Основной признак пищеводного кровотечения – рвота неизмененной кровью.

2. «Желудочные» жалобы

Боли в эпигастрии (dolor).

Механизмы возникновения желудочных болей:

- спазм гладкой мускулатуры (чаще пилороспазм) – спастические боли, колики;

- растяжение стенки желудка его содержимым – дистензионные боли;

- раздражение интрамуральных нервных элементов в результате перехода на них воспалительного процесса, давления рубца или опухоли – ганглионарные боли;

- натяжение нервных волокон при смещении желудка (гастроптоз).

- спаечный процесс вокруг желудка – перигастрит.

 

При наличии болей в эпигастрии следует уточнить:

- точную локализацию боли;

- характер боли, ее периодичность, сезонность;

- связь боли с приемом пищи, ее количеством и качеством;

- наступает ли уменьшение боли после рвоты, приема пищи, щелочей, применения тепла и спазмолитиков;

- связь болей с физическим напряжением.

При заболеваниях непосредственно желудка боли возникают в эпигастральной области. Для неосложненного течения заболеваний желудка характерны умеренные боли, очень сильные боли свойственны таким осложнениям язв, как прободение и пенетрация язвы. Если боли вызываются спастическим сокращением мускулатуры желудка, то они являются периодическими. Постоянный характер имеют боли при гастроптозе, при раздражении нервных элементов желудочной стенки, при перивисцеритах. Сезонность болей (появление периодических болей весной и осенью) типична для язв желудка и 12-перстной кишки, особенно при локализации язвы в околопривратниковой зоне и 12-перстной кишке.

Связь болей с приемом пищи в определенной мере свидетельствует о расположении патологического процесса.

При патологии пищевода боль возникает во время еды.

Усиление болей непосредственно после приема пищи или в течение первого часа после его окончания (ранние боли) бывают при поражении желудка.

Поздние боли (возникают через 2-3 часа после еды), голодные (появляются через 6-7 часов после еды и исчезают после приема пищи) и ночные боли (возникают в период с 11 часов вечера до 3 часов утра и, как правило, также проходят после приема пищи) характерны для заболеваний 12-перстной кишки (дуоденит, язва).

Если установлена связь болей с едой, следует выяснить, влияет ли на них качество и количество пищи. В случае появления болей после приема острой сокогонной пищи, можно думать о роли гиперсекреции в возникновении боли. Если боль наступает после приема обильного количества пищи, независимо от ее характера, это указывает на то, что причиной боли является растяжение желудка или перигастрит.

Связь болей с физической нагрузкой, переменой положения тела характерна для гастроптоза и перивисцеритов.

Признаки «желудочных болей»

1. Локализация – эпигастральная область.

2. Имеется отчетливая связь с приемом пищи.

3. Характерна сезонность болей.

4. Желудочная боль уменьшается после рвоты, приема щелочи (соды) и жидкой пищи, способствующей разведению желудочного сока.

5. Для болей, исходящих из желудка, характерна иррадиация в спину, в лопатки, нижнюю часть межлопаточного пространства, в левое подреберье.

Диспепсия (от греч. «dis» – нарушение, «pepsis» – пища) - это группа симптомов (синдром), возникающих вследствие нарушения процессов пищеварения.

Виды диспепсии:

- желудочная;

- кишечная;

- печеночная;

- панкреатическая;

- смешанного характера.

Желудочная диспепсия – это патологический синдром, обусловленный недостаточной или избыточной секреции соляной кислоты и пепсина, чрезмерно быстрой или резко замедленной эвакуацией пищи из желудка.

Симптомы желудочной диспепсии

а) Желудочный дискомфорт - это неприятные ощущения в эпигастрии, не расцениваемые пациентом как боль, имеющее множество оттенков:

- чувство переполнения желудка после еды;

- чувство тяжести в эпигастрии;

- раннее насыщение;

- вздутие в верхней половине живота;

- тошнота;

- урчание, ощущение плеска и др.

б) Тошнота (nausea) - это тягостное давление в подложечной области и одновременно неприятное ощущение в полости рта, сопровождающееся бледностью кожных покровов, головокружением, гиперсоливацией, похолоданием конечностей, снижением артериального давления и, иногда, полуобморочным состоянием.

Тошнота может быть предварительной фазой рвоты или самостоятельным явлением. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра и повышение тонуса блуждающего нерва. Тошнота и рвотный рефлекс имеют однородные причины возникновения.

 

в) Рвота ( vomitus) - это сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит непроизвольное толчкообразное выбрасывание желудочного содержимого через рот (реже – и через носовые ходы).

Рвота – защитная реакция пищеварительной системы, а именно желудка, на попадание в нее или образование в ней токсических и других повреждающих веществ.

