакуации контрастного вещества. Заключение: Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного расположения желчного пузыря. Заключение: Порция В (пузырная желчь) мутная, с хлопьями и слизью. Пузырная желчь в количестве 70 мл. ФЭГДС от 19.12.2012 Заключение: Поверхностный антральный гастрит. КТ поджелудочной железы Заключение: Умеренное увеличение размеров, неровность контуров, исчезновение окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры. Выставляется клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения. Хронический панкреатит, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа Лечение: Дневник наблюдения: Жалобы при поступлении: Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке. Ощущение горечи и металлического привкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм. Рвота не приносит облегчения. Постоянные давящие боли в левом подреберье, отдающие в левую лопатку. Боли усиливаются после приёма жирных, острых, жареных блюд. Вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул и потеря веса на 10 кг. Снижение аппетита, чувство быстрого насыщения, Ккожный зуд, особенно выраженный на наружной поверхности бёдер, жажда Anamnesis morbi: Считает себя больной с ноября 2012 года. Схваткообразные боли появились в правом подреберье после физической нагрузки (убирала снег). Боли проходили после приема «Но-Шпа». К врачам не обращалась. Позднее пациентка стала отмечать появление болей после приёма обильной жирной пищи. Последний приступ режущей боли в правом подреберье появился 18 декабря. Пациентка обратилась к участковому терапевту, где был выставлен диагноз: Хронический калькулёзный холецистит. Стадия обострения. После чего была направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы. Anamnesis vitae: Пациентка родилась в 1953 г. в Алматы. Росла и развивалась соответственно своему возрасту. С 1969 – 1972 гг. обучалась в мед. училище. Жила в общежитии. Нерационально питалась. Не соблюдала режим дня. Профессиональный анамнез: С 1975-1983 работала медсестрой на частном предприятии. Ненормированный рабочий день. Работала в ночную смену. С 1983-1990 г. работала медсестрой в школе. С 1991-2000гг. работала медсестрой на частном предприятии. С 2000-2011 гг. работала курьером в банке. Ненормированный рабочий день. Нерациональное питание Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, паротит в детстве. Туберкулёз, кожно-венерологические болезни, гепатит А отрицает. С 1983 поставлен диагноз – поверхностный антральный гастрит. По поводу данного заболевания получала лечение, на момент обследования жалоб по данной нозологии не предъявляет. Гемотрансфузии отрицает. Последний визит к стоматологу 1 декабря 2012 г. Перенесённые операции: отрицает Травмы: отрицает Вредные привычки: отрицает Жилищно-бытовые условия: Проживает в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена. Питается нерегулярно, больше твёрдой жирной пищей. Семейный анамнез: замужем с 1971 года, 5 беременностей, 4 родов Аллергоанамнез: не отягощён Наследственность: у матери была желчно-каменная болезнь.
Объективно: Состояние больного средней тяжести, обусловленное болевым синдромом в правом подреберье. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Вес – 65 кг., рост – 160 см. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа и носовых кровотечение нет. Форма грудной клетки правильная нормостеническая, половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в мин. Перкуторно: а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. б) Топографическая перкуссия легких
Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии: а) справа: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см. б) слева: на вдохе 3см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см. Аускультативно: Выслушиваются везикулярное дыхание над лёгочными полями. Сердечно-сосудистая система: Осмотр сосудов шеи: Набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют Осмотр и пальпация области сердца: Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см от среднеключичной линии кнутри. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется. Перкуторно:
Пальпаторно: Артериальный пульс на лучевых артериях: одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки, регулярный, ЧСС = 68 уд/мин РS= 68 уд/мин. АД (S) – 120 мм РТ ст, АД (D) – 80 мм РТ ст. правой плечевой артерии соответствует АД на левой плечевой артерии. Аускультативно: Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. Желудочно-кишечный тракт: Осмотр ротовой полости: Язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, обложен белым налётом, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Зубы: прикус правильный. Десны: не кровоточат. Признаков парадонтоза нет.
