Правожелудочковая недостаточность.

Изолированно от левожелудочковой встречается реже и связана, как правило, с перегрузкой правых отделов сердца

Причиной П.Ж.Н. чаще всего является быстрое в/                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             в введение жидкости, острая эмболия лёгочной   артерии, тромбоз её концевых ветвей.

Факторы риска:

· Тромбофлебит сосудов нижних конечностей

· Операции на органах малого таза

· Травмы

· Мерцательная аритмия

· Онкологические заболевания

· Патология беременности и послеродовый период

· Больные с недостаточностью кровообращения, длительно находящиеся на строгом постельном режиме

· Пожилой возраст

· Ожирение

· Приём гормональных контрацептивов.

 

Клинические формы:

форма	течение	Уровень поражения ЛА
Тяжёлая	Молниеносное	Ствол или главные ветви
Среднетяжелая	Острое	Долевые, сегментарные ветви
лёгкая	рецидивирующее	Мелкие ветви

 

Молниеносное течение:

Пациент не успевает предъявить жалобы. Внезапно появляется удушье, резкий цианоз, быстро исчезает сознание. АД не определяется, пульс нитевидный. Смерть наступает через 2-60 минут.

    Помощь:

Интубация, ИВЛ, непрямой массаж сердца, срочная эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

 Острое течение:

Сопровождается одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, ангинозной болью в грудной клетке, крепитирующими хрипами в лёгких, кашлем. Развивается в течение нескольких часов.

 Рецидивирующее течение:

Повторные эпизоды немотивированной одышки, повышение температуры, затруднения дыхания, боль в груди, усиливающаяся при дыхании. Цианоз, беспокойство, тахикардия, потливость. Часто развивается коллапс. Нередко протекает бессимптомно.

    Неотложная помощь:

Строгий постельный режим с возвышенным изголовьем;

2). Оксигенотерапия. Подача кислорода под давлением

Катетеризация центральной вены

Инфузионная терапия (реополиглюкин 400 мл в/в капельно)

5). Наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1% - 1 мл, развести в 10

мл натрия хлорида изотонического.

6). Бронхолитики: эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.

Антикоагулянты и тромболитики: гепарин 5000-10000 ЕД. в/в, фибринолизин

20000-40000 ЕД. в/в капельно в течение 3 часов. Стрептокиназа 250 000 МЕ

в/в капельно в течение 30 мин.

При отсутствии эффекта и артериальной гипертензии введение ганглиоблокаторов в/в.

медленно (пентамин, бензогексоний).

9). Мониторировать жизненно важные функции.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ОИМ – это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Этиология: тромбоз (окклюзия или субтотальный стеноз) коронарной артерии, развившейся на фоне атеросклероза, спазма или эмболии.

Некроз чаще возникает в левом желудочке, т.к. он, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения.

Периоды:

· Острейший до 2-х часов от начала заболевания, период острой ишемии до формирования некроза.

· Острый до 10-го дня от начала заболевания, период формирования некроза.

· Подострый до 4-8 недель, формирование рубца.

· Постинфарктный от 2 до 6 месяцев.

Клиника.

Основная жалоба – боль:

· Интенсивная, продолжительная (более 15-20 мин), за грудиной с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

· Чувство страха смерти.

· Нарушения сердечного ритма.

· Нестабильность АД.

· Реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует.

· ЭКГ: формирование зубца Q, дугообразный, приподнятый над изолинией зубец ST, отрицательный Т.

 Объективно:

бледность кожи, похолодание конечностей, тоны сердца приглушены, возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия, снижение САД, пульсового давления. На 2-3 день Т⁰С тела больного повышается до 37-38⁰С и держится до 7 дней.

Неотложная помощь:

Общие мероприятия:

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха.

3. По возможности начать оксигенотерапию.

Медикаментозная терапия.

1. Нитраты «нитроминт» по 1 таблетке через 5 минут (до 6 таблеток).

2. Наркотические анальгетики – морфин 1% - 1,0 или нейролептаналгезия: фентанил 2,0 + дроперидол 0,25% - 1,0 в/в в разведении на 10 мл физраствора.

3. Аспирин 0,25 (1/2 табл.) разжевать, гепарин 5000 ЕД. в/в струйно.

4. β – блокаторы для профилактики аритмии, ограничения зоны инфаркта.

5. Экстренная госпитализация в кардиологическое отделение, лёжа на носилках.

6. Контроль ЭКГ.

 

    Осложнения острого инфаркта миокарда:

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

2. Острая сердечная недостаточность.

3. Разрывы сердца.

4. Острая аневризма сердца.

5. Тромбоз левого желудочка.

6. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Кардиогенный шок.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца. При этом некроз миокарда более 30%.

 

  Причины развития:

1 Периферический рефлекторный спазм сосудов миокард

2 Гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления.

3 Нарушение функции ЦНС и вследствие снижения мозгового кровотока.

4 Болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие снижения коронарного кровотока.

