Тема 1. Хроническая обструктивная болезнь легких

Контрольные вопросы:

1. Определение и патоморфологическая сущность хронического бронхита, эмфиземы легких и ХОБЛ. Факторы риска ХОБЛ.

2. Особенности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ. Необратимые и обратимые компоненты бронхиальной обструкции при ХОБЛ.

3. Патофизиологические нарушения при ХОБЛ: бронхиальная обструкция и воздушные ловушки, нарушения газообмена, легочная гипертензия.

4. Особенности клинических симптомов при ХОБЛ.

5. Спирометрия в диагностике ХОБЛ. Спирометрическая классификация тяжести обструктивных нарушений при ХОБЛ.

6. Интегральная оценка тяжести ХОБЛ с учетом спирометрической оценки обструкции (I-IV степени), выраженности симптомов (шкала одышки mMRC, САТ-тест), частоты обострений.

7. Лечение ХОБЛ стабильного течения: устранение воздействия факторов риска, физическая реабилитация, вакцинация.

8. Бронхолитики: β2-агонисты, М-холинолитики, метилксантины. Механизм действия, противопоказания, побочные эффекты. Место бронхолитиков в лечении ХОБЛ. Правильная техника использования ингаляторов.

9. Ингаляционные глюкокортикоиды: механизм действия, показания при ХОБЛ.

10. Показания и правила проведения кислородотерапии при ХОБЛ.

11. Обострения ХОБЛ: причины, диагностика, оценка степени тяжести обострения.

12. Алгоритм оказания неотложной помощи при обострении ХОБЛ.

13. Показания и выбор антибиотиков при лечении обострения ХОБЛ, длительность антибиотикотерапии.

14. Показания и правила кислородотерапии при обострении ХОБЛ. Кислород-индуцированная гиперкапния: патофизиология, профилактика.

Рецепты: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ – порошковый ингалятор; ингаляционные препараты в рецептах выписываются в микрограммах (мкг).

Ипратропия бромид ДАИ, тиотропия бромид ДАИ, ПИ, гликопиррония бромид ПИ, сальбутамол ДАИ, формотерол ПИ, индакатерол ПИ,  ипратропия/фенотерол ДАИ.

Преднизолон таб., амп., беродуал раствор для ингаляций фл., амоксициллин таб., амоксициллин/клавуланат таб., фл., левофлоксацин таб., фл.

Ситуационная задача 1

Пациент Т., 58 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке (ходьба по комнате), кашель с небольшим количеством мокроты, беспокоящий в течение всего дня, ухудшение памяти, периодически отеки голеней, усиливающиеся к вечеру.

Анамнез заболевания: курит с 14 лет по 2 пачки в день. Одышка при умеренной нагрузке и незначительный кашель стали беспокоить после 50 лет, последний год одышка при минимальной нагрузке. В течение последнего года 3 раза госпитализировался по поводу ухудшения состояния (резко нарастала одышка, кашель, появлялась гнойная мокрота). После стационарного лечения чувствовал себя лучше, но через 1-2 недели снова нарастала одышка. Дома иногда использует ингалятор “Беродуал” с небольшим эффектом.

Объективно: состояние средней тяжести, в сознании. Питание повышено, рост 178 см, вес 98 кг. При осмотре кожных покровов и слизистых полости рта выявляется цианоз, руки теплые. Грудная клетка бочкообразной формы, частота дыхания 24 в мин. Перкуторный звук – коробочный. Аускультация легких – дыхание ослабленное, выслушиваются единичные сухие низкотональные хрипы, изменяющиеся после откашливания. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный, 100 в минуту. АД на плечевых артериях 110/70 мм рт.ст. справа и слева. Верхушечный толчок не определяется. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе. При аускультации сердца тоны сердца неритмичные, 100 в минуту, определяется акцент II тона на легочной артерии. Выявляются набухшие шейные вены в положении сидя. При пальпации печени – край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Выявлены периферические отеки до середины голеней.

