Квалифицированная хирургическая помощь

Сортировка:

– нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечностей, анаэробная инфекция,

– подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь

– подлежащие эвакуации в СХППГ для раненых в бедро и крупные суставы,

– подлежащие эвакуации в ГЛР,

– легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

– агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выполняется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостатком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стержнями или аппаратами внешней фиксации. Будут использованы для иммобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, наложенные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобилизации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

– после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, больших ран,

– после шва нервов и сосудов,

– после остеосинтеза огнестрельных переломов,

– как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

– анаэробная инфекция,

– невскрытые флегмоны,

– сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

– нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых переломах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят повторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезболивающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улучшается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболивания–10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед пенициллина

Специализированная помощь раненым в конечности:

Оказывается: госпиталь – бедро и крупные суставы; общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

– диагноз–клинический ("КУБДП"), рентгенологический,

– обезболивание – общее, местное,

– репозиция открытая или закрытая – одномоментная; постепенная,

– фиксация – гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный остеосинтез,

– лечебная физкультура, физиопроцедуры

Ампутация конечности

Эта операция выполняется часто в ОМО и специализированных госпиталях.

Общие установки:

– производить возможно дистальнее,

– по возможности через рану,

– при отрыве – хирургическая обработка культи,

– типичные способы ампутаций.

Показания первичные: О – отрыв, Р – размозжение, Т – травматический токсикоз, О – ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, С – повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. (Мнемоническое правило "ОРТОС")

Показания вторичные: С – сепсис, А – анаэробная инфекция, Т – травматический токсикоз развившийся, А – амилоидоз, Н – некроз конечности, Э – эрозивное кровотечение, (Мнемоническое правило "САТАНЭ").

Способы ампутации:

– гильотинный способ (при газовой инфекции),

– конусно-круговая по Пирогову,

– круговая с манжеткой (двухмоментная),

– лоскутная.

Этапы выполнения ампутации:

– выкраивание кожного лоскута,

– обработка мягких тканей:

а) пересечение мышц,

б) перепилка сосудов,

в) обработка нервов;

– обработка кости,

– туалет раны, дренирование ее и наложение швов

Повреждения суставов

Классификация:

– закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные).

– пулевые, осколочные,

– сквозные, слепые, касательные,

–  проникающие и непроникающие.

По тяжести:

– изолированные ранения капсулы и сквозные ранения с незначительными повреждениями эпифизов,

– слепые проникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограниченным поражением эпифизов,

– внутрисуставные оскольчатые переломы.

Общие проявления ранения суставов: кровоизлияние, шок, общие проявления инфекционных осложнений.

Местные проявления: гемартроз, боль при пальпации и нагрузке но оси, истечение синовиальной жидкости (серозной, геморрагической, гнойной), рентгенологическое обследование.

Гнойные осложнения:

– эмпиема сустава,

– капсулярная флегмона,

– остеоартрит,

– гнойный артрит.

Этапное лечение.

Первая помощь:

– остановка кровотечения,

– наложение защитной повязки на рану,

– иммобилизация конечности с фиксацией, помимо поврежденного, двух смежных суставов,

– введение обезболивающих средств (из шприца–тюбика),

– дача таблетированных антибиотиков,

– бережный вынос (вывоз) с поля боя и щадящая эвакуация.

Первая врачебная помощь:

Сортировка:

– раненые, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной МПП,

– раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочно-эвакуационной палатке или на сортировочной площадке,

– легкораненые со сроком лечения от 5 до 10 суток (команда выздоравливающих),

– легкораненые со сроком лечения от 10 суток до 1,5–2 месяцев, которые при наличии попутного транспорта могут быть направлены в ГЛР.

Мероприятия первой врачебной помощи:

– остановка кровотечения и контроль ранее наложенных жгутов,

– введение обезболивающих средств,

– введение антибиотиков и столбнячного анатоксина,

– замена повязки и транспортной иммобилизации по показаниям.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

– раненые, подлежащие немедленному хирургическому лечению на данном этапе (продолжающееся кровотечение, с наложенным жгутом и признаками анаэробной инфекции),

– раненые, подлежащие эвакуации в специализированные госпитали, у которых нет показании к неотложным оперативным вмешательствам.

Мероприятия:

– неотложное оперативное вмешательство (ПХО),

– комплексная терапия шока,

– профилактика инфекционных осложнений,

–  временная госпитализация нетранспортабельных.

Специализированная хирургическая помощь:

– производство хирургической обработки суставных ранений,

– лечение инфекционных осложнений ранений суставов,

– мероприятия по восстановлению функций поврежденного сустава.

Лечение точечных ранений с незначительными повреждениями или без повреждения костей консервативное–пункция сустава (при гемартрозе), эвакуация крови, промывание сустава, введение в сустав антибиотиков, иммобилизация гипсовой повязкой.

При всех остальных ранениях – ПХО.

При незначительных повреждениях суставных концов – экономное иссечение поврежденных околосуставных тканей, вскрытие гематом карманов, слепых ходов. Дефект капсулы зашивают глухим швом. В полость сустава–антибиотики. При многооскольчатом переломе суставных концов и обширных ранениях мягких тканей – широкое вскрытие сустава, удаление инородных тел, кусочков хрящей, костных отломков. При обширных внутрисуставных повреждениях – первичная резекция. После ПХО – гипсовая повязка (с "окном" или "мостовидная").

Лечение гнойных осложнений ранений суставов:

– пункция с промыванием и введением антибиотиков,

– артротомия,

– резекция суставных концов,

– ампутация.