Выделяют следующие патогенетические варианты рвоты:

1. Центральная (нервная, мозговая) рвота – обусловлена патологическими процессами в головном мозге (ишемический или геморрагический инсульт, отек мозга, повышение внутричерепного давления, например при гипертоническом кризе, травмах головного мозга).

2. Гематогенно-токсическая рвота – обусловлена токсическими воздействиями непосредственно на рвотный центр (при уремии, почечной недостаточности, диабетической коме, при беременности).

3. Периферическая (висцеральная) рвота – обусловлена усиленной афферентной импульсацией, идущей по чувствительным волокнам блуждающего нерва из различных рефлексогенных зон: желудка, желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, аппендикса, мочеточников, глотки, брюшины, матки и т.д.).

При диагностической оценке рвоты следует учитывать:

а) время наступления рвоты;

б) количество рвотных масс;

в) химическую реакцию рвотных масс;

г) примеси к желудочному содержимому.

Каждый вариант рвоты имеет свои клинические особенности:

Центральная рвота – возникает внезапно, без предшествующей тошноты и других диспепсических явлений, не имеет связи с приемом пищи. Рвотные массы скудные, без запаха. Рвота не приносит больному облегчения, признаки заболевания ЖКТ отсутствуют.

Желудочная рвота – обычно обильная, возникает на высоте пищеварения (через 0,5-1,5 ч после еды). Ей, как правило, предшествует тошнота. После рвоты наступает облегчение.

Желудочная рвота возникает чаще всего: при воспалении слизистой оболочки желудка; при попадании в желудок раздражающих химических веществ, лекарств, испорченных продуктов; вследствие спазма привратника (пилороспазм); вследствие органического стеноза привратника (пилоростеноз).

Рвота, наступающая утром натощак – vomitus matutinus – с большим количеством слизи, характерна для алкогольных гастритов и гиперацидоза. При сужении пищевода рвота наступает через несколько минут после приема пищи. Так же быстро после приема пищи наступает рвота при язве кардиальной части желудка и при остром гастрите. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или 12-перстной кишки рвота наблюдается через 4-6 часов после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника (''застойная рвота''), в этом случае объем рвотных масс большой.

Запах рвотных масс чаще кислый, но может быть гнилостный (процессы гниения в желудке, распад опухоли желудка), аммиачный (при почечной недостаточности), спиртовой (при остром отравлении алкоголем).

Из примесей к рвотным массам диагностическое значение имеет слизь (при хронических гастритах), желчь (при нарушении сократительной способности привратника, при сужении 12-перстной кишки), гной (флегмонозный гастрит, прорыв в желудок гноя из абсцесса грудной или брюшной полости) и кровь (кровавая рвота).

Желудочное кровотечение всегда является серьезным симптомом.

Причины желудочного кровотечения:

- Язвы желудка и 12-перстной кишки и острые язвы желудка.

- Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка.

- Рак желудка с распадом опухоли.

- Синдром Меллори-Вейса.

- Травмы и ожоги желудка.

- Геморрагические диатезы.

Основные проявления желудочного кровотечения: рвота, рвотные массы коричневого цвета (цвет «кофейной гущи»), черный кал (мелена).

При кровотечении умеренной или средней степени тяжести рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, т.е. темно-коричневого цвета (под влиянием соляной кислоты желудочного сока образуется солянокислый гематин). При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат большое количество алой крови. При незначительных желудочных кровотечениях рвота может не возникать, а проявлением кровотечения в этом случае будет дегтеобразный стул – мелена (черный цвет каловым массам придает сернистое железо из гемоглобина, образовавшееся в кишечнике в результате разложения ферментами излившейся в него крови).

3. «Кишечные» жалобы

Кишечная боль. При жалобах больного на боли в животе следует установить их локализацию, иррадиацию, интенсивность, характер, длительность и условия, которые приводят к ослаблению болей.

Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличить их от желудочных, служат:

1. Локализация – чаще в нижних и боковых отделах живота, околопупочной области.

2. Отсутствие строгой зависимости от приема пищи.

3. Связь болей с актом дефекации (могут возникать перед, во время, и, реже, после опорожнения кишечника).

4. Уменьшение болей после дефекации или отхождения газов.

 

По механизму возникновения кишечные боли делят на:

1. Спастические боли – обусловлены спастическим сокращением кишечной мускулатуры.

2. Дистензионные боли – возникают в результате растяжения кишечной стенки ее содержимым (газом, жидкостью).

3. Брыжеечные (мезентериальные) боли – обусловлены воспалением лимфатических узлов брыжейки кишечника.

4. Ганглионарные боли возникают в результате раздражения интрамуральных нервных окончаний воспалением, рубцом, опухолью.

5. Ишемические боли – обусловлены нарушением кровообращения в кишечнике (атеросклероз, тромбоз, эмболии).