Дополнительное обследование:

ОАК: эритроциты 6,2*10¹²/л, гемоглобин 182 г/л, гематокрит 55%, лейкоциты 5*10⁹/л, СОЭ 3 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин 98 мкмоль/л, АсАТ 46 ЕД, АлАТ 38 ЕД, глюкоза 5,1 ммоль/л.

Газы артериальной крови и КЩС (при дыхании комнатным воздухом): РаО₂ 52 мм рт.ст., РаСО₂ 58 мм рт.ст., рН 7,38, НСО₃¯ 32 мэкв/л, ВЕ 0, SaO₂ 86%.

Общий анализ мокроты:

Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, атипичные клетки – нет.

Спирометрия: (постбронходилятационнные показатели после ингаляции 400 мкг сальбутамола): ОФВ1 1,5 л/с (28% от должного), ФЖЕЛ 2,5 л (50% от должного), тест Тиффно 0,6, МОС 25-75% - 0,5 л (15% от должного).

ЭхоКГ: правые отделы сердца расширены, СДЛА 64 мм рт.ст.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите основной синдром, объясните патогенез симптомов и синдромов.

2. Интерпретируйте данные дополнительного обследования.

3. Какое нарушение ритма на ЭКГ?

4. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

5. Составьте план лечения пациента, обоснуйте необходимые вмешательства, укажите препараты (международные непантентованные названия) и дозы (для ингаляционных препаратов разовая доза указывается в мкг).

6. Укажите, какие показания есть у пациента к длительной кислородерапии. Напишите правила проведения кислородерапии у такого пациента.

Ситуационная задача 2

Пациент М., 72 лет, госпитализирован в ЦРБ.

Жалобы при поступлении – одышка в покое, кашель с темно-зеленой мокротой. Из анамнеза заболевания – одышка при нагрузке в течение 10 лет, последний год одышка при ходьбе до 100 м. Ухудшение в течение 4 дней, когда появилась одышка, сначала при ходьбе по комнате, последние 2 суток – в покое.

Из анамнеза жизни: пациент курил с 20 до 60 лет по 1 пачке сигарет, работал водителем.

Объективно: состояние тяжелое, пациент с трудом разговаривает из-за одышки. Положение вынужденное – сидя. Кожные покровы и слизистые цианотичны, руки теплые. Температура тела 37,7°С. Тремора рук нет. Грудная клетка бочкообразная. Отмечается втяжение межреберных промежутков на вдохе. ЧДД 24 в мин. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослабленное, на выдохе рассеянные сухие басовые хрипы, уменьшающиеся при откашливании. Бронхофония нормальная. Пульс симметричный, ритмичный, 104 в минуту, АД 126/76 мм рт.ст. Тоны ритмичные, приглушены, 104 в минуту. Периферически отеков нет.

Пульсоксиметрия в приемном отделении - SаtO2 85%.

В амбулаторной карте есть результаты спирометрии (исследование проведено год назад): ОФВ1 1,2 л (38% от должного), ФЖЕЛ 2,6 л (70% от должного).

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий. Объясните патогенез симптомов и синдромов.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. Сформулируйте окончательный диагноз.

5. Напишите алгоритм оказания неотложной помощи.

6. Напишите, как обеспечить безопасность кислородотерапии.

7. Обоснуйте необходимость назначения антибиотика, какой антибиотик является препаратом выбора.

8. Напишите последующее ведение пациента (после купирования обострения).

Тема 2. Бронхиальная астма

Контрольные вопросы:

1. Определение бронхиальной астмы (БА).

2. Факторы, провоцирующие развитие БА и факторы, провоцирующие симптомы БА (аллергены и неспецифические триггеры бронхиальной гиперреактивности).

3. Особенности воспаления дыхательных путей при БА. Патофизиологические нарушения и механизмы бронхиальной обструкции при БА. Понятие о гиперреактивности дыхательных путей при БА.

4. Клинические симптомы БА и их особенности.

5. Оценка вариабельности и обратимости бронхиальной обструкции при БА. Роль спирометрии, тестов с бронхолитиками, мониторинга пикфлоуметрии.

