Ожиріння в дитячому та підлітковому віці.

Ожиріння – одне з найбільш поширених захворювань у світі, яке характеризується надлишковим відкладанням жиру в організмі. Ожиріння може бути самостійним захворюванням або синдромом при іншій патології.

Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності:

· Надмірний апетит, зумовлений звичкою, психогенними факторами, розладами гіпоталамічних структур, порушенням вуглеводного обміну.

· · Зниження витрати енергії у зв’язку з малорухливим способом життя, конституціональними загальними низькими витратами енергії,

· · Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення глюкози, а потім жиру з білків

· Збільшення маси тіла є результатом порушення балансу між надходженням та витратою енергії. Останні роки відбувається значне зменшення фізичної активності дітей та підлітків – вони витрачають більше часу за телевізором, комп’ютером, менше займаються спортивними іграми. У сидячому положенні знижується основний обмін, крім того, під час перегляду телевізійних програм діти вживають висококалорійні продукти (чипси, шоколадки, кока-колу, морозиво та ін.). Людина, яка витрачає на перегляд ТВ-програм більше трьох годин на добу, має подвійний ризик захворіти ожирінням на відміну від тих, хто дивиться телевізор одну годину на добу.

· Багато дітей та підлітків користуються послугами кафе та ресторанів «швидкої їжі», які пропонують продукти з дуже високим вмістом жиру (до 50%).

· Низький рівень фізичної активності, особливості харчової поведінки, зростання в раціоні жирних, висококалорійних продуктів та легкозасвоюваних вуглеводів, прийом їжі увечері або вночі – безумовні фактори, які призводять до виникнення ожиріння, особливо за наявності спадкової схильності.

· Гіпоталамічне ожиріння розвивається після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, пологової травми, млявих септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС.

· Але в переважної більшості випадків ожиріння має багатофакторну природу. Виявили зв’язок локусів 2, 5, 10, 11 та 20-ї хромосоми з ожирінням. У розвитку таких форм ожиріння мають значення як генетичні (40-75%), так і зовнішні фактори. Кожна друга дитина з ожирінням має матір чи батька з порушенням жирового обміну, у третини хворих – обидва батьки мають надмірну вагу. Найбільш пов’язана маса тіла дитини з масою тіла матері.

При ожирінні у дітей завжди відзначається зміна вуглеводної толерантності, підвищення рівня антагоністів інсуліну в крові, постійне перевантаження інсулярного апарату.

Основним проявом порушення обміну речовин при ожирінні є недостатня утилізація глюкози м’язами. Жирова тканина захоплює більшу кількість глюкози та перетворює її на резервні ліпіди. Чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м’язи. У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об’єм жирових клітин, а й їх кількість.

Ожиріння діагностують у разі збільшення маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) 95 перцентилі для відповідного зросту, віку та статі. В останні роки з метою оцінки жирової маси почали використовувати нові методи – біоелектричний імпеданс-аналіз та біоелектричну імпеданс-спектроскопію..

Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня ожиріння. У практиці визначають чотири ступені ожиріння: I – надлишкова маса тіла становить 15-25% від норми; IІ – 26-50%; III – 51-100%; IV – 100% і більше.

Для первинного ожиріння характерне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в ранньому віці. відносно швидке прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення артеріального тиску, спраги. З’являються зміни з боку шкіри (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація, білі та розові стриї), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця та правому підребер’ї, надлишковий розвиток жирової тканини у ділянці молочних залоз. Спостерігаються диспропорційність лицьового черепа, відносно невеликі кисті та конусовидні пальці на руках, формуються genu varum або genu valgum.

Фізичний та статевий розвиток дітей, хворих на ожиріння, прискорений, кістковий вік зазвичай значно випереджає паспортний.

Часто спостерігається передчасне формування та швидкий розвиток вторинних статевих ознак. У дівчат швидко формуються молочні залози, вік менархе на 1-2 роки менший, ніж у однолітків; виникають різноманітні порушення менструального циклу (гіпер- або поліменорея, опсоменорея, ювенільні кровотечі, періоди (6-12 місяців) відсутності менструацій). Слід зазначити, що внаслідок великого накопичення жиру статеві органи у хлопчиків «приховані» в жирові складки та справляють враження недостатньо розвинутих, що є частою причиною помилкового діагнозу «гіпогонадизм». Однак у частини підлітків можуть визначатися чіткі ознаки гіпогонадизму: інфантильність зовнішніх статевих органів, недостатнє оволосіння на обличчі та лобку, запізнення початку статевого оволосіння. Розвивається істинна та/або хибна гінекомастія, що негативно впливає на психологічний стан підлітка.

План обстеження хворих на ожиріння

1. Загальне клінічне обстеження:

– визначення зросту і маси тіла, розрахунок ІМТ (кг/м2);

– окружність талії і стегон, індекс «окружність талії/окружність стегон»;

– пропорції тіла;

– статевий розвиток;

– артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії);

– загальний аналіз крові та сечі;

– визначення глюкози крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г);

– ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).

