Тема 8. Заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря

Контрольные вопросы:

1. Желчнокаменная болезнь. Понятие о литогенности желчи. Классификация желчных камней. Патогенез желчной колики и острого холецистита. Варианты клинического течения ЖКБ.

2. Эпонимические симптомы при желчной колике и холецистите.

3. Эпидемиология и факторы риска ЖКБ.

4. Клиника, диагностика и неотложная помощь при приступе желчной колики.

5. Клиника, диагностика и неотложная помощь при остром калькулезном холецистите. Особенности клинической картины при холедохолитиазе и восходящем холангите, тактика лечения. Осложнения острого калькулезного холецистита.

6. Показания к консервативному лечению ЖКБ (медикаментозное растворение камней ЖП или пероральная литолитическая терапия), отбор пациентов, режим терапии, оценка эффективности.

7. Показания к холецистэктомии при ЖКБ.

8. Понятие о постхолецистэктомическом синдроме.

9. Дисфункция сфинктера Одди. Особенности клиники и диагностики.

Рецепты: урсодезоксихолевая кислота капс., мебеверин капс., дротаверин таб. и р-р для инъекций.

 

Ситуационная задача

Больной К., 55. Поступил с жалобами на сильные режущие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо и под правую лопатку, рвоту, не приносящую облегчения, подъем температуры тела до 38 С.

Анамнез: 3 месяца назад отмечал эпизод сильных болей в правом подреберье после того, как съел кусок семги, боль купировалась приемом 3 таблеток но-шпы в течение 2 часов. Последнее ухудшение в течение 12 часов, появилась сильная боль в правом подреберье, прием но-шпы боль не купировал, 2 часа назад началась рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания, рост 172 см, вес 99 кг. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/60 мм рт. ст., пульс 90 в мин. Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена в области правого подреберья. Определяются болевые точки в области проекции желчного пузыря. Положительный симптом Мюсси-Георгиевского, болезненность в точке Бергмана.

ОАК: Эр – 4,0*10¹²/л, Hb – 125 г/л, Le – 12,0*10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час.

БХАК: билирубин - 103 мкмоль/л, непрямой – 14,0 мкмоль/л, прямой – 89 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий

2. Объясните, почему у пациента развилась желтуха

3. Будут ли у пациента повышены биохимические маркеры холестаза (ГГТП и ЩФ), цитолиза (АСТ, АЛТ)?

4. Можно ли сказать, что у пациента есть триада Шарко?

5. Нарисуйте, где локализуется камень в этой клинической ситуации

6. Предложите диагностическую и лечебную тактику

 

Тема 9. Хронический панкреатит

Контрольные вопросы:

1. Патогенез острого и хронического панкреатита, морфологические и патогенетические отличия

2. Этиологическая классификация ХП

3. Клиническая картина ХП

4. Инструментальная и лабораторная диагностика ХП

5. Диагностика внешнесекреторной недостаточности при ХП. Лечение.

6. Лечение болевого синдрома при ХП

7. Диагностика эндокринной недостаточности при ХП. Лечение.

8. Клиника, диагностика и принципы лечения острого панкреатита.

9. Эпонимические симптомы при панкреатите.

Рецепты: креон, панкреатин, но-шпа (амп.), трамадол таб., амп.

Ситуационная задача 1

Больной М., 48 лет. Доставлен СП в приемный покой ЦРБ. Жалобы на интенсивные жгучие боли в эпигастрии и спине на уровне пояснице, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, слабость.

Анамнез болезни: год назад был первый подобный эпизод болей, по поводу которого пациент госпитализировался в хирургическое отделение ЦРБ, выписан с улучшением. Данное ухудшение началось 12 часов назад, больной его связывает с …

Анамнез жизни: …

Объективно: состояние средней тяжести, питание пониженное, кожные покровы бледные, холодный пот, инъекция капиллярного русла на носу, на коже живота в боковых отделах …, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 100 в мин., АД …

Живот …, положительные симптомы…, болезненность в …

Вопросы:

1. Заполните пробелы в анамнезе и объективных данных.

2. Выделите синдромы, укажите ведущий.

3. План дообследования с ожидаемыми результатами.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Лечебная тактика.