6. Классификация БА по степени тяжести до начала лечения и уровню контроля над БА.

7. Правильная техника использования ингаляционных устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером, порошковые ингаляторы (ПИ), небулайзер. Факторы, влияющие на выбор ингаляционного устройства для пациента. Роль обучения пациента правильной технике ингаляции.

8. Средства неотложной помощи при БА (короткодействующие бронхолитики): препараты, механизм действия, особенности использования при стабильной БА и при обострении БА.

9. Ингаляционные кортикостероиды: значение ИГКС в лечении БА, механизм действия. Местные побочные эффекты, способы предотвращения побочных эффектов ИГКС. Препараты ИГКС, эквивалентность доз, правила снижения дозы ИГКС, длительность лечения ИГКС.

10. Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБЛ), препараты, место в лечении БА.

11. Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), механизм действия, место в лечении БА.

12. Ступенчатая терапия стабильной БА.

13. Контроль над факторами риска БА (курение, аэроаллергены, пищевая аллергия, неспецифические триггеры, загрязнение воздуха, лекарства, вакцинация)

14. Причины обострения БА. Классификация тяжести обострения БА.

15. Лечение обострения БА. Напишите алгоритм неотложной помощи при обострении БА.

 

Рецепты: флутиказон ДАИ, беклометазон ДАИ, будесонид ПИ, будесонид небулы, флутиказон/салметерол ДАИ, будесонид/формотерол ПИ, сальбутамол ДАИ, сальбутамол небулы, преднизолон таб., амп., монтелукаст таб.

При разборе следующих клинических ситуаций необходимо письменно ответить только на поставленные вопросы:

 

Клинический случай 1

Пациентка Ф., 59 лет. С 90-х годов отмечает приступы затрудненного дыхания, сухого кашля на запахи парфюмерии, бумагу, табачный дым, холод, лакокрасочные изделия, бензин, солярку, запахи цветов. При ОРЗ длительный кашель и усиление одышки. Последнее время одышка и затрудненное дыхание при небольшой физической нагрузке.

Не курила. Аллергических заболеваний в семье не отмечает.

Спирометрия 11.10.12 – ОФВ1 79%, ЖЕЛ – 95%.                 

Пикфлоуметрия в течение 4 суток (ПСВ min-max): понедельник - 220-300 л/мин, вторник - 200-250 л/мин, среда 220-260 л/мин, четверг 180-300 л/мин.

1. Оцените результаты пикфлоуметрии, есть ли вариабельность ПСВ?

2. Достаточно ли данных для диагностики бронхиальной астмы?

 

Клинический случай 2

Пациентка С., 58 лет. Последний год беспокоит затрудненное дыхание и кашель на пыль, при контакте с кошками и собаками, при небольшой физической нагрузке. Бронхолитиками ранее не пользовалась. Не курила, на пылевом производстве не работала. Аллергологический анамнез – анафилактический шок на пеницилинновые антибиотики и стрептомицин, на аспирин – кашель. Рецидивирующие отеки Квинке в анамнезе (причину назвать не может). Не переносит бета-блокаторы (удушье на бисопролол). Аллергический ринит более 10 лет.                                            

 ФВД: ОФВ1 3,2 л (81%), ФЖЕЛ 3,6 л (85%)

1. Можно ли по клиническим данным заподозрить у пациентки БА?

2. Как объяснить нормальные результаты спирометрии в данном случае?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести, чтобы подтвердить диагноз БА?

Клинический случай 3

Пациент М., 42 года. Жалобы на приступы затрудненного дыхания, свисты и хрипы в груди, сильный приступообразный кашель без мокроты. Приступы провоцируются небольшой физической нагрузкой или резкими запахами (лакокрасочные изделия, растворители, бензин, парфюмерия, бытовая химия). Приступы могут возникать ночью и ранним утром. Купирует приступы беродуалом. Отмечает значительное усиление кашля и нарастание свистов в груди при ОРЗ. Последнее ухудшение в течение двух недель – постоянно сохраняющиеся свисты в груди, кашель, одышка.

