Исследование высших корковых функций

Методы исследования высших корковых функций подробно описаны в соответствующих курсах (психология, психопатология детского возраста). Мы лишь укажем, что при исследовании невро-логического статуса исследуются гнозис, праксис, речь, память, мышление.

Нужную информацию о психическом состоянии детей получают во время наблюдения за их мимикой, манерой игры, поведением в новой обстановке и т. п.

Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов. Больному предъявляют предметы и просят их назвать, описать сравнить по величине и т.д. Кроме того, применяют набор цветных, однотонных и контурных картинок. Оценивают способность узнавать предметы, лица, сюжеты. Попутно проверяют и зрительную память: детям предъявляют несколько картинок, затем их перемешивают с несколькими новыми. После этого детей просят выбрать знакомые картинки. При этом учитывают время работы, настойчивость, утомляемость.

При исследовании слухового гнозиса больного просят определить знакомые ему звуки: тиканье часов, звон колокольчика, шум пьющейся воды. Оценивают и восприятие направления звука.

При определении тактильного гнозиса оценивают стереогноз — узнавание предмета на ощупь при закрытых глазах.

Во время исследования праксиса больному предлагают выполнить ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться и т.п.). Кроме того, больным дают задание действовать с воображаемыми предметами (просят показать, как едят суп, как звонят по телефону, как пилят дрова и др.). Оценивают способность подражать демонстрируемым действиям.

Для исследования гнозиса и праксиса применяют также специальные психические методики. Среди них важное место занимает использование досок Сегена с углублениями разной формы, в которые нужно вложить соответствующие углублениям фигуры, методик Кооса (из кубиков разной окраски нужно сложить узор, соответствующий показанному на картинке), куба Линка (из окрашенных по-разному 27 кубиков предлагается сложить куб таким образом, чтобы все его стороны были одинакового цвета). При использовании всех этих методик большое значение имеет оценка того, как ребенок выполняет задание — действует ли он по методу проб и ошибок или по определенному плану.

Отдельно анализируют особенности чтения, устной и письменной речи (методы исследования речи подробно освещаются в курсе логопедии).

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик. Одна из них заключается в запоминании 10 слов. Обследуемому зачитывают 10 слов и просят их повторить. Затем эти же слова предъявляют еще 5 раз. После каждого повторения отмечают количество воспроизведенных слов. Наконец, больного просят воспроизвести эти слова через 50 — 60 мин (без предварительного предъявления). На основании полученных данных можно составить кривую запоминания. Обычно после третьего повторения воепроизводится 9 или 10 слов из 10 и эта цифра сохраняется в четвертой и пятой пробах. Через 1 ч в памяти остается от 8 до 10 слов. При плохом запоминании количество воспроизводимых слов держится на низком уровне. Этот метод предназначен прежде всего для исследования механической памяти.

При исследовании логического, ассоциативного запоминания применяют другую методику. Больного просят запомнить ряд слов Для наилучшего запоминания слов предлагается использовать соответствующую картинку. Например, во время запоминания слова “обед” можно использовать картинку с изображением хлеба После того как больной отберет картинки в ответ на называемые слова, их откладывают в сторону. Спустя 40 — 60 мин ему дают картинки и просят вспомнить соответствующие им слова. Важно не только количество воспроизведенных слов, существенны также и особенности используемых при этом ассоциаций — примитивные, сложные, вычурные.

Для исследования мышления и его расстройств пользуются специальными психологическими методиками. Часто применяется методика вычисления коэффициента интеллектуальности (IQ).

Для оценки интеллекта применяются разнообразные тесты. Важным моментом является проба на классификацию предметов. Обследуемый должен объединить картинки с изображением животных, растений, инструментов, предметов обихода в группы по принципу “подходящие к подходящему”. В процессе выполнения задачи можно судить о том, насколько глубоки или поверхностны суждения обследуемого, насколько он способен классифицировать и обобщать понятия.

