Алгоритм практичної навички № 43

"Догляд за пацієнтом у стані гарячки"

 

Послідовність дій	Обгрунтування
Обладнання Стерильні: 2 лотки, шприци з голками, пінцет, шпатель, ватні кульки; 70 % розчин етилового спирту, напувальниця, термо­метр, фонендоскоп, тонометр, вазелін, 1 % розчин натрію гідрокарбонату, грілки, рід­ке мило, одноразовий рушник, натільна білизна, міхур із льодом
Елементи догляду за пацієнтом у стадії підвищення температури тіла Покласти пацієнта в ліжко	Забезпечення комфорту пацієнта
Тепло вкрити ковдрою. Виміряти температуру тіла
До кінцівок прикласти грілки (див. алго­ритм "Застосування грілки")	Забезпечення зігрівання пацієнта
Дати пацієнту випити чаю з малиною, ка­линою або липовим цвітом
Викликати лікаря	Подальші дії вирішує лікар
Елементи догляду за пацієнтом у стадії збереження температури тіла на високому рівні На лоб покласти холодний компрес або міхур із льодом (див. алгоритм "Застосу­вання міхура з льодом")	Забезпечується полег­шення головного болю
При висиханні слизової оболонки рота і губ здійснити туалет ротової порожнини. Змазати губи вазеліном або обліпиховою олією, 10 % розчином бури в гліцерині	Забезпечення зволожен­ня слизової оболонки ротової порожнини і запобігання її висихан­ню
При сильному потовиділенні провести часткове обтирання тулуба пацієнта (лип. алгоритм "Обтирання пацієнта")	Забезпечення гігієнічно­го комфорту пацієнта
Змінити натільну білизну (див. алгоритм "Зміна натільної білизни")	Забезпечення гігієнічно­го комфорту пацієнта Запобігання виникнен­ню попрілостей і пролеж­нів
Стежити за станом шкіри пацієнта	Запобігання виникнен­ню ускладнень
Стежити за тим, щоб пацієнт багато ним кожні 20—30 хв (особливо фруктові й овочеві соки, відвар шипшини), їжа має бути рідка і напіврідка, збагачена вітамінами С і А, високої енергетичної цінності	Сприяє виведенню з організму токсичних речовин, зниженню тем­ператури тіла
При появі в пацієнта симптомів марення і галюцинації організувати індивідуальний сестринський пост або постійне перебування біля пацієнта одного з родичів	Забезпечення безпеки пацієнта
Стежити за пульсом, температурою тіла, диханням, артеріальним тиском	Запобігання виниканню ускладнень
Елементи догляду за пацієнтом у стадії зниження температури тіла При літичному падінні температури: Продовжувати здійснювати елементи догляду такі самі, як і у стадії збереження температури на високому рівні
При критичному падінні температури: А) стежити за діяльністю серцево-судинної системи;	Запобігання ускладнення з боку серцево-судинної системи
Б) виміряти пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, частоту дихання. При різкому зниженні артеріального тиску забрати подушку й опустити головний кінець ліжка. Підняти ніжний кінець ліжка на 30-40 см;	Забезпечення покращення мозкового кровообігу
В) при потовиділенні провести часткове оброблення тулуба, змінити натільну білизну;	Забезпечення гігієнічного комфорту пацієнта
Г) викликати лікаря;
Д) до кінцівок пацієнта прикласти теплі грілки;	Забезпечення зігрівання пацієнта
Е) дати випити міцного солодкого чаю або кави;
Ж) виконати призначення лікаря;
З) після поліпшення стану пацієнта витерти його тіло насухо, замінити натільну і постільну білизну	Забезпечення гігієнічного комфорту пацієнта.

 

 

Алгоритм практичної навички № 44 "Підрахунок частоти дихання"

Послідовність дій	Обґрунтування
Обладнання Секундомір або годинник із секундною стрілкою, температурний листок, рідке мило, одноразовий рушник
Техніка процедури Повідомити пацієнта про хід процедури. Одержати згоду на її проведення	Встановлення контакту з пацієнтом. Дотримання прав пацієнта на інфор­мацію
Помити руки, висушити рушником	Забезпечення інфекцій­ної безпеки
Рахувати частоту дихання краще безпосе­редньо після визначення частоти пульсу, не віднімаючи руки від променевої артерії пацієнта	Виключення можливості керування пацієнта час­тотою дихання
Пам'ятайте, що пацієнт може невимушене затримувати або прискорювати дихання, тому під час підрахунку частоти дихання потрібно відволікати його увагу розмовою
Непомітно покласти свою руку з рукою пацієнта йому на груди (при грудному типі дихання) або на живіт (при черевному типі дихання)
Зафіксувати час вимірювання на секундній стрілці годинника	Оцінювання отриманих даних
Рахувати кількість вдихів за 1 хв
Отримані результати позначити в темпера­турному листку	Забезпечення послідовності медсестринського (огляду
Помити руки, висушити рушником	Забезпечення інфекційної безпеки