Первые эпизоды затрудненного дыхания, свистов и кашля отмечает с 18 лет во время службы в армии на запах хлорки. После 30 лет – нарастание кашля, затрудненного дыхания, одышки при физической нагрузке. Реакция на запахи – последние 2 года. В 2011 году проходил обследование в ДЦ, при проведении ФВД ОФВ1 52%, тест с бронхолитиком не проводился.

Курил с 25 до 37 лет, менее пачки в день.

Семейный анамнез – у дяди была бронхиальная астма. Лекарственный анамнез не отягощен.

После назначении преднизолона 30 мг per os отмечает значительное улучшение – в течение суток уменьшились одышка, кашель, свисты.

При объективном исследовании – единичные рассеянные свисты над легкими, не исчезающие после покашливания.

1. Укажите, какие клинические данные указывают на высокую вероятность БА?

2. Как у этого пациента подтвердить диагноз БА?

 

Клинический случай 4

Пациентка Д., 56 лет. В течение последнего года – одышка и затрудненное дыхание при умеренной физической нагрузке, периодически появляется свистящее дыхание. Также затрудненное дыхание на холодный воздух. Курит до пачки в день более 10 лет.

При аускультации – рассеянные сухие свистящие хрипы над легкими.

Аллергологический анамнез не отягощен. В семейном анамнезе случаев БА не отмечает.

Пикфлоуметрия в течение 3 дней (min-max ПСВ): 1-й день - 190-340 л/мин, 2-й день 200-250 л/мин, 3-й день 200-320 л/мин.

1. Какое заболевание Вам кажется более вероятным – БА или ХОБЛ?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Оцените результаты пикфлоуметрии, имеет ли место вариабельность ПСВ?

4. Что поможет подтвердить окончательный диагноз?

 

Клинический случай 5

Пациентка Е., 50 лет.Жалобы на одышку при небольшой нагрузке, иногда пробуждения в предутренние часы от затрудненного дыхания, кашля; затруднение дыхания и сильный приступообразный кашель на запахи парфюмерии, бытовой химии, холодный воздух, табачный дым, бензин, цветущие растения. При контакте с кошками и собаками – риноконъюктивит и затруднение дыхания. Отмечает контактный аллергический дерматит на стиральный порошок. У пациентки множественная лекарственная аллергия (анальгин, димедрол, урографин, ультравист, новокаин, лидокаин, трентал, витамины группы В, гепарин, но-шпа, диклофенак), проявляющаяся в виде крапивницы, зуда, гипотензии, 3 раза перенесла анафилактический шок. Отмечает наличие холодовой аллергии. Из антигистаминных препаратов предпочитает супрастин.Не курила, в семейном анамнезе бронхиальной астмы не отмечает.

1. Укажите неспецифические триггеры неаллергенной природы, которые провоцируют бронхиальную гиперреактивность.

2. Какие факторы указывают на аллергический компонент БА?

3. Есть ли необходимость подтверждать диагноз БА в данном случае?

Клинический случай 6

Пациентка П., 28 лет. Обратилась к пульмонологу с жалобами на одышку при подъеме на 1 этаж, приступы затрудненного дыхания на резкие запахи. Симптомы появились несколько месяцев назад. При аускультации сердца – акцент II тона на легочной артерии.

ФВД: исходно ОФВ1 3,0 л (80%), после ингаляции бронхолитика – ОФВ1 3,6 л (100%), прирост ОВФ1 – 20%.

ЭКГ:

ЭКГ была описана врачом функциональной диагностики: синусная тахикардия 98 в мин., полная блокада ПНПГ.

Пульмонолог диагностировал бронхиальную астму и рекомендовал начать терапию ИКС.

1. Можно ли диагностировать бронхиальную астму в данном случае?

2. Какие диагностические ошибки допустили врачи?

3. Какие клинические и инструментальные признаки указывают на тяжелую легочную гипертензию?

4. Может ли бронхиальная астма сопровождаться развитием тяжелой легочной гипертензии?