Другим тестом является проба на “исключение четвертого лишнего”. Перед обследуемым кладут четыре картинки. Одну из них он должен отложить (исключить) как не подходящую к остальным. Простейший набор может состоять из изображений елки, березы, дуба и ромашки, более сложный — из изображений ложки, вилки, тарелки и хлеба. В последнем случае испытуемый может сказать, что в наборе нет ничего лишнего, так как все это нужно для еды. На самом же деле, понятие “посуда” объединяет три предмета и позволяет исключить изображение хлеба.

При оценке интеллекта у детей, особенно с задержками речевого развития, широко используют наглядные материалы, в частности доску Сегена. Ребенок должен вложить в каждое углубление предмет соответствующей конфигурации (круг, квадрат, крест и т.д.). При этом обращают внимание на то, действует ли обследуемый методом слепых проб или сразу “на глаз” соотносит форму фигурки и углубления.

На основе анализа гнозиса, праксиса, речи, памяти и мышления делают вывод о психическом складе, личностных особенностях и степени возрастной зрелости психики ребенка.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо общеклинического (врачебного) исследования нервной системы большое значение имеют также дополнительные (лабораторные и аппаратно-инструментальные) методы исследования. Они помогают врачу оценить характер поражения нервной системы, его распространенность и некоторые другие особенности.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Исследование цереброспинальной жидкости в неврологии имеет большое значение, так как многие воспалительные, опухолевые, дегенеративные и другие заболевания изменяют ее характер и свойства. В ней содержатся гормоны, витамины, различные биологически активные вещества, ионы калия, натрия, кальция, фосфора, микроэлементы, глюкоза, белок, лейкоциты (лимфоциты). При многих заболеваниях содержание этих веществ изменяется, на основании этого можно судить о характере заболевания. С целью исследования цереброспинальной жидкости иглой делают поясничный прокол спинномозгового канала. Для последующего анализа из него извлекают 2 — 5 мл жидкости. Прокол делают между II и III или III и IV позвонками; он совершенно безопасен и, как правило, не вызывает осложнений. Однако после прокола ребенка надо положить горизонтально без подушки. В течение суток необходимо соблюдать постельный режим. Кормить ребенка можно через 2 ч после прокола.

Цереброспинальную жидкость исследуют при менингитах (воспаление мозговых оболочек), энцефалитах (воспаление вещества головного мозга), опухолях головного и спинного мозга, внутричерепных кровоизлияниях, судорогах, водянке головного мозга и т.д.. Подозрение на менингит является показанием к поясничному проколу. На основании исследования жидкости делают вывод о характере менингита (гнойный или серозный), что очень важно, так как различные виды менингита лечат по-разному. К тому же неодинаков и прогноз заболевания.

 

ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИЯ ЧЕРЕПА

Трансиллюминация черепа — ценный вспомогательный метод исследования применяющийся для диагностики внутричерепных заболеваний у новорожденных и грудных детей. Принцип метода заключается в распространении лучей света большой интенсивности в заполненном жидкостью пространстве. Это как бы просвечиивание черепа.

Показаниями к трансиллюминации являются увеличение размеров головы у новорожденных и грудных детей, водянка голов ного мозга (гидроцефалия), малые размеры мозгового черепа (микроцефалия), подозрение на внутричерепные кровоизлияния.

Рис. 53. Трансиллюминация черепа:

а — здорового ребенка, б — ребенка при гидроцефалии

Для просвечивания используют специальный тубус с резиновым концом, в который вмонтирована лампочка мощностью 100 Вт и более. В норме у новорожденных и детей в первые месяцы жизни вокруг тубуса, прикладываемого к черепу ребенка, возникает кольцо свечения шириной от 0,5 до 3 см (степень свечения зависит от силы источника света, возраста ребенка, области головы, к которой прикладывается тубус).

При расширении субарахноидального пространства, где циркулирует цереброспинальная жидкость, границы свечения увеличиваются. Это служит признаком гидроцефалии (рис 53). Абсолютным критерием гидроцефалии является обширное свечение, распространяющееся на все полушарие, и сквозное свечение. Одпостороннее расширение мозговых желудочков, наличие опухоли мозга приводят к асимметричному свечению. Обращают внимание также на своеобразную “лучистость” свечения, увеличение размеров свечения в определенных местах, увеличение свечения в динамике (при повторных исследованиях).