    Виды кардиогенного шока:

1) Рефлекторный (болевой)- возникающий на высоте боли. Напоминая по некоторым своим проявлениям истинный кардиогенный шок, рефлекторный шок отличается от него кратковременностью и обратимостью. Он исчезает после устранения выраженных загрудинных болей, т.е.. для его лечения необходимо эффективное обезболивание (промедол, морфий, фентанил, таламонал, закись азота).

2) Аритмический- причиной его является острое нарушение сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению сердечного выброса. Здесь преобладают случаи «тахисистолического шока», в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахисистолической формы фибрилляции. Но бывает и «брадисистолический шок», который связан с полной атриовентрикулярной блокадой (приступы Морганьи-Адамса-Стокса) При своевременном купировании аритмии признаки шока исчезают.

3) Истинный кардиогенный шок- наиболее тяжёлая форма шока, которая характеризуется неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием эффекта от проводимой терапии. В 90% случаев заканчивается смертью.

Клиническая картина.

Отмечается бледность кожных покровов (иногда они становятся пепельно-серыми.) Кожа покрыта холодным липким потом, губы и слизистые цианотичны, кожа может приобретать «мраморный рисунок». Снижается АД, диурез. Заторможенное спутанное сознание сменяется кратковременным психомоторным возбуждением. При истинном кардиогенном шоке часто развивается отёк лёгких.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ К.Ш.

Необходимо улучшить производительную работу сердца, ликвидировать спазм венечных сосудов, ограничить очаг ишемии и некроза.

 1) С этой целью, прежде всего нужно обеспечить необходимый уровень АД, чтобы в коронарных сосудах, сосудах печени и почек был минимально достаточный кровоток. Оптимальным является введение реополиглюкина 400-800 мл кап., со скоростью 100 мл за 10 мин. В этот раствор добавляют 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина. Эффективно повышает АД допамин, который вводят в/в со скоростью 20-25 мкг/кг/мин.

2) На фоне стабилизированного АД следует применять препараты, расширяющие периферические сосуды и улучшающие микроциркуляцию- нитроглицерин или нитропруссид натрия. Иногда эти препараты вводятся с допамином. параллельно в две вены.

3) При К.Ш. необходимо адекватное обезболивание -промедол, морфин, фентанил, таламонал, закись азота.

4) При К.Ш.,. сочетающимся с отёком лёгких, вводят быстродействующие мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5) Хирургический метод- аортокоронарное шунтирование.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ.

Внезапный резкий подъём АД, какой бы причиной это ни было вызвано, создаёт угрозу тяжёлых, часто необратимых поражений почек, разрыва аорты, отёка лёгких, кровоизлияний в мозг (инсульт).

 С известной долей условности можно выделить 3 формы Г.К.:

1) Нейровегетативная форма.

   Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, испуганы; отмечается тремор конечностей, лицо гиперемировано, кожа влажная. Наблюдается усиленный диурез, при этом моча светлая, низкой плотности. Характерны тахикардия, подъём систолического АД.

2.) Водно-солевая (отёчная) форма..

  Больные подавлены, скованы, сонливы, иногда дезориентированы во времени и пространстве. Лицо бледное, одутловатое, веки набухшие, кожа кистей пастозна. Развитию этой формы предшествует снижение диуреза, отечность лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Отмечается повышение как систолического, так и диастолического АД.

3)Судорожная (эпилептиформная) форма.

Проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, выраженными отёками, Продолжительность такого криза от нескольких часов до нескольких суток. Примером может являться эклампсия. При этом нередко отмечаются осложнения в виде внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний, потери зрения, некроза почечных канальцев с развитием острой почечной недостаточности.

 Интенсивная терапия определяется в зависимости от формы Г.К. и заключается в быстром снижении АД, ликвидации спазма периферических артерий, уменьшении притока крови к сердцу, устранения отёка и ишемии головного мозга, лечению сердечной недостаточности.

Лечение любой формы Г.К. следует начинать с в/в введения 60-80 мг лазикса (фуросемида). Затем терапия проводится с учётом формы Г.К. и сопутствующих осложнений.

Нейровегетативная форма.

Клофелин 0,01% по 1-2 мл на 20 мл физ. раствора или 5% р-ра глюкозы медленно в течение 5-10 мин.

Дроперидол 0,25% по 2-5 мл в/в на физ р-ре или глюкозе.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии следуют подключать ганглиоблокаторы- 5% р-р пентамина, 2% р-р бензогексония, нитропруссид натрия.

Водно-солевая форма.

Увеличить дозу лазикса до 100-120 мг. Сернокислая магнезия 25% 10-20 мл в/в медленно.

 Судорожная форма.

К вышеперечисленной терапии добавляют седативные и противосудорожные средства: седуксен, реланиум, аминазин, барбитураты. Увеличивают дозу сернокислой магнезии до 24 г сухого вещества в сутки (терапия по Бровкину.)