Интубация трахеи и проведение ИВЛ.

ЛЕКЦИЯ № 5.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ,

СТРАНГУЛЯЦИИ, ГИПО - И ГИПЕРТЕРМИЯ.

Утопление- вид механической асфиксии, при которой морская или пресная вода попадает в дыхательные пути.

Различают 3 вида утопления:

1) Первичное (истинное или «мокрое»). Обычно тонущие люди приходят в состояние сильного возбуждения, стараясь удержаться на воде, затрачивают много сил. энергии, истощая свои силы и запас кислорода. Когда же обессиливший человек погружается в воду, у него возникает рефлекторная задержка дыхания, происходит накопление углекислоты в организме, что является причиной непроизвольных глубоких вдохов под водой и попадания её в лёгкие.

2) Асфиксическое (сухое), рефлекторное. Происходит в состоянии торможения ЦНС (алк. опьянение, ч.м.т.) Пострадавший не так активно борется за свою жизнь. При этом не происходит чрезмерного накопления углекислоты и дых. центр находится в состоянии торможения и форсированных вдохов не бывает. Но небольшое количество воды всё же попадает в трахею и возникает стойкий ларингоспазм. Затем гипоксия и остановка сердца.

3) Вторичное (синкопальное). В результате чрезвычайно сильного эмоционального потрясения и страха в момент катастрофы наступает рефлекторная остановка сердца, и, как правило, остановка дыхания, поэтому в лёгких обнаружить жидкость не удаётся.

При истинном или «мокром» - различают утопление в пресной и в морской воде.

При утоплении в пресной воде она, попав в альвеолы, быстро всасывается в кровеносное русло, т.к. концентрация соли в альвеолах меньше, чем в сосудистом русле. Попав в сосудистое русло жидкость, вызывает разжижение крови (гемодилюция) и разрушение эритроцитов (гемолиз). Возникает тяжёлая гипоксия и ацидоз. Может наступить фибрилляция сердца. Возникает отёк легких с выделением кровавой мокроты.

При утоплении в морской воде,  которая богата поваренной солью, жидкая часть крови устремляется в альвеолы, вызывая клиническую картину отёка лёгких. Развиваются перегрузка правых отделах сердца и нарушение сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца. При этом из дыхательных путей выделяется стойкая, «пушистая» пена.

. Интенсивная терапия.

1) Восстановление проходимости дыхательных путей- очистить полость рта от грязи, тины, воды с помощью салфетки, намотанной на палец или отсоса. При первой же возможности удалить воду из желудка.

2) Немедленно начинают ИВЛ - «изо рта в рот» и закрытый массаж сердца.

3) Пострадавшего необходимо транспортировать в стационар, даже если восстановилось самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, так как в дальнейшем может развиться отёк лёгких, сердечнососудистый коллапс и почечная недостаточность.

4) При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего в тёплые сухие одеяла.

5) Если в стационаре не восстановилось самостоятельное дыхание и продолжается отёк лёгких, то показана интубация трахеи и ингаляция 100% кислородом.  В желудок заводят зонд для эвакуации, скопившейся в нём жидкости и застойного содержимого.

6) Для борьбы с ацидозом вводят 4% раствор бикарбоната натрия.

7) Введение мочегонных средств - лазикс, фуросемид.

8) При гипопротеинемии  показано переливание белковых препаратов (альбумин. протеин, плазму).

9) Если отёк лёгких возник на фоне артериальной гипертензии, показано введение ганглиоблокаторов ( пентамин, бензогексоний, арфонад).

10) Показано введение больших доз глюкокортикоидов- преднизолон 160 мг в сутки, гидрокортизон до 1500 мг в сутки.

Для борьбы с двигательным возбуждением и с целью защиты мозга от гипоксии, показано введение седативных средств и антиоксидантов - седуксен, реланиум, ГОМК, барбитураты, препараты НЛА.

12) Раннее назначение антибиотиков для профилактики аспирационной пневмонии

 

ПОВЕШЕНИЕ.

Странгуляция- вид механической асфиксии, сопровождающийся сдавлением трахеи, сосудисто-нервного пучка шеи, приводящее к расстройствам гемодинамики и нарушениям мозгового кровообращения.

Это чаще всего происходит при суицидальных попытках, но может наступить и случайно в состоянии сильного алкогольного опьянения или при внезапной потере сознания, когда человек может упасть и ущемить шею между твёрдыми предметами (развилка дерева, дети могут застрять между прутьями кровати и т д.)

Самостоятельно выбраться из петли пациент не может, т.к. происходит переполнение сосудов головного мозга и возникает так называемый «гидродинамический удар мозга», во время которого он теряет сознание.

Различают повешение полное, когда тело и ноги не касаются опоры, и неполное, когда какие-нибудь части тела опираются на твёрдую опору.