 

Алгоритм практичної навички № 45 "Догляд за пацієнтом при задишці"

Послідовність дій	Обгрунтування
Обладнання Стерильні: 2 лотки, пінцет, шприци, голки, ватні кульки, марлеві серветки; носовий катетер, апарат Боброва, киснева подушка, 70 % розчин етилового спирту, грілка, ме­дикаменти за призначенням лікаря, тепла вода, рідке мило, одноразовий рушник
Підготовка медичної сестри до роботи Підготувати кисневу подушку (див. алго­ритм "Подавання кисню")
Приготувати теплу грілку (див. алгоритм "Застосування грілки")
За призначенням лікаря приготувати ліки, набрати їх у шприци
На стерильний лоток покласти шприци І ліками, ватні кульки, змочені спиртом
Виконання елементів догляду Викликати лікаря
Надати пацієнту положення напівсидячи. Якщо пацієнт лежить на функ­ціональному ліжку, то за допомогою ручки підняти головний кінець ліжка, щоб па­цієнт зайняв положення напівсидячи. Якщо пацієнт лежить у звичайному ліжку, використати спеціальні підголовники або додаткові подушки	Забезпечення полегшен­им процесу дихання
Підрахувати частоту дихання, пульсу, ви­значити артеріальний тиск	Забезпечення інформації про стан пацієнта
Звільнити грудну клітку пацієнта від одягу, що стискає	Полегшення надходжен­ня повітря в дихальні шляхи
Відчинити вікно	Забезпечення подавання свіжого повітря
Дати зволожений кисень за призначенням лікаря (див. алгоритм "Подавання кисню")	Забезпечення нормаліза­ції роботи серця, вирів­нювання дихання, усу­вання гіпоксії
Прикласти грілки до нижніх кінцівок (див. алгоритм "Застосування грілки")
Подальші дії узгодити з лікарем

Алгоритм практичної навички № 46 "Подавання кисню"

 

 