6. Спаечные боли – обусловлены спаечной болезнью кишечника.

 

Особенности дистензионных болей

1. Не характерна периодичность.

2. Сопровождаются вздутием живота (метеоризмом).

3. Длительные, постепенно притупляются при продолжительном вздутии живота.

4. По характеру ноющие, монотонные.

5. Локализованы.

6. Уменьшаются после отхождения газов или акта дефекации.

Особенности спастических болей (колик)

1. Приступообразные боли, в виде повторных приступов – схваток.

2. Начинаются и заканчиваются внезапно.

3. Интенсивные, жгучие, колющие.

4. Быстро меняют свою локализацию.

5. Чаще локализуются в околопупочной области.

6. Уменьшаются при применении тепла, спазмолитиков.

 

Спастические боли наиболее часто возникают при:

- воспалительном процессе в кишечнике;

- острых и хронических отравлениях (мышьяком, свинцом);

- приеме большого количества грубой трудно перевариваемой пищи;

- гельминтозах;

- заболеваниях ЦНС (туберкулез спинного мозга);

- вегетоневрозе.

 

Большое значение по своей диагностической ценности имеет аппендикулярная колика. Боль вначале локализуется вокруг пупка и в эпигастрии, а затем опускается в правую подвздошную область и здесь нарастает.

Особую разновидность колики составляют тенезмы (tenesmus) – прямокишечные колики. Это крайне болезненные и частые позывы на дефекацию, обычно безрезультативные (''ложные позывы''), сопровождаемые ощущением судорожного сокращения в области прямой кишки и анального сфинктера. Тенезмы наблюдаются при воспалительных процессах и изъязвлениях в области сигмовидной и прямой кишки; типичны для дизентерии.

Боли в левой половине живота, возникающие непосредственно перед дефекацией, часто указывают на воспалительные процессы в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Боли, возникающие во время дефекации и ощущаемые в заднем проходе, обусловлены патологическими процессами в прямой кишке (геморрой, проктит, трещина заднего прохода и др.).

При заболеваниях 12-перстной кишки боль локализуется в панкреато-дуоденальной зоне живота. При заболеваниях тонкой кишки боль ощущается посредине живота в области пупка и ниже. При заболеваниях colon transversum боль локализуется в горизонтальной полосе, проходящей выше пупка.

При патологии сигмовидной и слепой кишок боль ощущается в левой и правой подвздошной области соответственно.

Следует помнить, что боли, вызванные перивисцеритами и кишечными спайками, могут иррадиировать в области, значительно отдаленные от места их возникновения – в поясницу, грудную клетку, нижние конечности.

Кишечная диспепсия - это нарушение процесса переваривания пищи в кишечнике в результате ферментативной недостаточности тонкой кишки, поджелудочной железы, печени или ускоренного передвижения пищи по кишечнику, а также вследствие дисбактериоза.

Симптомы кишечной диспепсии

а) метеоризм (от греч. «meteorismos» -поднятие вверх) - это вздутие живота, возникающее вследствие избыточного образования газов в пищеварительном тракте (флатуленция), нарушения их всасывания и отхождения.

Больные жалуются на тяжесть, распирание и увеличение объема живота, могут быть кишечные колики, одышка и боли в сердце, связанные со смещением диафрагмы.

Причины метеоризма: нарушение пищеварения вследствие ферментативной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы; дисбактериоз; аэрофагия; воспаление и атрофия слизистой оболочки кишечника с нарушением всасывания газов.

б) урчание в животе (borborygmi) - это шумы и плеск в животе, возникающие от столкновения газов и жидкости при одновременном их прохождении через узкое место в кишечнике. Наблюдается при спастическом состоянии кишечника, часто сопровождается коликами, может предшествовать поносу.

в) расстройства дефекации:

· Понос (диарея, от греч. «diarrhea» - истечение) – увеличение объема каловых масс более 250 г в сутки, как правило, с частотой более 3 раз в сутки, выделяющихся в непластичной, жидкой или полужидкой форме с измененными физико – химическими свойствами.

Причинами диареи являются заболевания: кишечника (кишечные); желудка (гастрогенные); поджелудочной железы (панкреатогенные); болезней печени (гепатогенные); эндокринных желез (сахарный диабет, аддисонова болезнь, тиреотоксикоз) - эндокринные; метаболических расстройств (уремия, амилоидоз) - метаболические; неврозов (неврогенные); приема лекарств (медикаментозные).

Механизм возникновения диареи

- Ускоренная перистальтика кишечника с быстрым прохождением его содержимого.

- Уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике.

- Повышенная транссудация в полость кишечника.

- Усиленное слизеобразование.

- Нарушение расщепления пищевых компонентов до продуктов, которые могут быть реабсорбированы кишечником.