«+» - кариес есть «х» - отсутствует зуб Осмотр живота: Форма правильная, живот несколько увеличен, за счёт подкожно-жировой клетчатки (7 см). Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют. Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, левом подреберье. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют. Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско: Сигмовидная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1,5 – 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см. Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, умеренно болезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. Подвздошная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит, аппендикс – не пальпируется, поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются, большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, умеренно болезненная, малоподвижная, малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный Симптом Воскресенского — слабоположительный Ортнера-Грекова - положительный Мюсси-Гиоргиевского – положительный Симптом Ситковского слабоположительный Исследование печени: Перкуссия печени: Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра б) Нижние границы: передняя подмышечная линия справа – X ребро, срединно-ключичная линия справа – по краю реберной дуги, парастернальная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги • передняя срединная линия – на 4 см ниже мечевидного отростка, парастернальная линия слева – по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см. Пальпация печени: Передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, болезненная, по краю рёберной дуги. Пальпация селезенки: не пальпируется. Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро, поперечник селезенки – 4 см, передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии. Пальпация поджелудочной железы: в области проекции поджелудочной железы умеренная болезненность Мочеполовая система: При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Обоснование предварительного диагноза: На основании жалоб на: Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке (болевой синдром) Ощущение горечи и металлического привкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм. Рвота не приносит облегчения (диспепсический синдром) Постоянные давящие боли в левом подреберье, отдающие в левую лопатку. Боли усиливаются после приёма жирных, острых, жареных блюд, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения, общая слабость - (воспалительно-деструктивный синдром) Вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул и потеря веса на 10 кг (синдром нарушения внешней секреции поджелудочной железы) Кожный зуд, особенно выраженный на наружной поверхности бёдер, жажда (синдром нарушения внутренней секреции поджелудочной железы) Из аnamnesis morbi: С ноября 2012 года схваткообразные боли в правом подреберье после физической нагрузки (убирала снег). Боли купируются приёмом «Но-Шпа». Позднее пациентка стала отмечать появление болей после приёма обильной жирной пищи. Из аnamnesis vitae: Из профессионального анамнеза: работа была связана с физическим перенапряжением, ненормированным рабочим днём, нерациональным питанием На основании объективных данных: Состояние больного средней тяжести, обусловленное болевым синдромом в правом подреберье. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков нет. Из органов дыхания: Выслушивается везикулярное дыхание над лёгочными полями, сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в пределах нормы. Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. PS, АД, ЧСС – в пределах нормы Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Желудочно-кишечный тракт: Напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, левом подреберье. Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско: Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, умеренно болезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются, большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, умеренно болезненная, малоподвижная, малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный Симптом Воскресенского — слабоположительный Ортнера-Грекова - положительный Мюсси-Гиоргиевского – положительный Симптом Ситковского слабоположительный Исследование печени: Перкуссия печени: Размеры печени по Курлову: 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см. Пальпация печени: Передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, болезненная, по краю рёберной дуги. Пальпация селезенки: не пальпируется. Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро, поперечник селезенки – 4 см, передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии. Пальпация поджелудочной железы: в области проекции поджелудочной железы умеренная болезненность
Мочеполовая система: При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Выставляется предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Хронический панкреатит, стадия обострения. План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Бихимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ 4-5, холестерин, липопротеиды, триглицериды креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, альфа-амилаза 4. Копрограмма 5. ЭКГ 6. УЗИ органов брюшной полости 7. Холангиопанкреатография 8. Пероральная холецистография 9. Дуоденальное зондирование 10. ФЭГДС 11. КТ печени и поджелудочной железы
Интерпретация инструментально-лабораторных показателей: Общий анализ крови от 20.12.2012 1. Эритроциты – 5,4* 10 12 2. Гемоглобин – 164 г/л 3. Гематокрит – 43,7 % 4. Средний объем эритроцитов - 91,1 5. МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах) – 34,4 % 6. МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 37,5 % 7. Тромбоциты – 221*109 г/л 8. Лейкоциты – 11,2 *109 г/л 9. Моноциты, эозинофилы, базофилы – 7,7 10. Лимфоциты – 37% 11. СОЭ – 16 мм/ч Заключение: Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; просмотров: 94; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.144.33.41 (0.169 с.) |