Ситуационная задача 2

Больная В., 68 лет. Жалобы на частый жидкий стул желтого оттенка, с блеском и резким запахом, плохо смывается, обильный, стул учащается при нарушении диеты, разлитые боли тупого тянущего характера в правом подреберье по ночам и при нарушении диеты, похудание на 8 кг за последние 5 лет, сухость кожи, ломкость ногтей, ослабление зрения в сумерки.

Анамнез: длительно страдала желчекаменной болезнью, холецистэктомия 6 лет назад, до удаления желчного пузыря, несколько раз были приступы острых болей в …

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 158 см, вес 86 кг, кожные покровы бледные, на коже груди и живота единичные … Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные ЧСС 62 в мин., АД 120/70 мм рт ст. Живот мягкий умеренно болезненный в мезогастрии.

 

Вопросы:

1. Заполните пробелы в анамнезе и объективных данных.

2. Выделите синдромы, укажите ведущий.

3. План дообследования с ожидаемыми результатами.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Лечебная тактика.

 

Тема 10. Заболевания печени

Контрольные вопросы:

1. Гистологическое строение печени, особенности кровоснабжения печени.

2. Функции печени.

3. Патоморфологические изменения при гепатитах и циррозах печени.

4. Основные клинические и клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдром цитолиза, синдром холестаза, иммунно-воспалительный или мезенхимально-воспалительный синдром, синдром печеночно-клеточной недостаточности, синдром печеночной энцефалопатии, синдром портальной гипертензии, синдром гиперспленизма).

5. HCV-инфекция. Особенности строения вируса гепатита С. Пути инфицирования. Диагностика. Принципы лечения.

6. HBV-инфекция. Особенности строения вируса гепатита В. Пути инфицирования. Вакцинопрофилактика.

7. Аутоиммуный гепатит. Клинические особенности, иммунологические маркеры. Принципы лечения.

8. Первичный билиарный цирроз печени. Клинические особенности, маркеры синдрома холестаза, иммунологические маркеры. Принципы лечения.

9. Алкогольная болезнь печени (АБП). Механизмы повреждения гепатоцитов при употреблении алкоголя. Морфологические изменения при алкогольном поражении печени. Стигмы хронического злоупотребления алкоголем. Принципы лечения АБП. Шкала Мэддрея (дискриминантная функция) для оценки тяжести алкогольного гепатита и определения показаний к назначению системных глюкокортикоидов.

10. Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью.

11. Печеночная энцефалопатия: патогенез, триггеры, провоцирующие развитие ПЭ, классификация по стадиям, диагностика (в т.ч. тест связывания чисел). Принципы лечения.

12. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода: диагностика, принципы профилактики и лечения.

13. Асцит при ЦП: патогенез, принципы лечения.

Рецепты: урсодезоксихолевая кислота таб., лактулоза, орнитин для инъекционного введения и для приема внутрь, преднизолон таб.

Ситуационная задача 1

Пациентка М., 48 лет, обследуется перед плановой гинекологической операцией, при сдаче анализа на вирусные гепатиты – антитела к HCV положительны, HBsAg отрицательный; активность АсАТ – 36 ЕД/л, АлАТ – 32 Ед/л. Так как пациентка не предъявляет никаких жалоб и чувствует себя хорошо, а объективный осмотр не выявил признаков хронического заболевания печени (у пациентки не было обнаружено желтухи, сосудистых звездочек, пальмарной эритемы, гепатомегалии), врач сказал, что дальнейшего обследования и лечения не требуется. В анамнезе было переливание крови в 1989 году во время кесарева сечения.

Вопросы:

1. Какова вероятность того, что врач действительно прав, и у пациентки нет HCV-инфекции?

2. Какой анализ надо провести, чтобы решить есть или нет HCV-инфекция у пациентки?

3. Напишите необходимое дообследование после подтверждения диагноза HCV-инфекции.

4. Напишите, когда пациентке будет показано проведение противовирусной терапии.

5. Почему было возможно инфицирование пациентки HCV при гемотрансфузии в 1989 году.

Ситуационная задача 2

Пациентка Т., 40 лет. Поступила в отделение гастроэнтерологии для дообследования из-за повышения трансаминаз более 10 ВГН (верхняя граница нормы). Анамнез: в 2009 году во время прохождения диспансеризации было выявлено увеличение активности трансаминаз – АсАТ 380 Ед/л, АлАТ – 560 Ед/л, в ОАК – СОЭ 64 мм/ч. При выявлении отклонений в анализах пациентка никаких жалоб не предъявляла. Также известно, что на тот момент пациентка не принимали никаких лекарств и БАДов, а также не употребляет алкоголь. Был проведен анализ на вирусные гепатиты: HBsAg – отрицательный, антитела к HCV – отрицательные. На этом обследование пациентки было завершено, но причина повышения активности трансаминаз не была установлена.