Послідовність дій	Обгрунтування
ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА ТЕХНІКИ БЕЗПЕКИ ПРИ РОБОТІ З КИСНЕВИМ БАЛОНОМ Медичний кисень зберігати і перевозити у спеціальних балонах синього кольору з позначкою букви "М" червоного кольору. Транспортувати на машинах і каталках, де встановлено гнізда і фіксатори	Запобігання вибуху балона
При транспортуванні оберігати від поштов­хів і ударів, тому що тиск у балонах 150 атм
Зберігати балон у спеціальному прохолод­ному приміщенні у вертикальному поло­женні у гніздах, прикріпивши до стіни металевими кільцями	Забезпечення техніки безпеки
Не дозволяти в приміщенні, де знаходить­ся балон, користуватися електроприлада­ми, зберігати спирт, ефір, бензин. Медич­ний працівник, який працює з кисневими балонами, складає іспит з техніки безпеки	Забезпечення безпеки у лікарні
ПОДАВАННЯ КИСНЮ ЧЕРЕЗ КИСНЕВУ ПОДУШКУ Обладнання Киснева подушка, затискач, марля, вода, 70 % розчин етилового спирту, рідке мило, одноразовий рушник, посуд із 0,2 % розчином дезактину або 0,2 % розчином хлорантоїну Запобігання вибуху ба лона
Підготовка медичної сестри до роботи Помити руки з милом, висушити рушником
Зняти крем з обличчя і губну помаду
Спеціальним ключем перевірити, чи добре прикручений редуктор	Забезпечення техніки безпеки
Повернутись так, щоб обличчя було збоку від вентиля, щоб струмінь кисню не потра­пив в обличчя	Запобігання виникнен­ню опіків обличчя у медичної сестри
Поворотом ручки редуктора зменшити тиск на виході до 1,5—2 атм	Забезпечення точного до­зування кисню
Звірити показники манометра	Забезпечення техніки безпеки
Зняти з кисневої подушки мундштук і при­єднати її до балона. Наповнити подушку киснем
При наповненні подушки повернути ручку редуктора, припинити подавання кисню і від'єднати кисневу подушку від редуктора
Трубку подушки перекрити затискачем	Запобігання виходу кис­ню з подушки
Протерти мундштук серветкою, змоченою спиртом, і приєднати його до кисневої подушки	Забезпечення інфекцій­ної безпеки
Обгорнути мундштук марлевою серветкою, складеною в кілька шарів і зволоженою водою	Запобігання сухості сли­зових оболонок дихаль­них шляхів
Підготовка пацієнта Якщо пацієнт при свідомості, слід поясни­ти йому мету і хід процедури, одержати згоду на її проведення	Мотивація пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інфор­мацію
Положення пацієнта напівлежачи	Забезпечення полегшен­ня акту дихання
Техніка процедури Мундштук добре притиснути до рота па­цієнта і відкрити кран	Попередження виходу кисню назовні
Пояснити, щоб вдих пацієнт здійснював через мундштук, а видих — носом
Відрегулювати швидкість надходження кисню за допомогою крана і натискання на подушку	Забезпечення правиль­ності дозування кисню
Тривалість подавання кисню ЗО хв	Безперервне подавання кисню призводить до гальмування дихального центру
ПОДАВЛІІІШ КИСНЮ ЗА ДОПОМОГОЮ АПАРАТА БОБРОВА 3 ЦЕТРЛЛЬНОЇ СИСТЕМИ ПОДАВАННЯ КИСНЮ Обладнання Апарат Боброва, стерильний носовий кате­тер, ізотонічний розчин, липкий пластир, рідке мило, одноразовий рушник, посуд із 0,2 % розчином дезактину або 0,2 % розчи­ном хлорантоїну	і
Підготовка медичної сестри до роботи Вимити руки з милом, висушити рушником
Заповнити 2/3 об'єму апарата Боброва водою так, щоб нижній кінець довгої скли мої трубки апарата занурився у воду, а короткий був над водою	Забезпечення інфекцій­ної безпеки. Забезпечен­ня зволоження кисню
Зафіксувати апарат Боброва на головному кінці ліжка пацієнта	Забезпечення бсзпечки пацієнта
Приєднати апарат Боброва зовнішнім кін­цем довгої скляної трубки до централізова­ної системи подавання кисню. Звірити показники манометра (1,5 атм)	Забезпечення ефектив­ного проведення проце­дури
Змочити носовий катетер ізотонічним роз­чином	Запобігання подразнен­ню слизової оболонки носової частини глотки
Підготовка пацієнта Положення пацієнта напівлежачи
Запропонувати пацієнту звільнити носові ходи від слизу або очистити їх	Полегшення акту дихан­ня. Сприяння ефективно­му проведенню процедури
Послідовність дій	Обгрунтування
Техніка процедури Катетер увести в носовий хід до задньої стінки глотки на відстань 15 см
Зовнішню частину катетера зафіксувати на щоці, скроні липким пластирем
Приєднати носовий катетер до зовнішньо­го кінця короткої скляної трубки апарата Боброва	Забезпечення комфорту пацієнта
Відрегулювати оптимальну дозу кисню (4— 6 л на 1 хв)	Запобігання висиханню слизових оболонок носа і ускладненням, спричине­ним передозуванням кисню
При виникненні псршіння в носі і носовій частині глотки тимчасово припинити пода­вання кисню і закапати олійні краплі в ніс
Дезінфекція Занурити носові катетери і мундштуки в один із дезінфекційних розчинів на 60 хв
Промити проточною водою	Забезпечення інфекцій­ної безпеки
Прокип'ятити в дистильованій воді протя­гом ЗО хв
Просушити на стерильній серветці
Зберігати катетер в асептичних умовах. За потреби катетер стерилізують паровим методом за температури 120 °С (1,1 атм) протягом 45 хв	%

 

Алгоритм практичної навички № 47 "Догляд за пацієнтом при кашлі»

 

Послідовність дій	Обґрунтування
Обладнання Лоток, гірчичники, суха гірчиця, водяний термометр, відро, інгалятор, медикаменти за призначенням лікаря, рідке мило, одно­разовий рушник, посуд із 0,2 % розчином дезактину або 0,2 % розчином хлорантоїну
Виконання елементів догляду при сухому кашлі Зробити пацієнту гарячу ножну гірчичну ванну (100 г сухої гірчиці на відро води температурою 40—42 °С). Тривалість 20 хв
Застосовувати відволікальну терапію (банки або гірчичники, або зігрівальний компрес)	Зменшують кашель
Провести інгаляції з розчином натрію гідрокарбонату	Сприяють розрідженню мокротиння
Дати пацієнту тепле лужне ниття	Зменшує інтоксикацію і кашель
За призначенням лікаря дати знеболю­вальні і відхаркувальні засоби	Сприяють розрідженню мокротиння. Зменшують біль при кашлі
Забезпечити доступ свіжого повітря в палату	Забезпечення полегшення дихання
Виконання елементів догляду при вологому кашлі Кілька разів на день надати пацієнту по­ложення напівсидячи, запропонувати відкашляти мокротиння, змінювати кіль­ка разів на добу положення пацієнта (дренажне положення)	Забезпечення видалення мокротиння з дихальних шляхів
Для збирання мокротиння використову­вати індивідуальну плювальницю, на 1/4 об'єму заповнену одним із дезінфекцій­них розчинів, а при виділенні мокротин­ня пацієнтами з туберкульозом легень — 1 % розчином дезактину або 1 % розчи­ном хлорантоїну	Забезпечення інфекційної безпеки навколишнього середовища
Пацієнта тепло вкривати	Запобігання переохолод­женню організму
Виконувати призначення лікаря	Забезпечення ефектив­ності лікування і догляду за пацієнтом