2. Анамнез: можлива причина збільшення маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2 типу, гіпертонічної хвороби, подагри).

3. Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового» віку.

4. За необхідності – КТ або МРТ головного мозку, консультація нейрохірурга.

5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам – УЗД органів малого тазу (за необхідності).

6. Гормональні дослідження

7. ЕКГ, при стійкому підвищенні артеріального тиску – ЕхоКГ.

8. Консультації:

– гінеколог;

– невролог, за необхідності – проведення ЕЕГ, ЕхоЕГ;

– офтальмолог, дослідження очного дна;

– генетик.

9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.

Лікування ожиріння становить доволі складну проблему – ефективність дієтичних програм та фізичних навантажень, відмічається не більш, ніж у 50% хворих. Інша частина хворих потребують призначення додаткових лікувальних засобів. Але зміна харчової поведінки та підвищення фізичної активності залишається основою лікування надмірної маси тіла. Дуже важливо долучити до програми похудіння не тільки дитину, а також її батьків. Дієтотерапія повинна починатися якомога раніше, оскільки значне ожиріння супроводжується тяжкими метаболічними порушеннями, що призводить у подальшому до розвитку серцево-судинної патології та цукрового діабету 2 типу.

У раціоні особлива увага приділяється продуктам, що забезпечують почуття ситості (нежирне м’ясо та риба), зеленим овочам, кисло-солодким фруктам, продуктам з високими ліполітичними властивостями (сир домашній, огірки, лимони, ананаси) та тим, що збільшують термогенез (зелений чай, морепродукти, негазована мінеральна вода, кава). Діти, хворі на ожиріння, в необмеженій кількості можуть вживати капусту, моркву, буряк, кабачки, помідори, редис, гарбуз, кавуни, різну листяну зелень. При складанні раціону харчування велике значення надають білковому компонентові (яловичині, телятині, кролячому м’ясу, курятині, рибі тріскових порід) та продуктам, що містять багато клітковини й пектину (свіжі овочі, ягоди, фрукти).

Виключають легкозасвоювані вуглеводи, цукор, солодкі газовані напої, солодощі, кондитерські та макаронні вироби, манну крупу, консервовані соки, баранину, свинину, жирні сорти риби, качку, мізки, ікру, копченості. При суворій дієті обмежують бобові, крупи, картоплю, виключають хлібо-булочні вироби, сметану, вершки, морозиво, ряжанку. Не можна вживати гострі приправи, маринади, соління, спеції, прянощі. Їжу готують на пару, дають у відвареному або сирому (салати) вигляді. Перші страви готують на овочевих відварах, позбавлених екстраактивних речовин. Віддають перевагу рослинним жирам, що містять ПНЖК, які мають ліпотропну дію, легко окислюються в організмі, знижують уміст холестерину в крові.

Застосування редукованої дієти у дітей з ожирінням треба починати поступово. Дітей з ожирінням ІІІ-ІV ступеня треба лікувати в стаціонарі, І-ІІ – можливо амбулаторно. Основне значення мають суворе і тривале дотримання дієти зі зниженою енергетичною цінністю, дозоване фізичне навантаження. Важливо змінити харчовий стереотип та підвищити рухову активність (плавання, прогулянки, ходьба сходами, велосипед, лижі тощо).

Ефективні «розвантажувальні» дні – кефірні (1-1,5 л кефіру на день без цукру та хліба), м’ясні (відварене нежирне м’ясо, гарнір з овочів), яблучні, сирні, огіркові. Калорійність їжи становить до 1000-1200 ккал/добу.

Діти повинні їсти не менше 5 разів на день, тому що часті прийоми їжі знижують апетит. Останній прийом їжі повинен бути за 2 год до сну, якщо можливо – бажано не їсти після 18.00 год, а перед сном випити 1 стакан знежиреного кефіру.

Крім дієтотерапії, застосовують фізичні (ЛФК), а також фізіотерапевтичні методи, акупунктуру. Рекомендовані обтирання, повітряні, мінеральні ванни, душ Шарко, підводний душ-масаж, загальний масаж, вправи на тренажерах.

Медикаментозні препарати відіграють допоміжну роль, і застосовують їх при важких формах ожиріння. Показаннями до медикаментозного лікування є: тяжкий ступінь ожиріння, абдомінальний тип ожиріння, ознаки гіперінсулінізму, порушення толерантності до глюкози. Призначають ліпотропні препарати, вітаміни групи В. У випадках наявності синдрому ночного переїдання важливо виключити депресивний стан та порушення сну.