В течение последующих 5 лет пациентка себя чувствовала хорошо и забыла, что у нее выявлялись проблемы с печенью, она продолжала работать и в течение этого периода анализы не сдавала. В 2014 году пациентка снова проходила диспансеризацию, где было выявлено повышение активности АлАТ 620 ЕД/л, АсАТ 430 Ед/л, в ОАК СОЭ - 68 мм/ч. Из-за трансаминаземии неясного генеза пациентка была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии.

При объективном обследовании выявляется умеренная болезненность при пальпации печени, край печени выступает на 1 см ниже реберной дуги.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий.

2. Напишите наиболее вероятный диагноз.

3. Какой анализ поможет подтвердить диагноз.

4. Какое дообследование необходимо провести?

5. Какие морфологические изменения в печени предполагаются?

6. Принципы лечения.

7. Какой прогноз у таких пациентов при отсутствии лечения?

Ситуационная задача 3

В отделение терапии ЦРБ поступил пациент 38 лет с жалобами на желтуху и увеличение живота. Из анамнеза – злоупотребление алкоголем отрицает. Ранее желтуху и увеличение живота не отмечал, не обследовался. Из перенесенных операций – аппендэктомия в детстве.

Объективно: состояние тяжелое, сонлив, на вопросы отвечает односложно, путает даты. Отмечается крупноразмашистый тремор рук. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже плеч и верхней части груди 20 сосудистых звездочек. Отмечается выраженная атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Контрактура Дюпюитрена сухожилий III-V пальцев кистей. При осмотре живота – живот значительно увеличен в размерах, притупление в боковых фланках, положительный симптом флюктуации. Перкуторно размеры печени 11*8*7 см, селезенка 15*10 см. При пальпации край печени на 1 см ниже реберной дуги, край плотный, безболезненный.

ОАК эритроциты 2,4*10¹²/л, Нв 88 г/л, лейкоциты 12*10⁹/л, тромбоциты 120*10⁹/л, СОЭ 44 мм/ч.

БХ анализ крови: АлАТ 62 Ед/л, АсАТ 220 Ед/л, ГГТП 1500 Ед/л, ЩФ 220 Ед/л, липаза 58 Ед/л, общий билирубин 380 мкмоль/л, прямой билирубин 260 мкомоль/л, альбумин 22 г/л, холестерин 2,2 ммоль/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, калий 3,1 ммоль/л.

Коагулограмма: протромбиновое время 20 с, протромбиновый индекс 58%.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsAg – отрицательный, антитела к HCV – положительные

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз. Оцените количество баллов и класс цирроза по Чайлд-Пью.

3. Какие клинические и лабораторные признаки могут указывать на алкогольную этиологию заболевания печени, если сам пациент отрицает факт злоупотребления алкоголя.

4. Напишите план дообследования пациента с ожидаемыми результатами.

5. Лечение. Оцените дискриминантную функцию (шкала Мэддрея) и определите, есть ли у пациента показания к назначению системных глюкокортикоидов.

 

 

Тема 11. Гломерулонефриты

Контрольные вопросы:

1. Строение клубочка.

2. Иммунные механизмы повреждения клубочков.

3. Клубочковая протеинурия, механизмы, классификация, клиническая значимость.

4. Клубочковая гематурия, механизмы, классификация, клиническая значимость.

5. Нефротический синдром, морфологический субстрат, патогенез симптомов.

6. Нефритический синдром, морфологический субстрат, патогенез симптомов.

7. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, морфологические изменения в клубочках, клинические симптомы, ведущий синдром, диагностика, принципы лечения.

8. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: морфологические изменения в клубочках, клиника, принципы лечения.

9. IgA-нефропатия: морфологические изменения в клубочках, особенности клинической симптоматики, принципы лечения.

10. Мезангио-капиллярный гломерулонефрит (мембрано-пролиферативный): морфологические изменения в клубочках, особенности клинических симптомов.

11. Мембранозная нефропатия: заболевания, которые могут приводить к мембранозной нефропатии, морфологические изменения в клубочках, клинические симптомы, принципы лечения.