Тяжесть состояния определяется в первую очередь длительностью странгуляции, расположением скользящей петли (если узел располагается в области затылка, смерть наступает быстрее.) Кроме того, тяжесть состояния зависит от того, выше или ниже по отношению к щитовидному хрящу находится петля. Если выше - прогноз неблагоприятный т.к. сдавливаются каротидные зоны и при этом происходит остановка сердца и дыхания. Если петля расположена ниже щитовидного хряща - прогноз более благоприятный, т.к. происходит только остановка дыхания, а сердце какое-то время ещё работает.

В результате сдавления шеи сдавливается трахея или гортань, иногда с переломом подъязычной кости. Сначала сдавливаются ярёмные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что приводит к асфиксии и гипоксии мозга. При полном повешении может наблюдаться переломы и вывихи шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга. Смерть наступает через 4-5 мин.

Клиника. У  потерпевших, как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее. Если даже остановки дыхания и сердца не наступило, сознание у таких больных утрачено или они резко возбуждены, наблюдаются тонические или клонические судороги, лицо отёчно, синюшно-багрового цвета, глаза выпучены, множественные кровоизлияния в склеру и коньюктиву глаза. Если сохранено дыхание, то оно учащено, хриплое, шумное, иногда аритмичное. Может развиться гипоксический отёк лёгких. Тахикардия до 140 в 1 мин., экстрасистолия. В предагональном и агональном состоянии - брадикардия. АД повышенно Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Неотложная терапия.

1) Извлечь из петли,  не нарушая целостность узла (разрезать петлю).

По показаниям комплекс АВС.

Оксигенация.

4) Глюкокортикоиды для борьбы с отёком мозга, гортани, подсвязочного пространства.

Ранняя трахеостомия и ИВЛ.

6) Противосудорожные и антигипоксанты (седуксен, реланиум, ГОМК, дроперидол, барбитураты).

7) Для ликвидации ацидоза - бикарбонат натрия 4%.

8) Мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

9) Антигистаминные - пипольфен, супрастин, хлористый кальций.

10) ГБО- Барокамера.

Антибиотики.

Гипо- и гипертермия.

  Постоянство температуры тела обеспечивает равновесие с образованием тепла в организме (теплопродукция) и его отдачей во внешнюю среду (теплоотдача). Регулирует эти процессы гипоталамус. При воздействии на организм холода или тепла включаются дополнительные механизмы увеличения теплообразования, а также увеличение или уменьшения теплоотдачи.

При воздействии холода появляется мышечная дрожь, суживаются сосуды кожи. При повышении температуры увеличивается теплоотдача: расширяются сосуды кожи, учащается дыхание, увеличивается потоотделение.

 Однако, если холод или тепло действуют интенсивно и продолжительно, то эти механизмы защиты оказываются недостаточными и развиваются угрожающие жизни состояния-гипотермия или гипертермия.

Гипотермия управляемая  или искусственная - используется для защиты мозга от гипоксии (краниоцеребральная гипотермия), при осуществлении операции на сердце.

Гипотермия неуправляемая возникает под влиянием внешнего воздействия холода или мороза. Гипотермию подразделяют на поверхностную - до 34 гр.; умеренную - до 28 гр.; глубокую - ниже 28 гр.

Клиника. Тахикардия, увеличение сердечного выброса, сужение периферических сосудов, увеличение диуреза. Затем ЧСС уменьшается, сердечный выброс снижается, происходят выраженные изменения на ЭКГ, и может возникнуть фибрилляция. Происходят изменения в ЦНС - возникает амнезия. Реакция зрачков на свет снижается, они становятся широкими. Угнетаются сухожильные рефлексы, а затем они и вовсе исчезают. Смерть наступает в бессознательном состоянии (заснул и не проснулся).

Интенсивную терапию  проводят в зависимости от степени гипотермии и обстоятельств, обусловивших её возникновение

При поверхностной гипотермии - пассивное согревание (поместить пациента в тёплое помещение, сухое одеяло, тёплое питьё, согревание с помощью грелок, эл/одеяло.

При глубокой гипотермии в условиях стационара прибегают к ингаляции согретого до 43 гр. воздуха, обогащённого кислородом, промывание полых органов теплой водой, в/в инфузия согретых растворов.

  Гипертермия. Гипертермические реакции существуют и в норме,

однако температура при этом не должна превышать 38 гр. 

Существуют метод искусственной гипертермии, применяемый в онкологии.

Когда же происходит дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей наступает неуправляемая гипертермия.

Клиника. Характеризуется, прежде всего, поражением ЦНС и системы кровообращения. Появляется чувство тяжести в голове, тошнота, рвота, судороги, спутанность сознания, а затем и потеря его. Тахикардия, тахипноэ, падение АД. Дополнительный признак гипертермии - выраженное напряжение мышц (они становятся

«окаменелыми»).

Интенсивная терапия.

Любая неуправляемая гипертермия требует немедленной коррекции, т.к. малейшее промедление может вызвать необратимые изменения мозга.

Обнажить больного.