Критерії ефективності лікування: нормалізація або зниження маси тіла; відсутність рецидиву збільшення маси тіла, позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників. За перший рік лікування доцільне зниження маси тіла пацієнта на 15-20%. Кінцевою метою є досягнення маси тіла, що перевищує «ідеальну» не менш ніж на 10%, але не більш ніж на 19% [5].

Диспансерний огляд: консультація ендокринолога 1 раз на 3-6 міс, огляд невропатолога, окуліста, гінеколога – 1 раз на рік; клінічний аналіз крові, сечі 1 раз на 6 міс, ОГТТ – 1 раз на рік, ліпідний профіль – 1 раз на 6 міс; визначення кісткового віку, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік.

Фактором профілактики ожиріння є метод раннього прикладання дитини до грудей, що сприяє збереженню природнього вигодовування.

Формування у дитини привальної харчової поведінки і раціонального рухового режиму, які повинні бути важливими компонентами виховання,- це важливий засіб попередження захворювання.

У школах, садах-яслах доцільно організувати постійний контроль маси тіла дітей та брати на особливий облік тих дітей, у яких цей показник перевищує норму. Під наглядом повинні знаходитися діти, чиї батьки або кровні родичі страждають на ожиріння.

2. Завдання: заповніть таблицю щодо щитоподібної залози:

Топографія	Гормони	Вплив на організм	Гіперфункція	Гіпофункція
	1.     2.     3.     4.

3. Завдання: визначте чинники виникненняпатології щитоподібної залози та проблеми хворої дитини:

Гіпотиреоз Чинники	Дифузний токсичний зоб Чинники	Гіпотиреоз проблеми	Дифузний токсичний зоб проблеми

4. Завдання: дайте відповіді на запитання

ü Які захворювання щитоподібної залози можуть супроводжуватися її збільшенням?

ü Назвіть особливості вродженого гіпотиреозу.

ü Причинами розвитку ендемічного зобу є

ü Чи відноситься місто Кривий Ріг до ендемічних щодо зоба районів?

ü Де проводять дослідження на вроджений гіпотиреоз та відповідно якому наказу?

ü Гіпогонадизм – це

ü Яка ступінь ожиріння діагностується при надлишковій масі 30%?

ü Назвіть основні особливості дієтотерапій при ожирінні:

 

5. Завдання дійте відповіді на тестові завдання:

1. Які ознаки характерні для дитини, хворої на гіпотиреоз

А. вузькі очні щілини

Б. екзофтальм

В. широке перенісся

Г. мала маса тіла при народженні

2. Основним етіологічним чинником дифузного токсичного зобу є:

А. спадковість

Б. нераціональне харчування

В. психічна травма

Г. мікобактерії Коха

3. Патогенетично дифузний токсичний зоб – це:

А. запалення неінфекційної природи

Б. інфекційно-запальний процес

В. аутоімунне захворювання

Г. вегетативний невроз

4. Основним методом лікування гіпотиреозу. є:

А. хірургічний

Б. стимуляція нервової тканини

В. антибактеріальна терапія

Г. замісна терапія

5. У чому полягає профілактика захворювань щитоподібної залози:

А. уникнення хронічних психоемоційних стресів

Б. у боротьбі зі шкідливими звичками

В. у боротьбі із радіаційним забрудненням довкілля

Г. у вихованні гігієнічних навичок у дітей

6. Для дітей з дифузним токсичним зобом є характерними:

А. млявість

Б. брадикардія під час сну

В. надмірна активність

Г. підвищена пітливість

7. Раннім статеве дозрівання вважають, якщо воно настає:

А. у дівчат і хлопців у 14 років

Б. у дівчат у 10 років, у хлопців в 11 років

В. у дівчат до 9 років, у хлопців до 12 років

Г. у дівчат до 8 років, у хлопців до 9 років

8.. За якою формулою перевіряється маса тіла дитини після 1 року:

А. 75+ 5n

Б. 10 + 2n

В. 80 + 2n

Г. 90 + 3n

9. Жіночі статеві гормони мають назву:

А. естрогени

Б. інсулін

В. Андрогени

Г. Тропнів гормони

10. Ознаками затримки статевого розвитку у дівчат є:

А. поява вторинних статевих ознак у віці дло 8 років

Б. відсутність росту грудних залоз у 13 – 14 років

В. відсутність першої менструації у 14 – 15 років

Г. відсутність оволосіння ділянки лобка у віці14 років.

Завдання 1: заповніть розділ «Виконання лікарських призначень» ІV етапу медсестринського процесу у разі вродженого гіпотиреозу.

Завдання 2: При проведенні профілактичного огляду школяра 2-го класу (7 років) шкільна медсестра виявила його масу – 35 кг. Оцініть фізичний розвиток дитини, якщо його зріст дорівнює 125 см.

 

Завдання 3: Підготуйте тези до дискусії на тему: «Що у сучасному світі сприяє передчасному статевому розвитку дітей?»

Контроль самостійної роботи на практичному занятті № 3