12. Болезнь минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС): морфологические изменения в клубочках, особенности клинических симптомов, принципы лечения.

13. При каких типах гломерулонефритов преимущественно развивается нефротический синдром, а при каких – нефритический.

Ситуационная задача 1

Пациент Т., 42 лет, обратился с жалобами на отечность лица и рук; отек в области век появился 3 дня назад. Врач диагностировал отек Квинке и назначил в/в введение преднизолона 60 мг. Пациент повторно обратился на следующий день из-за сохраняющихся отеков на лице и руках, другой врач назначил общий анализ мочи и биохимический анализ крови.

ОАМ: белок 8 г/л, эритроциты измененные 10-20 в п/з, лейкоциты 2 в п/з.

БХ анализ крови: общий белок 58 г/л, альбумины 30%, холестерин 7 ммоль/л, глюкоза 4 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, калий 4,4 ммоль/л.

В амбулаторной карте был анализ на вирусные гепатиты: ИФА HBsAg отр., антитела к HCV положительные.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий, объясните патогенез.

2. Куда необходимо направить пациента для дальнейшего обследования?

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Напишите план обследования пациента.

5. Напишите, какой морфологический вариант гломерулонефрита наиболее вероятен.

6. Может ли быть связь между гепатитом С и поражением почек?

7. Принципы лечения.

 

Ситуационная задача 2

Пациент К., 37 лет, обратился к терапевту с жалобами на повышение АД до 230/130 мм рт.ст. Повышение АД отмечает в течение последнего года. На приеме у врача АД 180/110 мм рт.ст. на обеих руках. Врач назначил обследование:

ОАМ: моча мутная, плотность 1018, белок 3,5 г/л, эритроциты 20 в п/з, лейкоциты 10-12 в п/з.

БХ анализ крови: креатинин 100 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.

После проведенного обследования врач диагностировал у пациента обострение хронического пиелонефрита и назначил ципрофлоксацин и лизиноприл, успокоив пациента, что у него нет серьезных проблем с почками.

Через год пациент поступил экстренно в кардиоцентр из-за повышения давления до 250/150 мм рт.ст. без сознания. По данным магнитно-резонансного исследования ОНМК было исключено. При снижении АД сознание восстановилось. В ОАМ белок 5 г/л, эритроциты измененные 20 в п/з, лейкоциты 5-10 в п/з. В БХ анализе крови креатинин 250 мкмоль/л. По данным ЭхоКГ отмечается дилатация аорты до 43 мм, регургитация на аортальном клапане ++, толщина МЖП и ЗСЛЖ 20 мм.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий, объясните патогенез.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Напишите план обследования пациента.

4. Напишите, какой морфологический вариант гломерулонефрита наиболее вероятен.

5. Является ли постановка диагноза пиелонефрит в данной ситуации грубой диагностической ошибкой?

 

Ситуационная задача 3

Пациент М., 23 года, обратился к врачу с жалобами на появление красной мочи в течение 2 дней. Также отметил, что в течение трех дней болит горло и заложенность носа. Похожий эпизод с появлением красной мочи в течение одного дня отмечал 2 года назад во время простуды. При осмотре обращает внимание мелкоточечная геморрагическая сыпь на голенях, АД 110/70 мм рт.ст. В ОАМ: белок 1 г/л, эритроциты сплошь, лейкоциты 10 в п/з. БХ анализ крови: креатинин 76 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. К какому специалисту необходимо направить пациента для дообследования.

4. Какой морфологический вариант гломерулонефрита наиболее вероятен.

Ситуационная задача 4 (клиническая ситуация повышенной трудности)

К врачу обратился пациент 43 лет, с жалобами на кровохарканье в течение недели, при расспросе также было выявлено, что в течение 3 месяцев отмечает появление красной мочи, снижение веса на 10 кг, повышение температуры до 38°С, сильную слабость. При осмотре АД 160/100 мм рт.ст. В ОАМ эритроциты 20-30 в п/з, белок 0,8 г/л. В БХ анализе крови креатинин 200 мкмоль/л. В ОАК эритроциты 3,2*10¹²/л, гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 8*10¹²/л, СОЭ 62 мм рт.ст.

Вопросы:

1.Выделите ведущий синдром.

2.О каких заболеваниях необходимо подумать, когда выявляется сочетание

гематурии и кровохарканья.