Кишечные поносы по локализации вызвавшего их патологического процесса могут быть энтеральными и колитическими.

Признаки энтеральной диареи:

- относительно редкие (4-6 раз в сутки) опорожнения кишечника;

- малоболезненные опорожнения кишечника;

- полифекалия вследствие недостаточного кишечного всасывания (мальабсорбция) или нарушенного кишечного пищеварения (мальдигестия).

Признаки колитической диареи:

- частые (10 и более раз в сутки) опорожнения кишечника;

- не большой объем испражнений;

- примеси слизи и крови в кале;

- ложные позывы на дефекацию;

- тенезмы.

 

· Запор (обстипация, от греч. «obstipatio» - затворяю) - это опорожнение кишечника 3 и менее раз в неделю, при котором акт дефекации сопровождается дополнительными усилиями, выделением непластичных уплотненных каловых масс и не приносит удовлетворения.

Основной механизм развития запора – замедленное продвижение кишечного содержимого (вследствие механического препятствия на протяжении кишечного тракта, нарушения двигательной функции кишечника, недостаточного количества кишечного содержимого) и длительное пребывание его в кишечнике, что способствует повышенному всасыванию жидких частей испражнений и большему их уплотнению.

Причины запоров

1. Особенности питания (пища бедная клетчаткой, ограничение жидкости) – алиментарные запоры.

2. Дискинезии кишечника - атонические или спастические запоры.

3. Гиподинамия - гиподинамические запоры.

4. Воспалительные процессы в кишечнике - воспалительные запоры.

5. Механические препятствия – опухоль, рубцовые стриктуры, долихосигма, мегаколон - механические запоры.

6. Интоксикации (свинец, никотин) – токсические запоры.

7. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия) – эндокринные запоры.

8. Нарушения водно-солевого обмена (обезвоживание).

В зависимости от характера расстройства моторной функции кишечника запоры бывают атоническими и спастическими.

Кишечная рвота характерна для низко локализующейся непроходимости кишечника. Она обусловлена антиперистальтическим движением кишечника. Рвотные массы содержат не настоящий кал, а лишь застойные пищевые массы, гнилостно разложившиеся, с грязно-коричневыми частицами фекального вида и запаха. Может наблюдаться и настоящая каловая рвота, что указывает на наличие свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Каловая рвота многократная и упорная, сопровождается задержкой стула и газов.

Кишечное кровотечение. В зависимости от расположения источника кровотечения стул может иметь различную окраску – от красного до черного дегтеобразного. Наблюдается при язвах желудка и 12-перстной кишки, полипе и раке кишечника, язвенном колите, дизентерии и др.

Черный дегтеобразный стул (melaena) свидетельствует о длительном пребывании значительных количеств крови в верхних отделах пищеварительной трубки. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистальных отделов тонкой или правой половины толстой кишок. Каловые массы типа ''малинового желе'' с большим количеством слизи характерны для кровотечения из отделов толстой кишки. Алая кровь на поверхности оформленного кала является признаком кровотечения из нижних отделов кишечника, наиболее часто встречается при геморрое и трещинах заднего прохода.

3. Общие жалобы

Аппетит (от лат. «appetites» – желание) – это ощущение, связанное с потребностью в пище.

Аппетит является важным фактором, регулирующим прием пищи, влияет на слюноотделение, на секрецию желудка и его двигательную функцию.

Изменения аппетита могут быть центрального происхождения и периферического, т.е. рефлекторного, главным образом со стороны пищеварительного тракта. Различают следующие виды расстройства аппетита у больных с патологией органов пищеварения.

1. Понижение аппетита вплоть до его полной потери (анорексия) – наблюдается при пониженной желудочной секреции, острых гастритах, раке желудка. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cibophobia).

2. Повышение аппетита (полифагия), иногда выраженное в резкой степени (булимия) – характерно для состояний с повышенной секрецией желудка и психических заболеваний.

3. Извращение аппетита (стремление употреблять в пищу несъедобные вещества) – встречается у лиц, страдающих ахлоргидрией, у беременных; при раке желудка больные испытывают отвращение к мясной пище, при ахолии – к жирной.

 

Вкус – это ощущение, возникающее при воздействии различных растворимых веществ на вкусовые рецепторы, расположенные главным образом на языке.

Изменение вкуса (неприятный вкус во рту, притупление вкусовых ощущений) часто зависит от патологических процессов в полости рта (кариозные зубы, хроническое воспаление миндалин). Обложенный язык также может быть причиной ощущения плохого вкуса во рту.

Похудание (истощение) характерно для заболеваний ЖКТ с хроническим течением. Особенно резко выраженное похудание вплоть до кахексии встречается у больных со стриктурами пищевода, стенозом выходного отдела желудка, опухолями органов пищеварения, длительными поносами.